终末期患者消化道症状控制中国专家共识（2025版）

终末期患者消化道症状控制中国专家共识（2025版）前言随着我国人口老龄化进程的加速以及慢性疾病终末期患者数量的逐年递增，安宁疗护及姑息治疗在临床医疗体系中的地位日益凸显。终末期患者，无论其基础疾病为恶性肿瘤、心衰、肾衰还是慢性阻塞性肺疾病等，往往伴随着多系统、多器官功能的进行性衰退。其中，消化道症状的发生率极高，据流行病学统计，超过80%的终末期患者在生命最后阶段会经历至少一种严重的消化道症状。这些症状包括但不限于恶心、呕吐、便秘、厌食、恶病质、恶性肠梗阻、腹泻及腹胀等，它们不仅严重剥夺患者的生理舒适度，更极大地降低了患者及其家属的生活质量，甚至加速病情恶化，缩短生存期。本专家共识（2025版）旨在整合国内外最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点与国情，为临床医师、护理人员及多学科团队提供一份具有权威性、实用性与前瞻性的指导文件。与以往版本相比，本版共识更加强调症状控制的“全程化管理”、“多学科协作（MDT）”以及“人文关怀”的深度融合，特别关注了药物相互作用、新型缓释剂型的应用以及非药物干预手段的循证支持，力求在延长生命与维持生命尊严之间找到最佳平衡点。1.消化道症状的评估体系全面、准确、动态的评估是有效控制终末期患者消化道症状的前提。由于终末期患者往往存在意识障碍、沟通困难或极度疲乏，传统的评估手段可能受限，因此需要采用多维度的评估策略。1.1评估原则临床评估应遵循“常规化、量化、个体化、动态化”的原则。在患者入院时即完成基线评估，并在症状发生变化、治疗方案调整后定期复评。评估内容必须涵盖症状的严重程度、持续时间、发作频率、诱发及缓解因素、对患者日常生活功能（ADL）的影响以及伴随的心理distress。1.2常用评估工具推荐使用经过汉化及信效度验证的评估量表，以便于标准化数据收集与疗效评价。埃德蒙顿症状评估系统（ESAS）：简便易行，涵盖恶心、食欲减退、疲倦等9项常见症状，适合临床快速筛查。MD安德森症状评估量表（MDASI）：包含13个核心症状及6项干扰项，对症状严重程度的分级更为细致。姑息治疗结果量表（POS）：不仅关注身体症状，还涉及心理、精神及家属需求，适合全面评估姑息治疗质量。1.3特殊人群的评估对于无法沟通的重症患者，应采用“观察性评估”，重点关注面部表情、呻吟、保护性体位（如蜷曲）、躁动等非言语行为。同时，必须结合照护者（家属或护工）的反馈，将其作为重要的辅助信息来源，因为照护者往往最能敏锐感知患者的细微变化。2.恶心与呕吐的控制恶心（一种想吐的不适主观感觉）与呕吐（胃内容物经口强力排出）是终末期患者最痛苦的症状之一，常由多重因素共同导致，包括便秘、药物副作用（尤其是阿片类药物）、代谢异常（高钙血症、尿毒症）、颅内压增高及心理因素等。2.1病因筛查与处理在给予止吐治疗前，应尽可能进行可逆性病因的筛查与纠正。例如，检查是否存在粪便嵌顿、电解质紊乱（如高钙、低钠）、药物毒性累积等。若无法明确病因或病因无法去除（如广泛腹腔转移），则应进行经验性对症治疗。2.2药物治疗策略止吐药物的选择应基于呕吐的中枢或外周机制。临床推荐采用“阶梯式”用药方案，对于顽固性呕吐，常需联合作用机制不同的药物。