自身免疫性溶血性贫血诊疗专家共识（2026版）

一、概述与分类界定精准的病理分类是决定自身免疫性溶血性贫血（AIHA）治疗策略走向和预后评估的基石。AIHA是由于机体免疫系统功能紊乱，产生自身抗体和/或补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏加速、寿命缩短，超过骨髓代偿能力而引发的一组获得性溶血性贫血。基于致病抗体在体外最适反应温度，AIHA必须严格划分为以下类型：温抗体型AIHA（wAIHA）：占整体病例70%~80%。致病抗体最适反应温度为37∘冷抗体型AIHA（cAIHA）：占15%~20%。最适反应温度低于30∘混合型AIHA：占5%~10%。同时具备温抗体与冷抗体特征，病情往往较重，易反复发作。临床接诊疑似溶血患者时，必须第一时间完善免疫学分型，严禁在未明确抗体类型前盲目使用大剂量糖皮质激素，以免掩盖病情并增加感染风险。二、发病机制与风险演化AIHA绝非单纯的“红细胞破坏”，其本质是免疫系统识别异常引发的级联杀伤事件。不同抗体介导的病理机制与风险演化路径存在显著差异：IgG介导的血管外溶血（wAIHA机制）：演化路径：机体免疫耐受打破→B细胞克隆异常扩增并分泌致病性IgG→IgGFab段结合红细胞表面抗原，Fc段暴露→脾脏巨噬细胞Fc受体识别并吞噬红细胞→红细胞膜部分丢失形成球形红细胞→球形红细胞变形能力下降，无法通过脾索微循环→在脾脏内被反复扣留并破坏→临床表现为脾脏肿大与重度贫血。错误干预后果：若在此阶段盲目行脾脏切除以外的手术干预，或未结合脾脏解剖结构特点，可能导致红细胞破坏无法控制，引发重度贫血及组织缺血。IgM介导的血管内溶血（cAIHA机制）：演化路径：冷环境或受寒刺激→IgM结合至红细胞表面→激活经典补体途径（C1q结合）→补体级联反应产生C3b并形成膜攻击复合物（MAC,C5b-9）→MAC在红细胞膜上构筑穿膜孔道→细胞内渗透压改变致红细胞破裂→大量游离血红蛋白释放入血→结合珠蛋白耗竭→游离血红蛋白堵塞肾小管并引发氧化应激→急性肾小管坏死甚至急性肾功能衰竭。掌握上述机制决定了阻断靶点：wAIHA优先抑制脾脏巨噬细胞吞噬功能，cAIHA优先阻断补体激活并加强保温。三、诊断与鉴别诊断路径确诊AIHA需确立“溶血”与“免疫介导”的双重证据，并排除异基因造血干细胞移植后等继发因素。诊断流程必须按照以下步骤量化执行：3.1确立溶血的实验室证据必须同步完善以下核心指标检查，严禁仅凭单一指标异常确诊：血常规与网织红细胞：血红蛋白（Hb）降低（男<120g/L，女<110g/L），网织红细胞百分比常胆红素代谢指标：总胆红素升高，以间接胆红素为主，常>34.2红细胞破坏指标：乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（常>250U/L），结合珠蛋白<250外周血涂片：可见嗜多色性红细胞及球形红细胞（wAIHA），或红细胞自身凝集现象（cAIHA）。3.2确立免疫介导证据（Coombs试验）直接抗人球蛋白试验（DAT）是诊断金标准。操作要求：必须使用EDTA抗凝血标本，采集后2小时内送检。结果判读：IgG+/C3d+：多见于wAIHA。单纯C3d+：多见于cAIHA。IgG+/C3d-：少数wAIHA。假阴性应对方案：若临床高度怀疑AIHA但DAT阴性，必须送检低离子强度介质（LISS）或采用微柱凝胶法复核；若仍阴性，需排查IgM介导的冷凝集素综合征或药物诱发型AIHA。3.3鉴别诊断与排除标准必须排除以下继发性因素：排除遗传性球形红细胞增多症（需询问家族史，并行红细胞渗透脆性试验，阳性率>60排除血栓性血小板减少性紫癜（TTP），需查外周血破碎红细胞比例（>1%为异常）及ADAMTS13活性（排查继发于系统性红斑狼疮（SLE）或淋巴系统增殖性肿瘤（如慢性淋巴细胞白血病），必须完善抗核抗体谱（ANA）及骨髓细胞学检查。四、温抗体型AIHA（wAIHA）分层治疗方案wAIHA的治疗必须在诱导缓解与长期维持之间取得平衡，避免盲目长期大剂量使用糖皮质激素。