终末期患者疼痛规范化管理专家共识（2026版）

终末期患者疼痛规范化管理专家共识（2026版）1.前言与背景随着人口老龄化趋势加剧及慢性疾病终末期患者数量的逐年上升，疼痛作为此类患者最普遍且最令人恐惧的症状之一，其管理质量直接关系到患者的生存尊严与临终生活质量。尽管世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则已推广多年，但在临床实践中，终末期患者的疼痛管理仍面临诸多挑战，如对阿片类药物的成瘾恐惧、评估工具使用不当、给药途径单一以及针对神经病理性疼痛与爆发痛的处理不规范等问题。2026版专家共识在既往指南的基础上，结合最新的循证医学证据与临床实践，进一步细化了终末期疼痛的定义、评估体系、药物治疗策略、非药物干预手段以及人文关怀内容。本共识旨在打破学科壁垒，建立以患者为中心、多学科协作的规范化疼痛管理模式，确保每一位终末期患者都能享有无痛或疼痛可耐受的权利，实现“身、心、灵、社”的全人安宁疗护。2.终末期疼痛的定义与分类终末期疼痛不仅仅是一种生理上的感觉体验，更是一种包含躯体、心理、社会及精神维度的复杂综合性体验。在生命终末期，疼痛往往呈现出多源性、持续性及波动性的特点。2.1定义更新本共识将终末期疼痛定义为：由于疾病进展（如恶性肿瘤浸润、器官衰竭）或治疗相关因素引起的，持续时间长，强度中重度，伴随严重心理痛苦，且预期生存期有限的疼痛体验。此类疼痛通常难以完全消除，治疗目标应从“治愈疼痛”转向“优化疼痛控制，最大化改善舒适度”。2.2病理生理学分类伤害感受性疼痛：分为躯体痛（如骨转移、术后切口痛，定位明确，呈酸痛或刺痛）和内脏痛（如肝包膜牵张、肠梗阻，定位模糊，呈胀痛或绞痛）。神经病理性疼痛：由神经系统损伤或功能障碍引起（如肿瘤压迫神经、化疗引起的外周神经病变），表现为烧灼感、电击感、麻木感或蚁走感。功能性疼痛：无明显器质性病变依据，与情绪波动、环境压力高度相关，常见于伴有严重焦虑或抑郁的患者。3.全面疼痛评估体系精准评估是规范化治疗的前提。终末期患者常伴有意识障碍、沟通困难或极度衰弱，因此评估策略需动态、多维且个体化。3.1评估原则常规评估：在患者入院或初诊时8小时内完成，并作为基线记录。动态评估：药物治疗开始后，根据给药途径不同，按时进行再评估。口服给药后1小时，静脉或皮下给药后15-30分钟必须评估一次。量化与质性结合：既要记录疼痛强度的数字评分，也要详细描述疼痛性质、部位、加重及缓解因素。3.2评估工具的选择应根据患者的认知功能和沟通能力选择合适的工具。以下为常用评估工具推荐表：评估工具名称适用人群特点与局限性推荐指数数字评分法(NRS)意识清楚，具备基本沟通及数字理解能力的成人及青少年简便易行，最为常用；但对认知障碍或老年患者可能存在理解偏差★★★★★视觉模拟评分法(VAS)意识清楚，具备一定抽象思维能力的成人灵敏度高，不需要数字概念；但视力障碍或手部活动受限者使用困难★★★★面部表情疼痛量表(FPS-R)儿童、老年人及语言沟通困难者通过6种面部表情表达疼痛程度，直观易懂；受主观情绪影响较大★★★★★重症监护疼痛观察工具(CPOT)气管插管、意识障碍或无法表达的危重患者观察指标包括面部表情、身体动作、肌肉紧张度及顺应性通气；客观性较强★★★★晚期痴呆症疼痛评估量表(PAINAD)阿尔茨海默病等晚期痴呆患者侧重于呼吸、负面vocalization、面部表情、肢体语言及可安抚程度★★★★3.3爆发痛与难治性疼痛的评估爆发痛是终末期患者管理的难点，需明确其性质（疼痛突发性、持续时间、诱因）。评估内容应包含：发作频率（每日次数）、单次持续时间（是否大于30分钟）、强度（NRS评分是否大于7分）以及与背景痛的关系。4.药物治疗策略药物治疗是控制终末期疼痛的核心手段。本共识在遵循WHO三阶梯原则的基础上，强调阿片类药物的个体化滴定、按时给药以及辅助用药的早期介入。4.1阿片类药物的规范化应用阿片类药物是治疗中重度癌痛及非癌性终末期疼痛的基石。对于中重度疼痛患者，推荐直接使用强阿片类药物，无需从弱阿片类药物起始。药物选择：吗啡：金标准药物，价格低廉，代谢产物吗啡-3-葡萄糖醛酸具有神经兴奋性，肾功能不全者慎用。