带状疱疹后神经痛防治专家共识（2025版）

带状疱疹后神经痛防治专家共识（2025版）带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia,PHN）是带状疱疹（HerpesZoster,HZ）最常见的并发症，定义为皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。PHN是一种典型的神经病理性疼痛，其发病率随年龄增长而显著升高，严重影响患者的生活质量，常伴有焦虑、抑郁等心理障碍，且治疗难度大，医疗费用高昂。随着近年来对神经病理性疼痛机制研究的深入以及新药物、新技术的问世，原有的诊疗规范已不能完全满足临床需求。为了进一步规范我国PHN的防治工作，提高临床诊疗水平，改善患者预后，特组织国内疼痛科、皮肤科、神经内科及老年科等相关领域的专家，基于最新的循证医学证据并结合临床实践经验，共同制定本共识。一、流行病学与危险因素带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起。流行病学数据显示，约9%至34%的带状疱疹患者会发展为PHN。在60岁及以上的老年人群中，这一比例可高达50%至75%。随着年龄的增长，人体免疫系统功能逐渐衰退，特别是细胞介导的免疫对VZV的控制能力下降，导致病毒再激活及神经损伤更难修复。PHN的发生与多种危险因素密切相关，识别这些高危人群对于早期干预至关重要。首要因素是年龄，年龄越大，发生PHN的风险越高，且疼痛程度越重，持续时间越长。其次，急性期带状疱疹的疼痛强度（前驱痛或急性期疼痛剧烈）是PHN发生的最强预测因子。此外，皮疹范围（特别是累及眼部的三叉神经眼支）、发热等全身症状严重程度、未能在出疹72小时内进行有效的抗病毒治疗、以及存在免疫抑制状态（如糖尿病、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）等，均显著增加PHN的发生风险。临床医生在接诊急性期带状疱疹患者时，应立即评估上述风险因素，对高危患者采取更积极的预防性治疗措施。二、病理生理机制与疼痛特征PHN的发病机制复杂，尚未完全阐明，目前认为主要涉及外周敏化、中枢敏化以及神经炎症反应等多个方面。1.外周机制：VZV再激活导致背根神经节（DRG）及感觉神经纤维发生炎症、出血甚至坏死。受损神经节及神经纤维释放大量的致痛物质（如缓激肽、P物质、降钙素基因相关肽等），导致伤害性感受器阈值降低，产生自发性放电。此外，受损神经轴突的离子通道（如钠通道Nav1.7、Nav1.8及钙通道）表达和功能发生改变，产生异位电活动，这是引起持续性疼痛和痛觉超敏的基础。神经损伤后，交感神经纤维可长入受损的感觉神经鞘膜中，形成神经瘤，导致交感神经源性疼痛。2.中枢机制：持续的疼痛冲动传入脊髓背角，引起脊髓神经元兴奋性升高，即“中枢敏化”。这表现为神经元自发性放电增多、感受野扩大以及对阈上刺激的反应增强。同时，中枢抑制性功能（如抑制性中间神经元的功能下降、下行抑制系统的减弱）减弱，进一步放大了疼痛信号。长期的神经病理性疼痛还可导致大脑皮层结构和功能的重塑，使得疼痛慢性化并伴随情绪认知障碍。3.疼痛临床特征：PHN的临床表现多样，通常分为三种类型：持续性烧灼痛、酸痛或钝痛：是最常见的表现，表现为背景性的持续性疼痛，程度不一，常在夜间加重。间歇性刺痛、灼痛或电击样痛：表现为阵发性的、剧烈的、类似电击或针刺的疼痛，发作频率不等，严重影响患者休息和睡眠。痛觉超敏：表现为对非伤害性刺激（如轻触衣物、微风）产生疼痛反应，这是PHN最典型的特征之一，也是导致患者不敢穿衣、社交退缩的主要原因。三、诊断与评估PHN的诊断主要依据病史和临床表现。患者既往有带状疱疹病史，且皮疹愈合后原发部位仍存在疼痛，持续时间超过1个月即可诊断。