儿童急性白血病诊治中国专家共识（2025版）

儿童急性白血病诊治中国专家共识（2025版）一、前言儿童急性白血病是儿童时期最常见的恶性肿瘤，约占所有儿童恶性肿瘤的30%左右。随着现代医学技术的飞速发展，特别是对白血病生物学特性认识的深入、危险度分层体系的完善以及化疗方案的优化，儿童急性白血病的治愈率已显著提高。目前，急性淋巴细胞白血病（ALL）的长期无事件生存率（EFS）已接近90%，急性髓系白血病（AML）的治愈率也有了大幅提升。然而，临床实践中仍存在诸多挑战，如早期诊断的准确性、微小残留病（MRD）的监测与干预、难治复发病例的处理以及治疗相关毒副作用的管控等。为了进一步规范我国儿童急性白血病的诊治行为，提高全国各层级医疗机构的同质化诊疗水平，中国相关领域的专家组在结合国际最新进展（如WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准更新、NCCN指南、ELN建议等）以及我国自身临床实践数据的基础上，经过深入研讨与反复修订，制定了《儿童急性白血病诊治中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医生提供具有循证医学依据、且具备高度可操作性的诊疗指导原则，强调精准诊断、个体化治疗及全程管理，以期最大程度改善患儿预后并保障生存质量。二、诊断与分型1.诊断标准儿童急性白血病的确诊需结合临床表现、实验室检查及骨髓形态学。凡出现不明原因的发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大及骨痛等症状，且外周血象提示白细胞计数异常（增高、正常或减低）伴幼稚细胞，或血小板减少、贫血，应高度怀疑白血病。确诊必须依靠骨髓穿刺检查。骨髓形态学诊断标准：骨髓中原始细胞及幼稚细胞比例≥30%（FAB标准）或≥20%（WHO标准），即可诊断急性白血病。若骨髓穿刺表现为“干抽”或增生低下，需结合骨髓活检及流式细胞术免疫分型进行综合判断。必须进行细胞化学染色（如过氧化物酶POX、糖原PAS、非特异性酯酶NSE等）以初步区分淋巴细胞与髓系细胞。2.MICM分型诊断体系为了实现精准治疗，必须实施完整的MICM分型诊断，即形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学分型。（1）免疫分型利用多参数流式细胞术（MPFC）检测白血病细胞的免疫表型。这是诊断与分型的基石，能够有效区分ALL与AML，并进一步识别各亚型。B-ALL：表达CD19、cCD79a、CD10、PAX5等。需进一步分为Pro-B（早期前B）、Pre-B（普通型B）、Pre-B（前体B）及Mature-B（成熟B）。T-ALL：表达cCD3、CD7、CD5、CD2、CD1a等。需结合CD4、CD8表达情况区分皮质型、髓质型等。AML：表达髓系抗原如CD13、CD33、CD117、MPO、CD11b等。需注意伴淋系抗原表达的AML。（2）细胞遗传学与分子生物学染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）是检测结构异常（如易位、缺失）的关键手段。二代测序技术（NGS）在本版共识中被强烈推荐用于检测基因突变、融合基因及拷贝数变异，这对危险度分层及靶向药物选择至关重要。关键分子异常：ALL相关：ETV6-RUNX1（t(12;21)）、TCF3-PBX1（t(1;19)）、BCR-ABL1（t(9;22)）、MLL重排（KMT2A-r）、iAMP21、Ph-likeALL基因谱等。2025版共识特别强调了Ph-likeALL的筛查，因其对常规化疗反应差，需早期引入酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。AML相关：核心结合因子（CBF）异常（t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1、inv(16)/t(16;16)/CBFB-MYH11）、NPM1突变、FLT3-ITD/TKD突变、CEBPA双突变、WT1突变、TP53突变等。3.WHO分型更新应用本共识采纳最新的WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准（第5版及后续更新）。强调通过基因定义疾病。例如，将“伴BCR-ABL1的B-ALL”单独列出，并需与“伴类BCR-ABL1的B-ALL（Ph-like）”严格区分。