陪诊服务知情同意书

陪诊服务知情同意书甲方（服务委托人/陪诊服务使用者）：姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________联系电话：________________居住地址：________________________________________________紧急联系人姓名：__________与委托人关系：________紧急联系电话：____________________（若甲方为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需由监护人签署本文件，监护人信息：监护人姓名：________________身份证号：________________________联系电话：________________与甲方关系：________________监护证明文件编号/类型：________________________）乙方（陪诊服务提供方）：机构名称：________________________统一社会信用代码：________________________经营地址：________________________________________________________________服务监督电话：________________陪诊服务人员姓名：________工号：________联系电话：________________第一条服务背景与适用范围说明1.1陪诊服务是乙方为满足就诊人员在就医过程中的协助性需求推出的非医疗类服务，仅为甲方提供就医流程辅助、事务代办、信息传递、情绪安抚等支持性服务，不属于医疗行为范畴，不替代医疗机构及医护人员的诊疗工作，不提供任何形式的医疗诊断、治疗建议、用药指导等专业医疗服务。1.2本同意书适用于乙方为甲方提供的门诊陪诊、急诊陪同、医技检查陪同、取药送药、报告代取、住院手续代办、出院陪同、慢病随访陪同等所有类型陪诊服务，服务具体内容以双方事前确认的《陪诊服务订单》为准。1.3甲方确认已充分知晓自身健康状况，且不存在不适合由第三方陪同就医的特殊情形（包括但不限于烈性传染病急性期、精神疾病发作期、存在暴力攻击风险等），若甲方隐瞒前述情况导致服务过程中发生人身、财产损害，相关责任由甲方及监护人自行承担。第二条服务内容与权责划分2.1乙方服务内容乙方按照订单约定提供以下服务，具体服务范围以订单勾选内容为准：（1）事前准备服务：提前1个工作日与甲方确认就诊时间、就诊医院、科室、医生号源信息，提醒甲方携带身份证、医保卡、既往就诊病历、检查报告、常用药品清单、过敏史说明等必备材料，告知医院就诊流程及注意事项；如甲方行动不便，可根据需求协助联系合规运营的接送车辆，车辆费用由甲方自行承担。（2）现场陪同服务：按照约定时间提前30分钟到达医院等候甲方，协助甲方完成签到取号、候诊提醒、诊室陪同（需征得就诊医生及医院同意）、就诊过程中在甲方授权下向医生准确告知病史、用药史、症状表现等信息，准确记录医生诊疗意见、用药要求、复查安排等医嘱内容，服务结束后24小时内整理成文字版告知甲方；协助甲方完成缴费、医保结算、医技检查预约、检查现场陪同、标本送检、取药、住院/出院手续办理等全流程事务。（3）特殊需求服务：针对老年人群体、孕产妇、残障人士、异地就医人员等特殊群体，额外提供行动协助（包括搀扶、轮椅推送，不含抬抱类高危动作）、就医流程解读、异地医保政策咨询（仅提供公开政策信息指引，不承诺医保报销比例及结果）、家属远程实时同步就诊进展等服务；针对未成年人就诊，可在监护人全程在场的前提下协助完成就诊相关事务，不承担临时监护责任。（4）后续延伸服务：按照甲方授权代取检查报告、病理报告，经甲方同意后可代为将报告发送给主诊医生咨询后续诊疗建议（仅为信息传递，不对医生建议做任何解读或承诺），提醒甲方按照医嘱用药、复查。