耳鼻喉问诊病例讨论试题及答案

耳鼻喉问诊病例讨论试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患儿，男，3岁，因“发热伴咽痛2天，呼吸困难半天”就诊。查体：体温39.2℃，急性病容，流涎，语音含糊不清，吸气性呼吸困难，三凹征（+）。咽部检查见会厌明显充血、肿胀呈球形。此时最紧急的处理是？A.足量抗生素静脉滴注B.糖皮质激素静脉滴注C.立即行气管插管或气管切开D.雾化吸入E.紧急行喉镜检查明确诊断答案C解析急性会厌炎可迅速引起喉梗阻，首要措施是保证气道通畅，及时建立人工气道。抗生素和激素可同时给予，但气道安全是第一位的。2.患者，女，45岁，晨起突发左耳听力下降伴耳鸣、眩晕3小时。纯音测听示左耳500、1000、2000Hz平均听阈45dBHL，右耳正常。该患者最可能的诊断是？A.梅尼埃病B.突发性聋C.分泌性中耳炎D.听神经瘤E.急性中耳炎答案B解析突发性聋诊断要点为72小时内突发的连续两个频率以上听力下降，下降幅度不小于20dB。梅尼埃病以反复发作性眩晕为特征，本例为首次急性发作，故诊断突发性聋。3.患者，男，30岁，车祸后鼻部出血、鼻梁塌陷。查体见鼻根部变宽，内眦间距增宽，触诊有骨擦感。最可能的诊断是？A.单纯鼻骨骨折B.鼻中隔骨折C.眶内壁骨折D.鼻-筛-眶复合体骨折E.上颌骨骨折答案D解析外伤后内眦间距增宽是鼻-筛-眶复合体骨折的特征性体征，单纯鼻骨骨折不会引起内眦间距改变。4.患者，男，28岁，急性扁桃体炎后5天出现右侧咽痛加剧，吞咽困难，说话含糊，张口受限。查体：右侧腭舌弓上方隆起，悬雍垂偏向左侧。此时首选的正确处理是？A.继续抗生素治疗B.立即行扁桃体切除术C.切开排脓D.穿刺抽脓确诊E.大剂量糖皮质激素静脉滴注答案D解析对可疑扁桃体周围脓肿，穿刺抽脓既可明确诊断，又可引流减压，是首选处置；确诊后可行切开排脓。急性炎症期不宜行扁桃体切除。5.患儿，女，4岁，右鼻流脓涕伴臭味2周。查体见右鼻腔有脓性分泌物，清除后见灰白色异物。该异物最可能是？A.玻璃珠B.纸团C.豆类D.纽扣电池E.塑料珠答案C解析植物性异物（如豆类）吸水膨胀、腐败后产生臭味。纽扣电池腐蚀性强，多表现为鼻黏膜灼伤、鼻出血，与本题不符。6.患者，女，38岁，反复发作性眩晕、波动性听力下降伴耳鸣3年，发作时有耳内胀满感。纯音测听示低频感音神经性聋。最可能的诊断是？A.突发性聋B.梅尼埃病C.前庭神经元炎D.良性阵发性位置性眩晕E.耳硬化症答案B解析梅尼埃病典型表现为反复发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣及耳闷胀感。前庭神经元炎无听力症状，良性阵发性位置性眩晕与体位变动相关。7.患者，男，50岁，左耳反复流脓20年，脓液恶臭，近1个月头痛、发热。查体见左鼓膜松弛部穿孔，内有白色胆脂瘤样物。此时最重要的检查是？A.纯音测听B.颞骨CTC.头颅MRID.脓液细菌培养E.耳内镜答案B解析胆脂瘤型中耳炎具有骨破坏性，颞骨CT可清晰显示胆脂瘤范围及骨质破坏情况，是诊断及术前评估最重要的检查。8.患者，男，52岁，进食时突发吞咽困难、胸骨后疼痛，伴流涎。X线食管钡餐检查见C7水平异物嵌顿。此时最重要的处理是？A.用饭团强行咽下B.食管镜下取出异物C.禁食、抗感染、观察D.催吐E.服食醋软化答案B解析食管异物嵌顿应尽早经食管镜取出。强行吞咽、催吐等可导致食管穿孔、纵隔感染等严重后果。9.患者，男，55岁，回吸性涕中带血2个月，右侧耳闷、听力下降。查体见右侧鼓室积液，颈部右侧触及质硬、固定淋巴结。最可能的诊断是？A.分泌性中耳炎B.慢性鼻窦炎C.鼻咽癌D.淋巴瘤E.扁桃体癌答案C解析回吸性涕中带血、分泌性中耳炎（耳闷、鼓室积液）、颈部无痛性淋巴结肿大是鼻咽癌的典型三联征，应高度警惕。10.患儿，男，1岁，进食花生米时突发剧烈呛咳，面色发绀，后缓解。近2天反复阵发性咳嗽、喘息。查体右肺呼吸音减弱，可闻及哮鸣音。X线示右肺透亮度增高，纵隔左移。最可能的诊断是？A.支气管哮喘B.支气管异物C.