对于AML，明确将“伴重现性遗传异常的AML”与其他类型区分，特别指出伴NPM1突变或CEBPA双突变的AML具有相对较好的预后。三、危险度分层危险度分层是制定个体化治疗方案的核心。依据初诊时的临床特征、遗传学异常以及治疗早期（特别是诱导缓解期）的微小残留病（MRD）水平进行综合判定。1.急性淋巴细胞白血病（ALL）危险度分层本共识将ALL分为低危（LR）、中危（IR）和高危（HR）。评估指标低危(LR)中危(IR)高危(HR)年龄1岁~<10岁≥10岁或<1岁-初诊WBC计数<50×10⁹/L(B-ALL)<100×10⁹/L(T-ALL)≥50×10⁹/L(B-ALL)≥100×10⁹/L(T-ALL)-遗传学异常ETV6-RUNX1、高倍体TCF3-PBX1BCR-ABL1、MLL-r、低倍体、iAMP21、Ph-likeMRD水平(D15/D33)D15<0.1%且D33<0.01%D15≥0.1%或D330.01%~0.1%D33≥0.1%或未缓解中枢神经系统状态CNS1/CNS2CNS3CNS3注：MRD监测推荐采用多参数流式细胞术（灵敏度10⁻⁴）或实时定量PCR（灵敏度10⁻⁴~10⁻⁵）。T-ALL的危险度分层主要依据年龄、WBC及MRD，暂不将特定遗传学异常作为独立分层指标，但需关注NOTCH1/FBXW7突变（提示预后较好）及早期T前体ALL（预后较差）。2.急性髓系白血病（AML）危险度分层参照ELN（欧洲白血病网）标准并结合中国儿童临床数据进行调整。危险度组别遗传学及临床特征预后良好RUNX1-RUNX1T1(t(8;21))、CBFB-MYH11(inv(16)/t(16;16))、NPM1突变（无FLT3-ITD或伴低等位基因比值FLT3-ITD）、CEBPA双突变预后中等正常核型、仅伴+8、t(9;11)及其他未列入良好或不良的异常预后不良复杂核型（≥3种异常）、单体核型、-5/del(5q)、-7/del(7q)、t(6;9)/DEK-NUP214、t(3;3)/inv(3)/GATA2重排、TP53突变、RUNX1突变、ASXL1突变、FLT3-ITD（高等位基因比值）、诱导治疗未缓解或MRD高水平四、治疗策略与方案1.急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗ALL治疗强调早期强化、长期维持及中枢神经系统预防。化疗方案通常采用长春新碱、糖皮质激素、蒽环类药物、左旋门冬酰胺酶（L-asp）及环磷酰胺等药物联合。（1）诱导缓解治疗目标：获得形态学完全缓解（CR），且MRD水平尽可能低。方案：VDLP为基础方案（长春新碱+柔红霉素/去甲氧柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+地塞米松/泼尼松）。2025版更新：推荐使用地塞米松代替泼尼松，因其抗白血病活性更强且中枢穿透性更好，但需密切关注感染、骨坏死等副作用。Ph+ALL：在化疗基础上，必须联合第二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如达沙替尼或伊马替尼。Ph-likeALL：一旦明确诊断，建议尽早加入针对JUK-STAT或PI3K通路的相关靶向药物（如芦可替尼等），或临床入组。（2）巩固治疗采用包含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、环磷酰胺（CTX）、6-巯基嘌呤（6-MP）等药物的循环方案。HD-MTX期间必须严格执行亚叶酸钙解救及水化碱化治疗，监测MTX血药浓度。对于中高危患者，建议增加蒽环类药物或左旋门冬酰胺酶的暴露剂量。（3）中枢神经系统（CNS）预防与治疗CNS1/CNS2：采用“三联鞘注”（MTX+Ara-C+地塞米松）联合全身化疗（如HD-MTX）。对于高危组，可考虑在巩固期增加颅脑放疗（CRT），但鉴于放疗对神经认知功能的远期损伤，2025版共识严格限制放疗指征，推荐尽量通过强化全身化疗及鞘注替代。CNS3：需接受积极的CNS治疗，包括增加鞘注频率、大剂量全身化疗，必要时考虑颅脑放疗。（4）维持治疗持续时间：女孩2年，男孩3年。方案：6-MP+MTX每日口服，期间每月间断使用长春新碱和糖皮质激素强化。强调依从性管理，维持治疗期间白细胞计数应控制在2.0~3.0×10⁹/L水平，以确保药物剂量强度。2.