2.2乙方禁止性服务承诺乙方及陪诊服务人员不得实施以下行为，若甲方发现乙方存在下述行为，可立即终止服务并要求乙方承担相应责任：（1）不得向甲方提供任何医疗诊断、治疗方案建议、用药调整指导，不得代替甲方做出诊疗相关决定，不得夸大或虚构病情，不得诱导甲方前往指定医疗机构、药店就诊或购买药品、保健品、医疗器械；（2）不得泄露甲方的就诊信息、病史信息、个人身份信息、家庭信息等隐私内容，所有服务过程中接触到的甲方资料仅用于完成本次陪诊服务，服务结束后不得私自留存、复制、传播；（3）不得向甲方索要或收受除约定服务费之外的财物、红包，不得要求甲方承担陪诊人员的餐饮、交通、停车等额外费用（双方事前约定的除外）；（4）不得代替甲方在手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书、病危通知书等各类医疗知情同意文件上签字，不得代替甲方领取毒麻类药品、精神类药品、放射性药品等特殊管理药品；（5）不得在服务过程中引导甲方脱离正常就医流程，不得干预医疗机构及医护人员的正常诊疗工作，不得在医院内散布不实信息、扰乱医疗秩序。2.3甲方权利与义务（1）甲方有权要求乙方按照订单约定提供陪诊服务，有权核对陪诊人员身份信息、工作资质，有权对服务过程提出合理调整建议，有权对服务质量进行评价和投诉。（2）甲方需如实告知乙方自身的健康状况、过敏史、既往病史、行动能力、特殊需求等全部与就医相关的信息，不得隐瞒重大疾病、传染性疾病、精神疾病等可能影响服务安全的信息；若甲方提供虚假信息导致服务过程中发生意外，乙方不承担责任。（3）甲方需配合乙方及医疗机构的正常工作安排，就诊过程中涉及诊疗方案选择、费用缴纳、检查项目确认等需要自行决策的事项，需由甲方本人或其授权的家属自行决定，相关后果由甲方自行承担。（4）甲方需自行保管好随身财物、贵重物品、重要医疗资料，若因自身保管不善发生遗失、损毁，乙方不承担赔偿责任；甲方若携带贵重物品需提前告知陪诊人员，双方可共同确认保管方式。（5）甲方需按照订单约定支付服务费用，若因甲方原因取消服务，需按照以下标准支付违约金：服务开始前24小时以上取消，退还全额服务费；服务开始前12-24小时取消，退还80%服务费；服务开始前6-12小时取消，退还50%服务费；服务开始前6小时内取消或服务过程中甲方单方面终止服务，不予退还服务费。第三条风险告知与责任界定3.1医疗风险告知：陪诊服务仅为流程辅助，甲方就诊过程中发生的所有医疗相关风险，包括但不限于诊疗效果不符合预期、药物不良反应、检查及治疗过程中发生的医疗意外、医院误诊漏诊等，均属于医疗机构诊疗责任范畴，乙方不承担任何医疗相关责任，甲方可按照相关法律法规向医疗机构主张权利，乙方可提供必要的信息协助。3.2意外风险告知：（1）若甲方存在行动不便、心脑血管疾病、晕血症、低血糖等可能发生突发意外的情况，需提前明确告知乙方，陪诊人员会根据情况做好应急准备，但甲方在服务过程中因自身健康原因突发疾病、摔倒、晕厥等意外，乙方仅承担协助拨打急救电话、联系家属、配合医护人员急救的义务，不承担任何人身损害赔偿责任。（2）服务过程中因第三方原因（包括但不限于医院地面湿滑、其他人员碰撞、交通工具事故等）导致甲方人身或财产损害的，乙方协助甲方追责，不承担直接赔偿责任。3.3服务容错风险告知：乙方承诺所有陪诊人员均经过专业培训，熟悉对应医院的就诊流程，但由于医院号源临时调整、医生临时停诊、检查设备故障、就诊人员过多导致排队等待时间过长等不可归责于乙方的原因，导致就诊流程延误、服务内容无法全部完成的，乙方不承担违约责任，可与甲方协商调整服务时间或退还部分服务费用。3.4责任划分细则（1）因乙方陪诊人员工作失误，导致甲方漏号、错过检查时间、遗漏重要医嘱信息、丢失甲方交付的非贵重医疗资料等，乙方退还本次服务的全部费用，若给甲方造成直接经济损失，乙方按照损失金额的100%承担赔偿责任，单次赔偿最高不超过服务费用的5倍，另有约定的除外。（2）若乙方陪诊人员违反本协议2.2条禁止性规定，给甲方造成损失的，乙方承担全部赔偿责任，同时乙方将对涉事陪诊人员予以辞退处理，涉及违法的将移交司法机关。（3）甲方因自身原因未听从陪诊人员合理提醒、未按照医嘱要求就诊、自行脱离陪诊人员视线范围导致的损失，乙方不承担责任。（4）因不可抗力（包括但不限于自然灾害、公共卫生事件、医院临时管控、交通管制等）导致服务无法提供的，双方互不承担违约责任，乙方全额退还未发生的服务费用。第四条服务费用与结算说明4.1本次陪诊服务费用明细（可附订单作为附件）：服务类型：□普通门诊陪诊□急诊陪诊□检查陪同□报告/药品代取□住院手续代办□其他________服务时长：____小时服务单价：____元/小时基础服务费：____元额外费用说明：________________________（包括但不限于异地服务费、特殊人群陪护溢价、交通补贴等，需明确标注）总服务费用：人民币____元（大写：________________________）4.2费用支付方式：甲方需在服务开始前支付全额服务费用，支付渠道包括乙方官方小程序、对公账户、线下收银台等，乙方收到费用后开具等额正规发票。