髂动脉瘤破裂护理查房

髂动脉瘤破裂护理查房病情回顾·护理诊断·措施落实·康复宣教汇报人血管外科护理组日期2026年10月查房导览01病例与疾病认知疾病特点与病例情境回顾02护理评估与诊断明确护理问题及优先级03急救与围术期护理各项护理措施落实要点04并发症防控与宣教安全保障与延续护理第一章01病例与疾病认知从疾病认知到病例情境认识疾病，才能读懂病情变化认识髂动脉瘤髂动脉瘤起病隐匿，却可能在瞬间改变患者命运从定义到诊断，认识髂动脉瘤的关键环节定义瘤样病变髂动脉局部扩张髂动脉局部扩张形成的瘤样病变，多起于腹主动脉分叉处，沿髂总、髂内、髂外动脉延伸髂总动脉髂内动脉髂外动脉病因动脉粥样硬化高血压动脉粥样硬化、高血压、吸烟、遗传因素及创伤；按病理可分为真性、假性与夹层动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤症状疼痛·肢体麻木腹股沟或腰部疼痛多位于腹股沟或腰部，可放射至下肢；压迫神经血管致下肢麻木无力；血栓栓塞可致下肢缺血疼痛放射下肢麻木无力缺血血栓栓塞诊断超声·CTA影像学检查超声、CT血管造影、磁共振血管造影可清晰显示瘤体大小、形态与位置超声初筛CTA血管造影MRA磁共振破裂是致命转折从瘤体到破裂，病情恶化往往只隔一次血压波动破裂后大量血液涌入腹腔或腹膜后间隙，短时间内即可出现失血性休克识别信号触诊突发腰腹或腹股沟区剧烈疼痛面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降腹股沟区可触及搏动性肿块，伴明显压痛与血管杂音诱因提示触发情绪激动、用力排便、剧烈活动血压骤升均可成为破裂触发点护理站位关键识别越早，为手术争取的时间越充分病例回顾：老年男性病例信息患者男性，65岁，因突发剧烈腹痛2小时急诊入院既往高血压病史10年，血压控制不佳左侧腹股沟区压痛明显，可触及搏动性肿块关键体征与诊疗节点入院查体：面色苍白、大汗淋漓，脉搏细速，血压70/40mmHg，呈休克状态影像检查：急诊超声及CT提示左侧髂动脉瘤破裂伴腹腔内大量出血治疗经过：全麻下行髂动脉瘤切除与人工血管置换术，术后转入重症监护病房急危重症第二章02护理评估与诊断评估先行，诊断明确抓住护理问题的关键环节护理评估四个维度评估不是罗列数据，而是找出病情的变化方向四个维度动态追踪，生命体征、伤口引流、肢体血运与心理状态互为印证，锚定恢复方向脉生命体征血压稳定在

90/60mmHg

左右脉搏降至

80次/分

左右呼吸·血氧呼吸

20次/分，血氧饱和度

98%

以上创伤口与引流切口少量淡血性渗液，及时更换敷料引流腹腔引流首日约

300ml，此后逐渐减少尿量约

1500ml/日肢肢体血运皮温·色感双下肢皮温正常、色泽红润、感觉良好足背动脉可触及但较术前稍弱护理诊断与优先级护理诊断排序的逻辑，永远是把生命放在第一位排序依据：循环稳定是其他护理问题的前提，灌注改善后再处理疼痛与心理需求，并发症防控贯穿全程先救命，再舒适，后预防护理诊断（按紧急程度排序）5项

最优先组织灌注无效与髂动脉瘤破裂导致大出血有关疼痛与手术创伤及动脉瘤破裂刺激有关焦虑与对疾病预后的担忧有关有感染的危险与手术伤口及留置引流管有关潜在并发症出血、血栓形成、下肢深静脉血栓、感染第三章03急救与围术期护理分秒必争，措施落地急救与围术期护理全程把控急救第一步稳住循环抢救现场，护士的每一个动作都在为生命争取时间辅辅助措施调整体位头部及下肢抬高

