支气管哮喘防治指南（2024版）

支气管哮喘防治指南（2024版）本指南面向基层医疗机构全科医师、呼吸专科医师、社区慢病管理人员及哮喘患者照护者，供临床诊疗决策、慢病随访管理与患者健康教育使用。指南遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《支气管哮喘防治指南（2020年版）》及GINA（全球哮喘防治创议）近年更新要点编写，凡涉及具体药物剂量者均以药品说明书为准，特殊人群用药须结合个体情况调整。一、定义与流行病学哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，具有喘息、气促、胸闷、咳嗽等反复发作的症状，伴可逆的呼气气流受限和气道高反应性，症状与气流受限可随时间自发或经治疗改变。关键流行病学要点：•我国哮喘患者总数估算约4500万（据全国多中心流行病学调查推算），成人患病率约4.2%，且随城镇化与生活方式变化呈上升趋势。•约三分之一的患者症状未获控制，其主要原因是吸入激素（ICS）使用不规范、随访依从性差和急性发作诱因未识别。•死亡多发生于长期控制不佳、既往有危重发作史（曾插管或ICU住院）及对气流受限程度感知迟钝（「重感型」）的患者——这三类人群应列为重点管理对象。二、诊断与评估2.1诊断标准哮喘诊断必须同时满足以下条件：1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动、感染相关；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音；3.上述症状和体征可经治疗或自行缓解；4.客观检查证实可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后FEV1较用药前增加≥12%且绝对值增加≥200ml），或支气管激发试验阳性，或峰值呼气流速（PEF）昼夜变异率>10%；5.除外其他疾病所致的喘息、胸闷和咳嗽。无气流受限客观证据时，可重复肺功能检查或行激发试验；基层无条件开展者，可转上级医院确诊，避免仅凭症状长期经验性用药。2.2不典型哮喘的识别•咳嗽变异性哮喘（CVA）：以慢性咳嗽（>8周）为唯一症状，夜间及凌晨加重，支气管激发试验阳性、抗哮喘治疗有效可确诊。未规范治疗者约30%可进展为典型哮喘。•胸闷变异性哮喘（CTVA）：以胸闷为唯一症状，无喘息，易被误诊为心脏神经症，确诊同样依赖肺功能客观证据。2.3分期与控制水平评估哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期按控制水平分三级：评估项目完全控制部分控制未控制夜间症状/憋醒无有每周多次日间症状≤2次/周>2次/周持续活动受限无有严重急救药使用≤2次/周>2次/周频繁肺功能（FEV1或PEF）正常<预计值80%进行性下降急性发作无年发作≥1次每年多次评估工具可使用哮喘控制测试（ACT）问卷：25分为完全控制，20~24分为部分控制，<20分为未控制。门诊随访时应每次填写ACT并记录在案。三、长期治疗方案3.1分级治疗原则治疗按5级阶梯方案，核心原则是：所有患者均以含ICS的方案为基础，禁止单用短效β2受体激动剂（SABA）作为长期控制治疗——单用SABA掩盖气道炎症进展，是控制不佳和急性发作死亡的主要驱动因素之一。