多巴胺受体拮抗剂：代表药物为甲氧氯普胺（胃复安）。在非梗阻性恶心中疗效显著，具有促胃动力作用。但对于完全性肠梗阻或上消化道出血患者禁用，因其可能加剧平滑肌痉挛。5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂：代表药物为昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼。对于化疗、放疗引起的呕吐疗效最佳，亦可用于一般性难治性恶心。需注意此类药物可能引起便秘，部分老年患者使用后可能出现QT间期延长。抗精神病药物：氟哌啶醇是姑息治疗领域的基石药物，尤其适用于阿片类药物引起的恶心及化学感受器触发区（CTZ）受刺激引起的呕吐。新型抗精神病药如奥氮平，具有多受体拮抗作用，在预防化疗所致恶心呕吐（CINV）及难治性恶心中表现优异，且具有镇静和改善焦虑的作用。抗胆碱能药物：代表药物为东莨菪碱、丁溴东莨菪碱（解痉灵）。适用于由前庭功能障碍（如脑转移）、肠梗阻或内脏疼痛引起的恶心呕吐。糖皮质激素：地塞米松具有强大的抗炎和止吐作用，常与上述药物联合使用，特别适用于颅内压增高、肠梗阻及癌性腹水引起的恶心。2.3药物选择参考表恶心呕吐的可能机制推荐药物给药途径注意事项代谢性原因（尿毒症、高钙）、药物引起氟哌啶醇口服、皮下、静脉锥体外系反应风险，需监测胃轻瘫、功能性消化不良甲氧氯普胺口服、皮下、静脉禁用于完全性肠梗阻化疗、放疗相关昂丹司琼、托烷司琼口服、静脉、舌下易致便秘，注意水、电解质平衡前庭功能障碍、运动病、严重梗阻东莨菪碱皮下、透皮贴剂可能引起口干、嗜睡、尿潴留颅内高压、广泛转移地塞米松口服、静脉注意血糖升高、消化道溃疡风险广泛性焦虑伴随的难治性恶心奥氮平口服需警惕代谢综合征及镇静作用2.4非药物干预包括针灸（内关穴）、按压穴位、芳香疗法（生姜、薄荷）以及放松训练。对于伴有焦虑的患者，心理疏导和环境调整（如减少异味、避免强迫进食）至关重要。3.便秘的管理便秘是终末期患者最常见的消化道并发症，尤其是长期使用阿片类药物的患者。在安宁疗护语境下，便秘的定义不仅是排便次数减少，更包括排便困难、粪便干结以及排便不尽感。3.1预防为先对于所有开始使用阿片类药物的患者，必须常规预防性给予缓泻剂。这是不可动摇的临床原则，而非“等到便秘发生再处理”。应教育患者及家属关于便秘的风险，鼓励适度活动（如病情允许）及增加膳食纤维摄入（需评估肠梗阻风险）。3.2药物治疗阶梯一线治疗：渗透性缓泻剂。聚乙二醇（PEG）由于安全性高、不产气、不引起电解质紊乱，被推荐为首选。乳果糖亦是常用选择，但对于晚期肿瘤患者，乳果糖产气可能导致腹胀加重，需慎用。二线治疗：刺激性泻剂。如比沙可啶、番泻叶。在渗透性泻剂无效时可短期加用，但长期使用可能导致结肠黑变病及依赖性。三线治疗：外周阿片受体拮抗剂。甲基纳曲酮是特异性外周μ-阿片受体拮抗剂，可有效缓解阿片类药物引起的便秘（OIC），且不透过血脑屏障，不影响阿片类药物的中枢镇痛效果。对于难治性OIC，该药物具有重要价值。辅助治疗：粪便软化剂（如多库酯钠）通常不单独使用，常与刺激性泻剂联用。3.3物理干预对于粪便嵌塞的患者，首先需行人工辅助排便（解除嵌顿），随后建立系统的泻药方案。腹部按摩（顺时针方向）、温热疗法可促进肠道蠕动。4.