4.3费用调整说明：若服务过程中甲方要求增加服务内容、延长服务时长，需提前与乙方客服确认费用标准，额外费用需在服务结束后24小时内结清；若实际服务时长少于约定时长30分钟以上，乙方按照对应比例退还差额费用。4.4以下费用不属于服务费用范畴，由甲方自行承担：医院收取的挂号费、检查费、治疗费、药品费、医保结算自费部分、停车费、接送车辆费、甲方及陪诊人员的餐饮费（双方约定由乙方承担的除外）等所有就医过程中产生的第三方费用。第五条隐私保护与信息使用条款5.1乙方严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，对甲方提供的所有个人信息、就诊信息承担保密责任。5.2乙方收集的甲方信息包括：姓名、身份证号、联系电话、居住地址、紧急联系人信息、病史资料、就诊记录等，仅用于以下用途：（1）完成本次陪诊服务的流程对接、事前提醒、事务代办等工作；（2）在甲方发生突发意外时联系紧急联系人、协助医护人员开展急救；（3）乙方内部开展服务质量评估、服务流程优化，该过程中会对甲方个人信息做匿名化处理；（4）经甲方明确书面授权的其他用途。5.3乙方不得将甲方信息出售、出租、共享给任何第三方，以下情形除外：（1）按照法律法规要求、司法机关或行政机关的指令提供相关信息；（2）为了维护甲方的生命健康安全，在紧急情况下无法取得甲方同意时向医疗机构、急救中心等必要第三方提供相关信息；（3）甲方主动公开的信息。5.4服务结束后，乙方对于甲方的纸质病历、检查报告复印件等资料，要么交付给甲方或其指定的家属，要么在甲方监督下销毁；电子信息的保存期限不超过3年，到期后自动永久删除，不会用于任何其他用途。5.5若乙方违反本条款约定泄露甲方隐私信息，甲方有权要求乙方承担因此造成的全部损失，同时甲方可向监管部门投诉举报，涉及违法的乙方承担相应法律责任。第六条服务变更与终止条款6.1服务开始前，双方均可协商变更服务时间、服务内容、服务地点，变更后的服务费用需重新核算，多退少补。6.2服务过程中发生以下情形之一的，乙方有权单方面终止服务，不予退还已收取的服务费用，若给乙方造成损失的，甲方需承担赔偿责任：（1）甲方隐瞒重大疾病、传染性疾病、精神疾病发作期等情况，对陪诊人员的人身安全造成威胁的；（2）甲方要求陪诊人员实施本协议2.2条禁止的行为，经劝说无效的；（3）甲方或其陪同家属对陪诊人员实施辱骂、殴打、性骚扰等侵权行为的；（4）甲方要求陪诊人员协助实施骗保、伪造病历、代开药品等违法违规行为的；（5）甲方无故脱离陪诊人员视线超过2小时，且无法取得联系的。6.3服务过程中发生以下情形之一的，甲方有权单方面终止服务，乙方退还未发生部分的服务费用，若给甲方造成损失的，乙方承担赔偿责任：（1）陪诊人员未按照约定时间到达医院，且未提前告知原因，延误超过30分钟的；（2）陪诊人员未按照订单约定提供服务，经甲方要求整改后仍未达标的；（3）陪诊人员存在索要红包、诱导消费、泄露隐私等违规行为的；（4）陪诊人员存在辱骂、怠慢甲方等不尊重服务对象行为的。6.4服务终止后，乙方需将甲方交付的所有资料、物品全部归还甲方，双方核对无误后服务关系正式解除。第七条争议解决与服务监督7.1双方就本协议履行发生争议的，优先通过友好协商解决，协商不成的，可向乙方所在地的消费者协会、市场监督管理部门投诉，也可向乙方所在地人民法院提起诉讼。7.2乙方建立全流程服务监督机制，服务过程中甲方有任何问题可随时拨打乙方服务监督电话，乙方承诺15分钟内给出响应，24小时内给出处理方案。7.3服务结束后，乙方会邀请甲方对服务质量进行评价，评价内容将作为陪诊人员绩效考核的核心依据，甲方的合理建议乙方将予以采纳。第八条其他约定事项8.1本协议附件包括《陪诊服务订单》《陪诊人员身份及资质证明》《医院就诊流程告知书》，附件与本协议具有同等法律效力。8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。8.3本协议自双方签字或盖章之日起生效，服务履行完毕后自动终止，双方权利义