级别首选方案备选方案第1级按需低剂量ICS-福莫特罗复合制剂低剂量ICS+按需SABA第2级低剂量ICS每日规律+按需SABA白三烯受体拮抗剂（LTRA）第3级低剂量ICS-长效β2受体激动剂（LABA）复合制剂中等剂量ICS或低剂量ICS+LTRA第4级中等剂量ICS-LABA复合制剂高剂量ICS-LABA、加用LTRA或缓释茶碱第5级高剂量ICS-LABA+附加治疗，评估加用生物靶向制剂或低剂量口服激素参照附加指征初始治疗级别判断：症状每月发作1~2次从第2级起始；症状每周>2次或夜间憋醒从第3级起始；就诊时症状每日存在或肺功能明显下降，从第4级起始。起始治疗后2~4周首次复评。3.2升级与降级•升级：规范治疗2~3个月仍未控制，先核查吸入技术、依从性与环境诱因（这三项是升级前必须排除的原因），排除后再升一级；急性加重短期升级（如加倍ICS剂量1~2周）须由接诊医师书面交代时限，不得长期维持。•降级：症状完全控制且肺功能稳定3个月以上，可逐步降级，每次降一级，间隔3个月评估。降级过程中必须保留含ICS方案——完全停用ICS者6个月内急性发作风险显著升高。3.3吸入装置选择与技术核查装置选择优先次序：4岁以下儿童首选压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐或雾化吸入；4岁以上可选干粉吸入剂（DPI），但须具备足够吸气流速（多数DPI要求吸气流量≥30L/min）；手口协调差的老人优先DPI或储雾罐辅助。严禁给不能主动配合的婴幼儿直接使用无储雾罐的pMDI（药雾大部分喷在口咽部，肺内沉积不足10%，等效于无效治疗）。每次随访执行「四步核查」：请患者当面演示吸入动作→医师对照装置标准步骤逐项打勾→纠正错误→记录核查结果于随访档案。核查发现≥2处错误者，10分钟后重新演示确认。四、急性发作的处理4.1严重程度分级与启动权限分级必须在接诊后15分钟内完成，依据症状、体征、血氧饱和度（SpO2）和肺功能：分级判定标准处置场所与权限轻度行走时气促，可平卧，说话成句，SpO2>95%，PEF>预计值80%门诊处理，观察1~2小时缓解可回家中度稍活动即气促，喜坐位，说话短语，SpO291%~95%，PEF60%~80%门诊/急诊处理，重复支气管舒张剂雾化后复评重度/危重静息气促、说话单字或不能言语、端坐呼吸、SpO2<91%、PEF<60%，出现胸腹矛盾运动、意识模糊、奇脉或「沉默肺」（哮鸣音消失）立即启动急诊抢救，接诊医师不可拖延等待上级会诊，边抢救边呼叫呼吸科/ICU「沉默肺」是危重信号——哮鸣音消失并非病情好转，而是气流严重受限致气流速度不足以产生哮鸣音，此时若误判为「缓解」而放松监护，是可避免死亡的常见原因。4.2药物处置流程1.SABA吸入：沙丁胺醇雾化溶液2.5~5mg经氧驱动或射流雾化，重度者每20分钟可重复1次，第1小时内最多3次；无雾化条件可用pMDI+储雾罐每次4~10喷，每20分钟重复。2.全身糖皮质激素：重度发作或对初始SABA反应不佳者，泼尼松0.5~1mg/kg（一般40~50mg）口服，或甲泼尼龙静脉给药；口服与静脉等效，能口服者优先口服。全身激素起效需4~6小时，不可等其起效而延误反复吸入SABA。3.氧疗：SpO2<93%者予鼻导管吸氧，维持SpO293%~98%（妊娠及合并慢阻肺者目标下限调至92%）。4.补液与祛痰：出汗多、饮水少者适量补液；急性发作期慎用强镇咳药，禁用可待因类镇咳药（抑制咳嗽反射致痰液潴留，加重气道阻塞）。5.辅助通气指征：常规治疗1~2小时无改善并出现呼吸肌疲劳、意识改变、PaCO2进行性升高者，转ICU评估无创通气或气管插管机械通气。4.3发作后闭环管理每次急性发作后1周内必须完成：查明诱因（感染、环境暴露、停药、吸入技术失效）、复核控制药物方案是否升级、安排2~4周内专科随访复评肺功能。仅急诊处置不安排随访是急性发作反复的关键管理漏洞。