厌食-恶病质综合征厌食（食欲丧失）与恶病质（进行性骨骼肌量丢失，常伴脂肪量减少）是终末期患者，特别是晚期肿瘤患者面临的重大挑战。这与普通的饥饿不同，单纯的营养支持往往难以逆转其进程。4.1重新定义治疗目标在终末期，治疗目标不应仅是增加体重或强迫摄入热量，而是维持患者舒适、减少进食痛苦、改善生活质量。医护人员需与家属进行深入沟通，纠正家属对“进食即生存”的执念，避免强迫喂食导致的吸入性肺炎或心理抗拒。4.2药物治疗孕激素类药物：醋酸甲地孕酮。可改善食欲，可能增加体重（主要是脂肪而非肌肉）。但需警惕血栓栓塞风险，特别是长期卧床患者。糖皮质激素：强的松或地塞米松。短期（1-2周）使用可显著改善食欲和主观幸福感，改善精神状态。但长期副作用明显，仅适用于预期生存期较短的患者。甲氧氯普胺：对于伴有早饱、腹胀的患者，小剂量使用可促进胃排空，改善进食意愿。大麻素类药物：虽然在某些国家获批，但在我国临床应用受限，且循证证据不一，本共识暂不作为常规推荐。4.3营养支持策略对于仍有肠功能的终末期患者，首选口服营养补充（ONS）。根据患者口味和耐受度，提供高能量、高蛋白且易于吞咽的小份餐食。对于肠功能衰竭但预期生存期大于3个月的患者，可考虑家庭肠内营养；但对于临终期患者，人工营养（静脉输注白蛋白、脂肪乳等）往往并不能带来生存获益，反而增加水肿、感染及代谢负担，应予以慎用或停止。5.恶性肠梗阻的姑息处理恶性肠梗阻（MBO）是指由恶性肿瘤（原发或转移）引起的肠道内容物通过障碍。多见于晚期卵巢癌、结直肠癌及胃癌患者。由于手术风险大且复发率高，绝大多数晚期MBO患者无法接受根治性手术，需接受非手术的姑息治疗。5.1治疗核心：“减少分泌，控制症状”MBO的病理生理基础是肠壁分泌与吸收失衡，导致液体积聚。治疗重点在于减少消化道分泌、缓解疼痛、控制恶心呕吐。5.2药物治疗方案（“胃肠三联”为基础）生长抑素类似物：奥曲肽。是治疗MBO的关键药物，能强效抑制胃肠道胰腺分泌，减少肠液积聚，减轻肠管扩张。建议皮下或静脉持续给药。抗胆碱能药物：丁溴东莨菪碱或东莨菪碱。进一步抑制分泌，同时减少腹痛和肠痉挛。在奥曲肽效果不佳时联合使用。止吐药：氟哌啶醇或昂丹司琼。由于存在肠梗阻，甲氧氯普胺禁忌。皮质类固醇：地塞米松。可减轻肿瘤周围及肠壁水肿，短期内改善梗阻症状。5.3减压措施鼻胃管（NGT）引流：对于呕吐严重、药物控制不佳的患者，短期置入鼻胃管可迅速缓解症状。但由于鼻胃管极度不适，影响患者交流与尊严，症状缓解后应尽早拔除。经皮内镜下胃造瘘（PEG）：适用于仅胃流出道梗阻或高位梗阻需要减压但无法耐受鼻胃管的患者。PEG不仅可行胃肠减压，对于存在部分小肠通畅的患者，还可作为远端肠内营养的途径，极大提升了患者的生活质量和照护便利性。6.腹泻与腹胀的控制虽然便秘更为常见，但腹泻（尤其是化疗相关性腹泻、抗生素相关性腹泻）及腹胀在终末期患者中亦不容忽视，严重者可导致脱水和电解质紊乱。6.1腹泻管理首先应排除感染性因素（如艰难梭菌感染）。非感染性腹泻的处理包括：饮食调整：避免高渗、高脂、乳糖及粗纤维食物，改为清淡流质或半流质。止泻药：洛哌丁胺（易蒙停）作为首选，抑制肠蠕动。对于严重腹泻，可使用阿片类药物（如可待因）。肠道菌群调节：益生菌制剂可能有助于重建肠道微生态。6.2腹胀管理腹胀多由肠梗阻、便秘、低钾血症或大量腹水引起。