羟考酮：生物利用度高，主要作用于κ受体，对内脏痛及神经病理性疼痛效果优于吗啡。芬太尼：脂溶性高，适用于无法口服或有严重胃肠道梗阻的患者。透皮贴剂起效慢（需12-24小时），不建议用于快速剂量滴定。氢吗啡酮：代谢产物无活性，适用于肾功能不全及老年患者。给药途径：首选口服给药。对于吞咽困难、严重恶心呕吐或肠梗阻患者，推荐皮下持续输注或静脉患者自控镇痛（PCA）。不建议肌肉注射，因吸收不稳定且增加患者痛苦。剂量滴定与转换：滴定：对于未使用过阿片类药物的患者，即释吗啡滴定起始剂量通常为5-10mgq4h；同时处方即释药物作为爆发痛解救剂量，剂量为24小时固定量的10%-15%。转换：当需要更换阿片类药物时，应利用等效剂量表进行计算，并考虑到交叉耐受性，通常建议计算剂量减少25%-50%以保安全。表：阿片类药物等效剂量换算参考表（2026版更新）药物名称非胃肠给药口服给药等效剂量备注吗啡10mg30mg标准参照物羟考酮-15-20mg口服生物利用度约为60%-87%芬太尼(透皮)--25μg/h≈口服吗啡60-90mg/24h氢吗啡酮1.5mg7.5mg强效，代谢产物无神经毒性曲马多100mg-弱阿片类，有封顶效应（≈400mg/日）4.2辅助镇痛药物辅助药物不仅增强阿片类药物的镇痛效果，还能针对特定类型的疼痛产生协同作用，从而减少阿片类药物用量及其副作用。抗惊厥类药物：如加巴喷丁、普瑞巴林。针对神经病理性疼痛（如神经压迫、化疗周围神经病变）的一线用药。需注意滴定速度，警惕头晕及嗜睡。抗抑郁类药物：如阿米替林、度洛西汀。特别适用于伴有神经病理成分或伴有抑郁症状的疼痛患者。阿米替林起效快，但抗胆碱能副作用（口干、尿潴留）明显，老年患者需慎用。皮质类固醇：如地塞米松、泼尼松。具有抗炎、抗水肿、改善食欲及情绪作用。常用于颅内高压、骨转移疼痛、上腔静脉压迫综合征及肝包膜胀痛。推荐短期使用，并关注消化道出血及血糖升高风险。NMDA受体拮抗剂：如美沙酮、氯胺酮。对于难治性神经病理性疼痛或阿片类药物耐受的患者，小剂量氯胺酮可显著缓解疼痛，减少阿片消耗。4.3特殊情况下的药物调整肾功能不全：避免使用可蓄积的药物（如吗啡、可待因）。首选芬太尼或氢吗啡酮，并根据肾小球滤过率调整给药间隔。肝功能不全：首选不经肝脏代谢的药物（如芬太尼），或对肝脏依赖度低的药物（如羟考酮需减量）。禁用哌替啶，因其代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，易致癫痫。5.阿片类药物不良反应的预防与处理规范化管理不仅是把痛止住，更要让患者活得舒适。不良反应的预防性处理应与镇痛治疗同步进行。5.1便秘便秘是阿片类药物最常见且持续时间最长的副作用，几乎发生于所有服用阿片类药物的患者，且不产生耐受。预防措施：只要使用阿片类药物，就必须同时预防性给予缓泻剂。推荐刺激性泻药（如番泻叶、比沙可啶）与渗透性泻药（如聚乙二醇、乳果糖）联合使用。处理：若预防无效，需增加泻药剂量或种类，必要时使用灌肠剂。对于难治性便秘，可考虑使用外周阿片受体拮抗剂（如甲基纳曲酮），该药不通过血脑屏障，不影响镇痛效果。5.2恶心呕吐约30%-40%的患者在初期使用阿片类药物时会出现恶心呕吐，通常在3-7天内因耐受产生而减轻。预防与治疗：建议预防性给予止吐药3-5天。首选5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼、格拉司琼）或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）。若出现顽固性呕吐，需考虑调整阿片类药物种类或给药途径。5.3呼吸抑制虽然治疗剂量的阿片类药物极少导致呼吸抑制，但在滴定过快、剂量骤增或合并使用镇静剂（苯二氮卓类）时风险增加。监测：密切观察呼吸频率（<10次/分为警戒值）及血氧饱和度。处理：一旦发生呼吸抑制，应立即暂停阿片类药物，保持气道通畅。必要时使用纳洛酮拮抗。注意：纳洛酮使用应遵循“小剂量、分次”原则（如0.04mg稀释后静推），以免诱发严重的疼痛撤药反应和肺水肿。目标是恢复呼吸频率而非完全清醒。6.