五、诱因控制与患者教育诱因控制是投入产出比最高的干预，必须逐项落实并记录：•过敏原：对尘螨过敏者使用防螨床品套件，床品每周≥55℃热水清洗；对宠物皮屑过敏者将宠物移出卧室；花粉季节减少开窗、外出佩戴防护口罩。•烟草暴露：患者本人吸烟者提供戒烟服务（行为干预+药物辅助），家庭二手烟暴露者必须书面告知家属并在随访中核查。吸烟使ICS疗效下降，此类患者控制不佳时应优先评估吸烟状态。•药物诱因：阿司匹林哮喘者禁用阿司匹林及其他非甾体抗炎药，处方其他药物时医师须核对病史；普萘洛尔等非选择性β受体阻滞剂对哮喘患者禁用（诱发支气管痉挛），如必须使用（如冠心病二级预防）须由心血管科与呼吸科共同评估。•运动：运动性哮喘患者不应停止运动——运动前10~15分钟预吸入SABA或坚持规律ICS治疗即可有效预防；推荐游泳、步行等中等强度有氧运动，每次30分钟，每周3~5次。•呼吸道感染：每年秋季接种流感疫苗，按适应证接种肺炎球菌疫苗。教育形式要求：初诊患者接受不少于20分钟的一对一装置使用培训；确诊后1个月内参加1次哮喘学校/小组教育；每年复训1次吸入技术。六、自我管理与书面行动计划每例确诊患者必须在确诊后2周内获得个体化书面行动计划，内容包括：1.绿区（控制良好）：ACT≥25、无症状、PEF>80%个人最佳值→维持当前方案，每月自查。2.黄区（警示）：症状增多、ACT20~24分、PEF60%~80%→短期升级（按计划书预定的ICS加倍剂量或加用预配激素疗程），24~48小时无改善即联系主管医师。3.红区（危险）：PEF<60%、SABA无效、说话不能成句→立即使用急救药并呼叫急救（120），同时口服预配的泼尼松。计划书由接诊医师签署，患者每3个月随复诊更新。基层随访团队对黄区频发（每年≥3次）者启动主动电话随访，每月1次。七、特殊人群管理要点•妊娠期：未控制的哮喘对胎儿的危害（缺氧、低出生体重、早产）远大于规范用药风险，妊娠期全程不得自行停用ICS；首选ICS及沙丁胺醇（均在妊娠期用药安全性数据中相对充分），全身激素仅在必要时短程使用。•老年患者：注意鉴别心源性哮喘（夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿、BNP升高）；合并心血管疾病需用β受体阻滞剂者优先选心脏选择性制剂并由专科评估；评估吸入装置操作能力，认知障碍者改用储雾罐并由照护者协助。•儿童：5岁以下喘息反复发作者不轻易下哮喘确诊，但符合「每月发作、发作间期仍有症状、有特应性体质或家族史」多项指标者可按哮喘试验性治疗2~3个月，观察治疗反应后决定是否维持。八、随访与质量指标慢性持续期患者随访频率：初治或近期升级者每4~8周1次；稳定控制者每1~3个月1次。每次随访必做四件事：填写ACT、核查吸入技术、复核按需用药用量（SABA用量超过1支/月提示控制不佳）、记录急性发作次数。基层管理质量核心指标（建议纳入考核）：1.确诊哮喘患者建档率≥90%；2.规律使用含ICS控制药物患者比例≥80%；3.年度ACT评估完成率≥85%；4.急性发作后1周内随访率≥90%；5.年度吸入技术核查完成率≥90%。九、附录A：患者书面行动计划样表项目绿区黄区红区判断依据无症状，PEF>80%个人最佳值症状增多或PEF60%~80%PEF<60%或用药无效、不能成句说话处理动作维持日常方案执行预定的升级方案（由医师填写具体药物与剂量）立即吸入急救药+口服预配泼尼松（__mg）联系人每月常规随访24~48小时无改善致电主管医师立即拨打120主管医师（填写姓名/电话）十、附录B：急性发作抢救核对清单•[]接诊15分钟内完成严重程度分级（症状+SpO2+PEF）•[]重度/危重立即氧疗，维持SpO293%~98%•[]第1小时SABA雾化（最多3次），重度加全身激素•[