肺炎D.肺气肿E.急性支气管炎答案B解析有异物呛入史，X线示右侧阻塞性肺气肿（活瓣作用）及纵隔移位，符合支气管异物诊断。二、病例分析题（每题20分，共80分）1.患者，男，32岁。因“发热、咽痛1天，呼吸困难4小时”急诊入院。患者1天前受凉后出现咽痛，吞咽时加重，自服“感冒药”未缓解。4小时前出现吸气性呼吸困难，伴流涎、语音含糊，不敢吞咽。查体：体温39℃，呼吸28次/分，脉搏110次/分，血压110/70mmHg。急性痛苦面容，端坐呼吸，三凹征（+）。间接喉镜检查见会厌明显充血、肿胀呈球形，声门窥不清。(1)该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）(2)接诊时应重点询问哪些病史？（5分）(3)需要与哪些疾病鉴别？（5分）(4)简述治疗原则。（5分）答案(1)初步诊断：急性会厌炎。诊断依据：①起病急骤，有上呼吸道感染诱因，高热；②咽痛剧烈、吞咽困难、流涎、语音含糊；③迅速出现吸气性呼吸困难及三凹征，提示喉梗阻；④间接喉镜见会厌充血、肿胀呈球形，声门窥不清。(2)问诊重点：①发病诱因，近期有无受凉、劳累、饮酒等；②有无异物或热损伤史（鱼刺、骨头、热食等）；③有无药物或食物过敏史；④症状演变经过，特别是呼吸困难出现及加重速度；⑤既往有无类似发作史、喉梗阻史，有无糖尿病等基础疾病；⑥儿童还应询问Hib疫苗接种史。(3)鉴别诊断：①急性喉炎，以声嘶为主，会厌无明显肿胀；②急性喉水肿，多由过敏引起，起病更急，有过敏原接触史；③喉异物，有明显异物呛入史；④扁桃体周围脓肿、咽后脓肿，咽部检查可见局部隆起；⑤白喉，咽喉部见灰白色假膜，起病较缓。(4)治疗原则：①保持气道通畅为第一要务，重度呼吸困难或保守治疗无效者及时行气管插管或气管切开；②足量有效抗生素控制感染，可选用二、三代头孢菌素类；③糖皮质激素静脉滴注抗炎消肿；④雾化吸入、吸氧、补液等支持治疗；⑤密切监测呼吸，做好气管切开准备。解析急性会厌炎是耳鼻喉科急症，可在短时间内因喉梗阻窒息死亡。诊断关键是喉镜下见会厌肿胀，治疗核心是保证气道安全，再行抗感染、抗炎治疗。2.患者，女，48岁。因“左耳听力突然下降3天”就诊。患者3天前晨起后突感左耳听力明显下降，伴持续性高调耳鸣，无眩晕，无耳痛、耳漏。既往体健，无高血压、糖尿病史。查体：双外耳道通畅，鼓膜完整，标志清楚。音叉试验：左耳Rinne试验阳性，Schwabach试验骨导偏向右侧。纯音测听：左耳500、1000、2000、4000Hz听阈分别为55、60、65、70dBHL，气骨导差小于10dB；右耳听力正常。(1)该患者的诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）(2)问诊时还应重点询问哪些病史？（5分）(3)应完善哪些辅助检查以明确病因及评估病情？（5分）(4)简述治疗原则及影响预后的因素。（5分）答案(1)诊断：左耳突发性聋（中度感音神经性聋）。诊断依据：①3天内突发左耳听力下降；②纯音测听示左耳500～4000Hz连续多个频率听力下降，平均听阈约60dBHL，气骨导差小于10dB，符合感音神经性聋；③音叉试验Rinne试验阳性、骨导偏向健侧，支持左耳感音神经性聋；④伴高调耳鸣，无眩晕、耳痛、耳漏；⑤耳镜检查外耳道、鼓膜正常，排除中耳病变。(2)问诊重点：①发病诱因，近期有无劳累、熬夜、精神紧张、情绪波动；②有无上呼吸道感染或病毒感染前驱症状；③有无眩晕、耳闷胀感及其持续时间；④有无高血压、糖尿病、高脂血症、免疫性疾病等基础病；⑤有无耳毒性药物使用史、噪声暴露史、耳外伤史；⑥有无家族史及既往听力下降史。(3)辅助检查：①耳内镜检查；②纯音测听、声导抗，排除中耳病变；③颞骨及内听道CT或MRI，排除听神经瘤等桥小脑角占位性病变；④血液检查，包括血常规、血糖、血脂、凝血功能等；⑤必要时行前庭功能检查、耳声发射及听性脑干反应（ABR）。(4)治疗原则：①糖皮质激素，全身或鼓室内注射，是核心治疗；②改善内耳微循环药物，如银杏叶提取物等；③神经营养药物，如甲钴胺、B族维生素；④高压氧治疗；⑤绝对休息、避免噪声刺激及对症支持治疗。