神经病理性疼痛与难治性疼痛的介入治疗当规范的药物治疗效果不佳，或出现不可耐受的副作用时，应尽早请疼痛科或介入科会诊，考虑微创介入治疗。6.1神经毁损技术对于局限性疼痛且定位明确的患者，可考虑化学性（无水乙醇、酚甘油）或物理性（射频热凝）神经毁损。常见适用场景包括：腹腔神经丛毁损：用于胰腺癌、胃癌引起的上腹部顽固性内脏痛。肋间神经毁损：用于胸壁转移痛。上腹下神经丛毁损：用于盆腔肿瘤引起的会阴部及下腹部疼痛。6.2椎管内药物输注系统通过植入式泵，将阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮）或局部麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）直接输注至蛛网膜下腔。由于药物直接作用于脊髓受体，用量仅为口服剂量的1/300，极大降低了全身副作用，适用于全身情况极差或多部位疼痛的患者。6.3骨转移疼痛的专科处理对于承重骨转移伴剧烈疼痛，除镇痛药物外，应联合双膦酸盐（如唑来膦酸）或地舒单抗抑制骨破坏。对即将发生病理性骨折的部位，需评估预防性内固定手术的可行性。放射性核素治疗（如锶-89、镭-223）对多发性骨转移痛有较好疗效。7.非药物疗法与多学科协作终末期疼痛管理绝非单纯依靠药物，非药物疗法在缓解焦虑、改善睡眠及增强患者控制感方面发挥着不可替代的作用。7.1心理社会支持认知行为疗法(CBT)：帮助患者识别并改变导致疼痛加重的负面思维模式，学习放松技巧。尊严疗法：通过引导患者回顾人生、留下遗嘱或信件，解决未了心愿，从而减轻存在主义痛苦，这种精神层面的慰藉往往能显著降低躯体疼痛的主观感受。家庭支持：将家属纳入照护团队，指导家属进行简单的按摩、陪伴及情感安抚，减少照顾者的焦虑情绪反向传递给患者。7.2物理与康复治疗冷热疗法：对于急性肌肉痉挛或局部炎症，物理因子治疗可暂时缓解症状。经皮神经电刺激(TENS)：适用于周围神经损伤引起的轻中度疼痛，无创且操作简便。体位管理：协助患者采取舒适体位，定期翻身，使用防压疮床垫，避免因长期卧床导致的压疮性疼痛。7.3中医适宜技术针灸、耳穴压豆、中药外敷等传统医学技术在缓解癌痛、减轻化疗副作用及改善食欲方面积累了丰富证据。本共识鼓励在正规中医师指导下，根据辨证论治原则辅助使用。8.沟通、伦理与决策在终末期，疼痛管理常伴随着复杂的伦理困境，如镇静治疗的选择、阿片剂量的无限增加与生命周期的权衡等。8.1坏消息告知与共同决策医护人员应具备良好的沟通技巧，采用SPIKES协议等模式向患者及家属告知病情进展及疼痛预后。治疗方案的选择应充分尊重患者的意愿（如患者清醒时），并遵循“不伤害”与“有利”原则。8.2姑息性镇静当患者面临难治性且无法缓解的痛苦（包括顽固性疼痛、极度躁动、窒息感），且采取其他手段无效时，可实施姑息性镇静。即使用药物降低意识水平，以减轻严重的痛苦。必须明确：姑息性镇静的目的是缓解痛苦，而非加速死亡，其伦理学与安乐死有本质区别。实施前需经过多学科团队讨论，并获得家属及（如可能）患者本人的知情同意。8.3临终阶段的用药调整在患者濒死期（预计生存期仅数小时至数天），吞咽功能完全丧失，皮下或静脉注射是唯一途径。此时应停止非必需的口服药物（如降糖药、降压药、维生素）。对于因口腔干涩、分泌物堆积造成的“濒死喉鸣”，可给予抗胆碱能药物（如东莨菪碱、丁溴东莨菪碱），以减少患者及家属的不适感。9.居家与社区疼痛管理的延伸随着安宁疗护理念的推广，大部分终末期患者倾向于在家中离世。因此，将规范化疼痛管理延伸至家庭至关重要。9.1居家镇痛方案的制定出院前需制定详尽的居家镇痛计划书，包括：药物清单、用法用量、服用时间表。爆发痛的处理预案（备用药剂量及最大日剂量限制）。常见副作用的家庭应对方法（如便秘时的饮食调整，恶心时的体位管理）。9.2照护者培训与支持主要照护者（通常是家属）必须接受专业培训，掌握药物正确给予方法（尤其是透皮贴剂的使用和口服液体的抽取），识别呼吸抑制、意识改变等危急征象。建立24小时医疗咨询热线或家庭病床巡诊制度，确保居家患者遇到突发状况时能获得及时指导。9.3阿片类药物的居家管理鉴于阿片类药物的管理法规，需向家属明确药品的存放安全，防止误用