15°至30°，增加回心血量；注意保暖，禁止局部热敷以免加重出血备血输血快速备血，输注新鲜冰冻血浆与血小板镇痛镇静遵医嘱给予镇痛药物，必要时使用镇静剂，减少因疼痛引起的血压波动第一步快速评估意识、呼吸、脉搏、血压同步判断，评估休克程度第二步建立通路立即建立两条以上静脉通路，选用大号留置针，避免反复穿刺延误时机第三步快速补液遵医嘱输注晶体液与胶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液、羟乙基淀粉限制性复苏与三联征出血未止时，把血压“压住”反而是保护限制性复苏：以可允许性低血压为前提的最小有效容量复苏平均动脉压50–60mmHg收缩压80–90mmHg尿量<30ml/h致死三联征防治低温：室温调节至26–28℃，输液加温至37℃后输注，每15分钟复测体温酸中毒：采用限制性液体复苏，监测中心静脉压指导补液速度与量凝血功能障碍：动态监测凝血功能，采血尽量从动脉置管留取，减少不必要的有创操作术前护理防再破裂术前每一分钟的平稳，都是手术成功的一半血压与腹压的每一次波动都是风险活动与体位绝对卧床取半卧位，避免突然用力、翻身过猛、情绪激动血压管控遵医嘱维持收缩压在100至120mmHg之间，避免骤升骤降诱发再破裂腹压与心理防线控制腹压予清淡易消化流质饮食，必要时使用缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽术前准备完善血常规、凝血功能、心电图等检查，备血、备皮，备齐急救物品心理护理介绍治疗方案与成功案例，指导深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练术后监护三个窗口术后第一个24小时，监护密度决定安全底线生命体征窗口5项监测频次术后每

15至30分钟

监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度调整原则平稳后逐渐延长间隔体温脉搏呼吸血压血氧引流窗口3项固定要求妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落记录要点准确记录引流液颜色、量与性质预警阈值引流量突然增多或转为

鲜红色

提示再出血，立即报告医生再出血体温与疼痛窗口3项体温阈值术后吸收热一般不超过

38.5℃，持续异常升高需警惕感染评估内容疼痛评估部位、性质、程度处置措施协助舒适体位减少伤口张力，遵医嘱给予镇痛药物并观察效果吸收热镇痛肢体血运最易漏观察肢体血运观察要点观察内容双下肢皮肤温度、色泽、感觉及足背动脉搏动情况异常信号苍白、皮温降低、搏动减弱或消失，警惕血管痉挛、血栓或再出血对比观察定期测量双下肢同一平面周径，比较有无肿胀主动预防鼓励活动足趾、踝泵运动，促进血液回流介入入路者穿刺侧制动、沙袋压迫，观察渗血血肿与末梢血运第四章04并发症防控与宣教防患未然，延续照护把安全护理延伸到出院之后并发症防控清单把并发症写成清单，护理才不会漏项并发症预警信号护理动作再出血引流量骤增、血压骤降、腹痛加剧立即报告，加快备血与术前准备血栓形成皮温降低、搏动减弱、肢体疼痛报告医生，协助血管超声检查切口感染红肿渗液、体温持续升高严格无菌换药，遵医嘱抗感染下肢深静脉血栓单侧肢体肿胀、周径差增大踝泵运动，避免下肢静脉穿刺穿刺点出血局部渗血、皮下瘀斑、肿胀加压包扎，观察末梢血运预警在前，处置才不慌出院宣教五件事预警信号：突发剧烈腹痛、肢体苍白发凉、搏动性肿块增大，立即就医活动术后1至2个月避免剧烈运动与重体力劳动可从散步、太极拳等温和运动循序渐进用药抗血小板药物定时定量服用不可自行停药或增减剂量观察牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等异常饮食低盐低脂，每日食盐不超过6克