影响预后的因素：听力损失程度越重预后越差；伴眩晕者预后较差；就诊及开始治疗时间越早越好；高龄、有基础疾病者预后相对较差。解析突发性聋属耳科急症，治疗应尽早开始。激素是核心治疗药物。注意与梅尼埃病、听神经瘤等疾病鉴别，影像学检查不可忽视。3.患者，男，42岁。因“左耳反复流脓15年，加重伴头痛10天”就诊。患者15年前感冒后出现左耳流脓，此后反复发作，脓液有臭味，听力逐渐下降。10天前流脓增多，伴左侧头痛、低热，无呕吐。查体：体温37.8℃。左耳周围无红肿，乳突区压痛（+）。耳内镜下见左鼓膜松弛部穿孔，穿孔内有白色豆渣样物，有恶臭脓液。音叉试验示左耳传导性聋。(1)该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）(2)问诊时应重点追问哪些病史？应优先安排哪些检查？（5分）(3)该病可能发生哪些颅内外并发症？（5分）(4)简述治疗方案。（5分）答案(1)最可能诊断：左耳慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）伴急性发作。诊断依据：①长期反复流脓史15年，脓液恶臭；②耳内镜下见鼓膜松弛部穿孔，内有白色胆脂瘤样物；③近期流脓增多、头痛、低热，乳突区压痛，提示急性发作；④音叉试验示传导性聋，符合中耳病变特点。(2)问诊重点：①流脓的起病时间、发作频率、脓液性状及有无臭味；②听力下降的演变过程；③有无耳痛、头痛、眩晕、恶心呕吐、发热等；④有无面瘫、口角歪斜等面神经受累表现；⑤既往治疗史及有无耳部手术史；⑥有无糖尿病等影响免疫功能的基础疾病。优先检查：①颞骨高分辨率CT，评估胆脂瘤范围、听骨链破坏及有无颅内外并发症；②纯音测听，评估听力损失类型与程度；③脓液细菌培养及药敏试验；④疑有颅内并发症时行头颅增强MRI。(3)颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、迷路炎、周围性面瘫、颈深部脓肿等。颅内并发症：硬膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。(4)治疗方案：①急性感染期全身应用敏感抗生素，耳内清理引流，控制感染；②手术彻底清除病灶，行乳突根治术或改良乳突根治术，根据情况一期或二期行鼓室成形术重建听力；③出现颅内并发症者应尽早手术，并请神经外科协同处理。解析胆脂瘤型中耳炎具有骨破坏性，可引起严重颅内外并发症，保守治疗不能根治，一经诊断应尽早手术。颞骨CT是评估病变范围和并发症的关键检查。4.患者，男，52岁。因“回吸性涕中带血3个月，右耳闷塞感伴听力下降1个月”就诊。患者3个月来无明显诱因出现回吸性涕中带血，量少，无鼻塞。1个月前出现右侧耳闷、听力下降，伴右侧偏头痛。查体：右侧鼓室积液；右颈部胸锁乳突肌前缘上段触及一枚肿大淋巴结，大小约3cm×2cm，质硬、固定、无压痛。鼻内镜下见鼻咽顶后壁及右侧咽隐窝结节状新生物，表面粗糙。(1)该患者最可能的诊断是什么？为明确诊断应首选哪项检查？（5分）(2)问诊中还应重点询问哪些病史？（5分）(3)该病的组织病理学类型有何特点？治疗原则是什么？（5分）(4)如何对该患者进行分期评估？（5分）答案(1)最可能诊断：鼻咽癌，伴右颈淋巴结转移。首选检查：鼻内镜下肿物活检送病理组织学检查。(2)问诊重点：①回吸性涕中带血的出现时间、频率及出血量；②耳部症状，如耳闷、耳鸣、听力下降出现的时间；③头痛的部位、性质、持续时间及演变；④有无颅神经受累症状，如面部麻木、复视、上睑下垂、声嘶、吞咽困难、伸舌偏斜等；⑤颈部肿块出现的时间、大小变化及有无疼痛；⑥居住地区是否为鼻咽癌高发区、有无家族史及EB病毒感染相关病史；⑦有无吸烟、饮酒史。(3)病理特点：我国鼻咽癌绝大多数为非角化性癌（分化型或未分化型），与EB病毒密切相关，未分化型对放疗敏感。治疗原则：以放射治疗为主，早期行根治性放疗；局部晚期采用同步放化疗；放疗后残留或复发者可行