急性髓系白血病（AML）治疗AML治疗周期短、强度大，主要分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段，一般不进行维持治疗。（1）诱导缓解治疗标准方案：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）或IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）。缓解后评估：诱导治疗结束后需进行骨髓评估，CR标准为原始细胞<5%，且无髓外浸润。低龄/低增生AML：可考虑采用去甲基化药物（如地西他滨、阿扎胞苷）联合低剂量化疗，以降低早期死亡率。（2）巩固治疗预后良好组：采用以大剂量阿糖胞苷（HiDAC）为主的化疗3-4个疗程，无需常规进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。预后中等组：接受HiDAC巩固后，若有合适供者，建议进行allo-HSCT；或继续强化疗并密切监测MRD。预后不良组：强烈建议在获得CR后，尽早进行allo-HSCT。（3）靶向药物的应用FLT3突变：诱导及巩固期联合使用FLT3抑制剂（如索拉非尼、吉瑞替尼）。IDH1/2突变：联合艾伏尼布或恩西地平。CD33+AML：可在诱导或复发时使用吉妥单抗。3.微小残留病（MRD）指导下的治疗调整MRD是独立于临床特征的最强预后因素。2025版共识要求将MRD监测贯穿治疗全过程。监测时间点：诱导第15天、第33天（缓解时）、巩固治疗中期、维持治疗前。治疗调整：若诱导第33天MRD≥10⁻²（高危），属于早期治疗反应差，建议更换方案或尽早行allo-HSCT。若巩固治疗期间MRD由阴转阳，或持续阳性（>10⁻⁴），提示复发风险极高，应立即干预（如二次诱导、CAR-T桥接移植）。五、特殊并发症与支持治疗1.肿瘤溶解综合征（TLS）多见于高白细胞、高肿瘤负荷的患儿。预防：充分水化，碱化尿液，别嘌醇抑制尿酸生成。治疗：一旦发生，加强水化，纠正电解质紊乱（高钾、高磷、低钙），必要时使用拉布立海（重组尿酸氧化酶）快速降尿酸，并进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。2.感染防治化疗期间粒细胞缺乏是致死性感染的高危期。预防：化疗后预防性使用复方新诺明（卡氏肺孢子虫肺炎），长期粒细胞缺乏者可考虑使用抗真菌药物（如氟康唑或泊沙康唑）。经验性抗感染：粒缺伴发热应立即住院，经验性覆盖革兰氏阴性菌（如碳青霉烯类），4-7天后若发热未退，需覆盖耐药革兰氏阳性菌（如万古霉素、利奈唑胺）及真菌（如两性霉素B脂质体、伏立康唑）。3.营养管理白血病治疗消耗大，需进行全程营养评估。对于严重营养不良或消化道黏膜炎患儿，建议早期启动肠内营养（EN）或肠外营养（PN），保证热量及蛋白质摄入。4.葡萄糖脑苷脂酶替代治疗在使用左旋门冬酰胺酶（尤其是培门冬酶）期间，需监测凝血功能及胰腺功能。对于合并胰腺炎者，需停药并给予对症支持。六、难治复发（R/R）白血病的治疗难治复发白血病预后极差，是临床治疗的难点。2025版共识鼓励此类患者尽早转诊至具有移植及细胞治疗能力的上级医院。1.免疫细胞治疗CD19CAR-T：对于复发/难治B-ALL，CD19CAR-T细胞治疗具有极高的缓解率（>80%）。共识建议在CAR-T获得缓解后，应尽快桥接allo-HSCT以维持长期缓解。CD22CAR-T：针对CD19抗原丢失或复发的病例，可序贯使用CD22CAR-T。双靶点CAR-T：推荐临床研究使用CD19/CD22双靶点CAR-T以减少抗原逃逸复发。2.双特异性抗体贝林妥欧单抗：用于治疗Ph阴性或Ph阳性的复发/难治B-ALL，可作为移植前的桥接治疗。3.再次诱导与移植对于R/RAML，可尝试使用氟达拉滨、阿糖胞苷联合粒细胞集落刺激因子（FLAG方案），或加入去甲基化药物及靶向药物。异基因造血干细胞移植是R/RAML及R/RALL获得长期生存的唯一希望。只要条件允许，应积极寻找供者（亲缘相合、半相合、非亲缘或脐带血）进行移植。七、随访与生存质量1.随访计划治疗结束后的前2年，建议每3个月复查一次血常规及体格检查；第3-5年每6个月复查一次；5年后每年复查一次。监测内容包括：血常规、肝肾功能、心脏彩超（评估蒽环类药物心脏毒性）、内分泌功能（甲状腺、性腺）及生长发育指标。2.远期毒副作用管理继发肿瘤：长期生存者需警惕继发第二肿瘤的发生。神经认知功能：接受过颅脑放疗或大剂量MTX的患儿，需进行神经心理评估，必要时进行康复训练