治疗方案依据病情严重程度与一线药物反应分层实施。4.1一线治疗：糖皮质激素诱导适用对象：初诊且无禁忌证的wAIHA患者。具体剂量：首选口服泼尼松，剂量按0.5∼1.5mg/(kg起效判据与周期：用药1~2周内Hb至少上升10g/L减量原则：当Hb上升至100g/L且网织红细胞下降至正常范围时开始减量。每周减量幅度不超过日总剂量的10%（例如60mg/d减至54mg/d）。减量至15mg/d时，减量速度必须放缓至每2周减4.2二线治疗：靶向与免疫抑制干预对于激素无效（3周无反应）或激素依赖（需维持泼尼松>15mg/d才能维持Hb优先方案：利妥昔单抗（Rituximab，抗CD20单抗）作用机理：靶向结合B细胞CD20抗原，清除产生自身抗体的B细胞克隆，从源头减少抗体产生。标准剂量：375mg/m替代剂量：对于年老体弱或经济受限者，可使用低剂量方案：100mg用药前处理：输注前30分钟必须常规预防性给予地塞米松5mg静脉推注及异丙嗪25mg肌肉注射。输注初期速度控制在50mg/h，若无过敏反应，每30分钟可增加50备选方案：FcRn抑制剂（如Efgartigimod）作用机理：阻断新生儿Fc受体（FcRn），阻断IgG的recycling机制，加速病理性IgG降解，降低红细胞表面被抗体包被的负荷。用量：10mg/kg备选方案：BTK抑制剂（泽布替尼）作用机理：抑制B细胞受体信号通路，遏制B细胞活化及自身抗体分泌。用量：160mg禁选方案：严禁在未明确继发病因前行脾切除术（可能加速隐匿性淋巴瘤进展）。若无靶向药物且病情危急需切脾，术前必须完成肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌疫苗接种，且术后必须终身备用阿莫西林克拉维酸钾备用药。五、冷抗体型AIHA（cAIHA）与混合型治疗方案冷抗体型的处理逻辑与温抗体型截然不同，保温与补体途径阻断是核心，切脾与单用激素属于绝对禁忌。5.1核心支持：物理保温执行标准：患者所处环境温度必须维持在25∘C以上。所有静脉输注液体（包括生理盐水、血液制品）必须使用专用加温仪加热至禁忌后果：严禁在肢端放置冰袋物理降温，严禁暴露于冷空气或饮用冷饮。低温环境会促使IgM在红细胞表面多聚结合，急剧激活补体级联反应，引发严重血管内溶血及微循环血栓形成，可能导致肢端发绀甚至坏死。5.2药物治疗策略优先方案：利妥昔单抗单药或联合治疗CAD患者首选利妥昔单抗单药（剂量同前）。有效率约50%~70%。对于重症或难治性CAD，优先使用利妥昔单抗联合环磷酰胺（50∼优先方案：补体C1s抑制剂（Sutimlimab，舒替利单抗）作用机理：特异性结合并抑制丝氨酸蛋白酶C1s，在源头阻断经典补体途径激活，防止C3b在红细胞表面沉积及MAC形成。用量：根据体重计算，体重≥75kg者给药6.5g，体重<禁选方案：严禁单用糖皮质激素治疗CAD（单用激素对IgM介导的溶血无效，且增加严重细菌感染风险）。严禁行脾脏切除术（红细胞破坏主要在肝脏内进行，切脾无获益）。5.3混合型AIHA处理治疗必须兼顾温抗体与冷抗体特性。执行方案：优先使用利妥昔单抗联合中剂量糖皮质激素（泼尼松0.5mg/(kg⋅d)六、溶血危象及重症抢救规程溶血危象的抢救是一场与组织缺氧及急性肾损伤抢时间的阻击战。必须建立分级响应机制，基于血常规及生命体征指标进行快速分类处置。6.1Ⅰ级响应（极重度溶血危象）判定标准：Hb<40g/L，或出现意识障碍、心率>130次/min、血压下降（收缩压启动权限：由副主任医师及以上级别人员直接下达医嘱，立即收住ICU。处置原则（ABCDE）：A（Airway）与B（Breathing）：面罩吸氧5∼8L/minC（Circulation）：建立双静脉通道。甲泼尼龙冲击治疗：1g/d静脉滴注，连续3天。