除了针对病因治疗外，可使用二甲硅油（消泡剂）缓解气体积聚，促胃动力药（多潘立酮）促进气体排出。对于中重度癌性腹水，腹腔穿刺引流是快速缓解腹胀的有效手段，但需注意补充白蛋白防止血容量不足。7.口腔并发症的护理口腔健康是维持经口进食的基础。终末期患者常因免疫力低下、使用广谱抗生素、放疗或张口呼吸导致口腔黏膜炎、真菌感染（鹅口疮）、口干症等问题。7.1日常护理应每日进行口腔卫生评估，协助或指导患者使用软毛牙刷刷牙。对于昏迷或无法自理患者，应使用海绵棒或棉球进行口腔清洁，动作需轻柔，避免损伤黏膜。保持口腔湿润，定期漱口（可使用碳酸氢钠溶液预防真菌感染）。7.2并发症处理口腔真菌感染：局部涂抹制霉菌素混悬液或使用碳酸氢钠漱口。口腔黏膜炎/溃疡：局部使用止痛凝胶（含利多卡因）、重组人表皮生长因子喷剂促进愈合。口干症：鼓励少量多次饮水，使用人工唾液或唾液刺激剂（如酸味糖果）。避免使用抗胆碱能药物加重口干。口腔出血：局部使用止血海绵或肾上腺素棉球压迫止血，必要时请口腔科会诊。8.呕血与黑便的紧急应对上消化道出血在终末期肿瘤（如胃癌、食管癌）或应激性溃疡中常见。一旦发生，可能引发患者及家属极大的恐慌。8.1评估与决策首先评估出血量、生命体征及意识状态。需快速做出决策：是采取积极复苏治疗（输血、补液、内镜下止血），还是转向仅限缓和的舒适照护。对于濒死期患者或明确拒绝有创抢救的患者，应避免过度医疗，以免徒增患者痛苦。8.2姑息止血措施药物止血：质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、埃索美拉唑静脉推注后滴注，降低胃酸分泌，促进血小板聚集。生长抑素（奥曲肽）有助于减少内脏血流。局部用药：对于无法口服药物的患者，可通过胃管注入凝血酶或去甲肾上腺素冰盐水洗胃。护理重点：及时清理呕吐物及血迹，保持环境清洁，减少异味对患者心理的恶性刺激。使用深色被单遮盖血迹，保护患者尊严。密切观察神志变化，安抚家属情绪。9.预立医疗照护计划（ACP）与伦理考量在消化道症状的控制过程中，医疗决策往往伴随着伦理困境。例如，是否通过鼻饲维持营养，是否使用抗生素反复治疗感染，是否在恶性肠梗阻时放置减压管等。9.1ACP的核心地位ACP是终末期管理的重要组成部分。医护人员应在疾病早期即与患者及其家属（授权委托人）展开坦诚对话，探讨患者对生活质量、治疗意愿及临终期望的价值观。明确患者是否接受侵入性操作（如静脉输液、插管、胃肠减压）。9.2营养与液体的伦理争议在临终期，人工营养和液体（ANH）的获益往往被夸大。研究显示，对于濒死患者，过多的补液不仅不能延长生命，反而加重肺水肿、心衰及呼吸道分泌物（临终喉鸣）。共识建议，应以“舒适”为核心，适当限制不必要的补液，重点在于保持患者口腔湿润，减轻脱水带来的高渗性昏迷风险，而非强制摄入“足量”液体。9.3沟通技巧医师在沟通症状控制方案时，应避免使用冷冰冰的医学术语。例如，向家属解释“不强行喂食”并非“放弃治疗”，而是基于对患者生理机能衰退规律的科学认识，旨在避免误吸和腹胀带来的痛苦。通过高质量的沟通，获得家属的理解与配合，是症状管理成功的关键。10.多学科协作（MDT）与团队支持消化道症状控制绝非单一科室或单一医师所能独立完成，必须构建包括疼痛科、消化科、营养科、心