诊断时应详细询问疼痛的部位、性质、强度、发作频率、加重及缓解因素，以及既往治疗史和伴随疾病。1.筛查与鉴别诊断：虽然PHN诊断相对明确，但仍需排除其他引起疼痛的原因。对于出现不典型疼痛或皮疹愈合后长期疼痛的患者，应考虑其他神经病理性疼痛（如糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、肋间神经痛）或非神经病理性疼痛（如肿瘤骨转移、胸膜炎）。建议常规进行血常规、血生化、胸片或CT等检查，必要时进行肿瘤标志物筛查，以免漏诊严重器质性疾病。2.疼痛强度评估：量化评估是制定治疗方案和评价疗效的基础。推荐使用单维度疼痛评估量表进行快速筛查，常用量表包括：视觉模拟评分法（VAS）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛。数字分级法（NRS）：0-10分，让患者选择一个代表疼痛强度的数字。口述分级法（VRS）：分为无痛、轻度、中度、以及重度疼痛。3.神经病理性疼痛特异性评估：为了明确疼痛的性质，推荐使用IDPain问卷或DN4（DouleurNeuropathique4questions）量表进行筛查。DN4量表包含7项自评问题和3项医生检查项目，总分≥4分提示神经病理性疼痛。对于PHN患者，建议进行多维度的综合评估，包括：评估维度评估工具/内容临床意义疼痛强度VAS、NRS治疗前后对比，判断疗效疼痛性质NPSI（神经病理性疼痛症状量表）区分烧灼痛、刺痛、痛觉超敏，指导药物选择情绪与睡眠HADS（医院焦虑抑郁量表）、PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评估共病情况，是否需要心理干预生活质量SF-36、QLS-H（带状疱疹生活质量简表）评估疾病对整体生活功能的影响感觉功能针刺觉、轻触觉、温觉检查定量感觉测试（QST），定位神经损伤范围四、预防策略PHN一旦发生，治疗困难，因此预防显得尤为重要。预防策略主要包括疫苗接种和急性期带状疱疹的规范治疗。1.疫苗接种：接种带状疱疹疫苗是预防HZ和PHN最有效、最经济的手段。目前国内上市的疫苗主要包括重组带状疱疹疫苗（RZV）和带状疱疹减毒活疫苗（ZVL）。重组带状疱疹疫苗（RZV）：含有VZV糖蛋白E抗原和AS01B佐剂，免疫原性强。推荐用于50岁及以上的人群。临床研究显示，其对50岁及以上人群预防PHN的有效率超过90%，且免疫保护效力至少可持续10年。接种程序为两剂次，间隔2-6个月，肌肉注射。带状疱疹减毒活疫苗（ZVL）：推荐用于50岁及以上人群。虽然有效性低于RZV，但价格相对较低。对于免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗的患者，禁用减毒活疫苗。2.急性期早期干预：在带状疱疹急性期，尽早进行抗病毒治疗是预防PHN的关键。应在出疹72小时内（最好在48小时内）开始使用抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。这可以抑制病毒复制，减少神经损伤。对于高龄、疼痛剧烈或存在免疫抑制的患者，即使超过72小时，也应考虑启动抗病毒治疗。同时，急性期充分控制疼痛也是预防PHN的重要环节。早期使用加巴喷丁类药物或普瑞巴林，不仅能缓解急性疼痛，还可能通过抑制中枢敏化降低PHN的发生率。此外，对于重度疼痛患者，急性期联合使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松，疗程5-7天）有助于减轻神经水肿和炎症，但需严格掌握适应症，排除禁忌症。五、药物治疗药物治疗是PHN治疗的基础。应遵循“尽早治疗、综合治疗、个体化治疗”的原则。首选一线药物，如疗效不佳或副作用不耐受，可考虑联合用药或使用二线药物。1.