静脉输注同型洗涤红细胞悬液2D（Drug）：大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：0.4g/(kgE（Exchange与Evaluation）：若上述治疗24小时内Hb无回升且出现少尿、高钾血症，必须立即启动治疗性血浆置换（TPE）。置换量按1∼6.2Ⅱ级响应（重度溶血）判定标准：Hb40∼60g/L处置原则：住院卧床休息，心电监护。静脉滴注甲泼尼龙100∼200mg/d。碱化尿液（5%碳酸氢钠250mL静脉滴注），维持尿pH在7.0∼7.5之间。水化利尿：输入6.3Ⅲ级响应（中重度溶血）判定标准：Hb60∼处置原则：门诊或普通病房口服泼尼松1mg/(kg七、输血策略与特殊场景应对AIHA患者的输血是“不得已而为之”的高风险支持手段，自身抗体常掩盖同种抗体，导致配血困难及严重溶血性输血反应，必须执行严格的配血与缓慢输注规程。7.1配血与输血指征指征：Hb<50g/L或Hb标本要求：必须抽取患者末次输血3天后的静脉血样本送输血科交叉配血。配血机制：必须进行盐水介质及抗人球蛋白介质（AHG）交叉配血。若所有交叉配血均不相容，必须选择“最小不相容性”血液输注（即凝集效价最低的供体血）。7.2血液制品选择与输注规程优先方案：输注ABO及RhD同型洗涤红细胞悬液。洗涤工序去除了血浆中补体成分，可最大限度降低补体介导的溶血放大反应。备选方案：若无洗涤红细胞，可使用悬浮红细胞，但必须严密监测。禁选方案：严禁直接输注全血、血浆或冷沉淀（全血中血浆含有大量补体，输入体内可能急剧加速红细胞破坏）。输注操作与判据：输血前必须静脉给予地塞米松5mg或异丙嗪25必须使用专用血液加温仪，将血液制品加热至37∘起始输注速度控制在20滴/min（约1观察15分钟无发热、腰背酸痛、酱油色尿加重等异常后，方可调整至40∼每次输血量不超过2U，输注后2小时复查血常规及尿常规。若血清游离血红蛋白较输血前上升>八、并发症预防与全周期管理AIHA的全周期管理终点不仅是血红蛋白达标，更需阻断血栓栓塞与重度感染等衍生风险。必须遵循计划-执行-检查-改进（PDCA）闭环原则。8.1血栓栓塞（VTE）预防风险机制：血管内溶血释放促凝物质及磷脂，激活凝血系统；红细胞破坏释放的ADP诱导血小板聚集，CAD患者深静脉血栓（DVT）发生率较常人升高3~5倍。干预策略：对住院卧床且D-二聚体>1.5 μg/mL的患者，必须给予预防性抗凝。优先使用低分子肝素（LMWH），如依诺肝素8.2感染与骨代谢管理感染防控：对使用激素>4周、联合利妥昔单抗治疗或脾切除术后患者，必须预防性使用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）预防肺孢子菌肺炎（PCP），剂量0.5骨保护：使用糖皮质激素期间，必须每日补充碳酸钙D3片600mg及骨化三醇0.25 μg。若骨密度T值8.3随访与持续改进（闭环管理）复查周期：治疗初期每1~2周复查血常规、网织红细胞及LDH。Hb稳定后每月复查1次。治疗满1年后，每3个月随访1次。复发判定与回退机制：若患者Hb较稳定期下降>20多学科协作（MDT）：疑难或复发难治性病例必须启动MDT讨论，由血液科、风湿免疫科、输血科及检验科共同制定个体化用药方案，并在随访系统中录入每次调整记录与疗效反馈，以持续优化本共识的实施路径。九、附录：AIHA诊疗核查清单与应急联络表本清单用于临床医生在患者入院、制定方案及出院前进行质量核对，确保各项操作可执行、可追溯。表1：AIHA入院诊疗72小时核查清单核查项目具体操作指标与标准责任主体执行情况（是/否）实验室检查血常规、网织红、LDH、结合珠蛋白、胆红素、Coombs试验（LISS法复核）、抗核抗体谱、骨髓细胞学住院医师诊断分型明确wAIHA或cAIHA，DAT结果记录于病程记录主治医师保温评估cAIHA患者环境温度设定≥25责任护士血管通路建立至少1条静脉通道，危重患者建立双通道责任护士基础用药完成糖皮质激素剂量计算（0.5∼主治医师护胃与补钙预防性使用质子泵抑制剂及补充碳酸钙D3住院医师表2：紧急并发症联络通讯录样表并发症类型触发指标（判定标准）启动权限与处置原