一线治疗药物钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）：这类药物通过作用于电压门控钙通道的α2-δ亚基，减少神经递质释放，从而抑制神经元过度兴奋。是治疗PHN的首选药物。普瑞巴林：起效快，药代动力学呈线性，滴定方便。起始剂量通常为75mg，每日2次；可根据疗效在3-7天内滴定至150mg，每日2次；最大剂量通常不超过600mg/天。常见不良反应为头晕、嗜睡、外周水肿，肾功能不全者需减量。加巴喷丁：需分次滴定，起始剂量低，以减少副作用。首日睡前服用300mg，次日300mg每日2次，第三日300mg每日3次；随后可根据疼痛缓解情况，每日总量递增300mg，最大剂量通常为1800mg/天。主要不良反应为头晕、疲劳、共济失调。三环类抗抑郁药（TCAs）：代表药物为阿米替林。主要通过阻断钠离子通道和抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取发挥镇痛作用。由于其价格低廉且疗效确切，一直是治疗神经病理性疼痛的一线药物。起始剂量为12.5mg（睡前），每隔2-3天增加12.5mg，直至达到有效剂量或最大耐受剂量（通常为25-75mg/天）。常见不良反应包括口干、便秘、视物模糊、尿潴留、心动过速及体位性低血压。由于其抗胆碱能副作用及心脏毒性（QT间期延长），禁用于青光眼、前列腺增生、严重心脏病、近期发生心肌梗死及重度肝功能不全患者。老年患者使用时需极其谨慎，建议从极低剂量开始。利多卡因贴剂：5%利多卡因贴剂是一种局部外用药物，通过阻断受损神经末梢的钠离子通道产生局灶性镇痛作用。全身吸收极少，安全性高，特别适用于老年患者或合并多种基础疾病、无法耐受口服药物副作用的患者。使用方法为覆盖最痛的皮肤区域，每次贴敷时间不超过12小时，每日可贴敷1次。常见不良反应为局部皮肤轻度红肿或瘙痒。2.二线治疗药物阿片类药物：当一线药物单用或联合治疗无效，或疼痛极其剧烈（VAS≥7分）时，可考虑使用强阿片类药物，如羟考酮、吗啡或芬太尼透皮贴。由于成瘾、耐受及呼吸抑制等风险，使用时应严格掌握适应症，并进行风险评估和随访。建议使用缓释剂型，以维持血药浓度稳定。需注意防治便秘、恶心呕吐等副作用。曲马多：曲马多具有弱μ阿片受体激动作用和抑制5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取作用。镇痛效果介于TCAs和阿片类药物之间。起始剂量为50-100mg/次，每日2次，最大剂量通常不超过400mg/天。不良反应较阿片类药物轻，但仍需警惕恶心、头晕和癫痫风险。3.其他药物及辅助治疗辣椒素贴剂：8%高浓度辣椒素贴剂通过消耗感觉神经末梢的P物质产生长期镇痛作用。单次应用最长可维持12周。使用前需局部麻醉预处理，因为涂抹初期会引起剧烈烧灼感。适用于局限性PHN。牛痘疫苗接种家兔皮炎皮肤提取物（神经妥乐平）：具有神经修复和镇痛作用，在日本及中国应用较广，可作为辅助治疗药物。神经营养药物：维生素B1、B12（甲钴胺）等虽然临床证据级别有限，但有助于神经修复，常作为辅助用药。常用口服药物用法与不良反应对比表药物类别代表药物推荐起始剂量目标剂量滴定周期主要不良反应特殊注意事项钙通道调节剂普瑞巴林75mg,2次/日150-300mg,2次/日3-7天头晕、嗜睡、外周水肿肾功能不全需调整剂量加巴喷丁300mg,睡前900-1800mg/日分次滴定头晕、共济失调、疲劳肾功能不全需调整剂量三环类抗抑郁药阿米替林12.5mg,睡前25-75mg/日2-3天口干、便秘、尿潴留、心动过速禁用于青光眼、心梗、心脏病阿片类羟考酮缓释片5mg,2次/日个体化视情况便秘、恶心、嗜睡、成瘾风险便秘需预防性治疗曲马多曲马多缓释片50-100mg,2次/日个体化视情况恶心、头晕、排尿困难癫痫患者慎用六、介入治疗对于药物治疗效果不佳或副作用不耐受的难治性PHN患者，介入治疗是重要的手段。介入治疗主要通过阻断疼痛信号传导或调节神经功能来缓解疼痛。1.神经阻滞技术：硬膜外阻滞：尤其是胸段硬膜外置管持续输注局麻药和少量糖皮质激素，可迅速阻断疼痛信号的传入，减轻神经根水肿和炎症。适用于胸背部PHN。常用药物为0.5%-1%利多卡因或罗哌卡因，联合地塞米松。疗程通常为1-2周。椎旁神经阻滞（PVB）：相比硬膜外阻滞，椎旁阻滞对血流动力学影响更小，气胸风险相对可控（在超声引导下）。对胸段、腰段PHN均有良好效果。星状神经节阻滞（SGB）：适用于头面部及颈部PHN。通过调节自主神经系统功能，改善局部微循环，缓解疼痛。常采用右侧入路，避免双侧同时阻滞。选择性神经根阻滞：在影像引导下，精准阻滞受累的脊神经根，诊断和治疗兼备。2.神经调控技术：脉冲射频（PRF）：脉冲射频通过高频率电磁场作用于神经组织，产生神经调节作用，而非热毁损，避免了运动神经和感觉功能的丧失。适用于胸神经、腰骶神经及三叉神经等引起的PHN。通常设置温度42℃，持续120-240秒。脊髓电刺激（SCS）：SCS是治疗难治性PHN的终极手段之一。通过在硬膜外腔植入电极，输送微弱电流抑制脊髓背角痛觉信号的传入。传统SCS使用低频（40-60Hz）方波，newer模式如Burst刺激（簇状刺激）和高频（10kHz）刺激在治疗神经病理性疼痛方面显示出更好的疗效。SCS不仅能缓解疼痛，还能改善患者的睡眠和情绪，减少药物使用。推荐经过严格筛选的、药物及微创治疗无效的顽固性PHN患者尝试。周围神经刺激（PNS）：对于局限性、单神经支配区域的PHN，可在超声引导下将刺激电极植入目标神经周围，进行电刺激治疗。具有创伤小、可取出等优点。3.神经毁损技术：射频热凝（RFA）：通过高温使神经组织发生凝固性坏死，阻断疼痛传导。虽然效果确切，但属于破坏性治疗，可能导致感觉缺失甚至麻木性疼痛。仅适用于经严格筛选、其他治疗无效且患者愿意接受相应风险的患者。化学神经毁损：使用无水乙醇、酚甘油等化学药物破坏神经。由于毁损范围难以精确控制，并发症较多（如神经炎、组织坏死），目前临床应用已较少，需慎重使用。4.鞘内药物输注：通过植入式鞘内药物泵，将微量阿片类药物或局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊髓受体。适用于全身情况差、不能耐受口服药物副作用的多重用药困难患者。七、中医及物理治疗中医中药在PHN的治疗中积累了丰富的经验，中西医结合治疗可提高临床疗效。1.针刺治疗：针刺通过疏通经络、调和气血达到止痛目的。常用穴位包括阿是穴、夹脊穴及相应的循经取穴。电针（疏密波）在止痛方面效果尤为显著。推荐在急性期及亚急性期尽早介入。2.拔罐与刺络放血：适用于带状疱疹后遗神经痛伴有局部瘀血、色素沉着的患者。通过刺络放血拔罐，可祛除瘀滞，促进局部血液循环，“通则不痛”。3.中药治疗：中医辨证论治将PHN分为气滞血瘀型、肝郁化火型、气虚血瘀型等。气滞血瘀型：治宜活血化瘀，行气止痛。方用血府逐瘀汤加减。肝郁化火型：治宜清肝泻火，理气止痛。方用龙胆泻肝汤加减。气虚血瘀型：治宜益气活血，通络止痛。方用补阳还五汤加减。中成药如玄七通痹胶囊、复方血栓通胶囊等也可作为辅助治疗。4.物理因子治疗：超激光照射（SuperLizer）：可穿透组织深层，抑制神经兴奋，促进炎症吸收。经皮神经电刺激（TENS）：通过“闸门控制”理论抑制疼痛传导，适用于浅表性疼痛。冲击波治疗：利用机械波刺激组织再生和修复，缓解疼痛。八、特殊人群的防治策略1.老年患者：老年人生理机能减退，常伴有多种慢性病，药代动力学发生改变。在治疗时，应遵循“小剂量开始、缓慢滴定、个体化用药”的原则。首选普瑞巴林或利多卡因贴剂，慎用TCAs和阿片类药物。同时应关注跌倒风险、认知功能变化及药物相互作用。2.合并免疫功能低下的患者：如HIV感染者、肿瘤放化疗患者、器官移植术后患者。此类患