2025年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南

2025年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南肠道准备是消化内镜（尤其是结肠镜、经肛小肠镜及下消化道内镜下治疗）诊疗质量的核心影响因素，肠道准备质量不达标可导致结直肠腺瘤、早期结直肠癌等病变漏诊，增加操作相关并发症风险，延长检查时间，降低诊疗效率。据国家消化内镜质控中心2024年覆盖全国31个省区市128.7万例结肠镜诊疗病例的质控数据显示，我国当前全结肠镜检查肠道准备总体合格率（波士顿肠道准备评分≥6分且各肠段评分≥2分）为76.2%，优秀率为58.3%，因准备质量不佳导致的结直肠腺瘤漏诊率达21.6%，间期结直肠癌发生风险较准备合格人群升高3.7倍。为进一步规范我国消化内镜诊疗相关肠道准备流程，提升准备质量与患者安全性，基于国内外最新循证医学证据，结合我国人群疾病谱与诊疗实际，形成2025年临床实践指导方案如下。肠道准备质量评估需覆盖全结肠3个解剖节段（右半结肠：盲肠、升结肠、肝曲；横结肠：横结肠、脾曲；左半结肠：降结肠、乙状结肠、直肠），统一采用波士顿肠道准备评分量表（BBPS）作为常规评估工具，该量表经我国多中心人群验证，评估者间一致性κ值达0.78，优于其他同类评估工具。BBPS具体评分规则为：对每个肠段独立评分，0分代表肠腔内存在无法清除的固体粪便，黏膜完全无法观察；1分代表肠腔内残留部分固体粪便、不透明液体或明显染色，部分黏膜结构不可见；2分代表肠腔内仅残留少量透明液体、微量絮状粪渣，黏膜结构可完整观察；3分代表肠腔内无任何残留粪便、液体或泡沫，全段黏膜清晰可见。肠道准备合格的判定标准为：全结肠BBPS总评分≥6分，且任意肠段评分≥2分；准备优秀的判定标准为：全结肠BBPS总评分≥7分，且任意肠段评分≥2分，右半结肠评分≥2分。评估需在完成肠道充分冲洗、吸引后，退镜观察至直肠末端时进行，禁止在进镜时因局部残留粪渣直接判定准备不合格。渥太华肠道准备评分、阿罗奇克量表可作为辅助评估工具，但不推荐替代BBPS进行常规质控记录。除黏膜可视度评估外，需同步评估患者耐受性，采用4级分级法记录不良反应：0级为无任何不适，顺利完成准备；1级为存在轻度腹胀、恶心、腹部隐痛，不影响正常活动，无需干预；2级为存在明显恶心、呕吐、腹胀、腹痛，需减慢服药速度、对症用药后才可完成准备；3级为出现严重不良反应（如剧烈腹痛、过敏、心律失常、电解质紊乱等），无法完成准备或需紧急处置。所有接受下消化道内镜诊疗的患者，需在预约环节完成肠道准备风险分层，根据风险等级匹配个体化准备方案，避免“一刀切”的统一方案导致准备不足或过度准备。根据我国人群的危险因素验证数据，将患者分为常规风险人群与高风险人群两类。常规风险人群判定标准为：年龄18-64岁，BMI18.5-27.9kg/㎡，无慢性便秘病史（不符合罗马IV慢性便秘诊断标准，每周自发排便≥3次），无糖尿病或糖尿病血糖控制达标（糖化血红蛋白<7.0%），无影响肠道动力的神经系统疾病（帕金森病、脑卒中后遗症、脊髓损伤等），无腹部（尤其盆腔）手术史，无既往肠道准备不合格史，检查前未长期服用影响肠道动力的药物（阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、铁剂、钙剂等），无肠道结构异常（巨结肠、肠粘连、肠梗阻可疑）。据2024年全国质控数据，常规风险人群占全部结肠镜受检者的61.8%，采用标准方案时肠道准备合格率可达90%以上。高风险人群指符合以下任意1项者：①年龄≥75岁（肠道准备不佳OR=2.1）；②BMI≥30kg/㎡或<18.5kg/㎡（OR=1.9）；③符合罗马IV诊断标准的慢性便秘，尤其慢传输型便秘（OR=2.8）；④糖尿病血糖控制不佳（糖化血红蛋白≥7.5%），合并糖尿病胃肠自主神经病变（OR=2.5）；⑤存在帕金森病、脑卒中后遗症、多发性硬化等影响肠道动力的神经系统疾病（OR=3.1）；⑥有盆腔手术史（子宫切除术、卵巢手术、直肠前切除术等，OR=2.3）或多次腹部手术史（OR=2.7）；⑦既往有明确肠道准备不合格史（OR=4.2，为最强预测因素）；⑧检查前规律服用阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、铁剂、钙剂等影响肠道动力的药物≥2周（OR=1.8）；⑨存在不全肠梗阻、炎症性肠病活动期、先天性巨结肠、结肠冗长等肠道结构或功能异常（OR=3.5）。高风险人群采用常规标准方案时肠道准备合格率仅为47.3%，需强化准备方案。饮食准备是肠道准备质量的基础，需根据患者风险等级确定饮食准备时长与具体要求，避免过度饮食限制降低患者依从性，或限制不足导致粪便残留。常规风险人群推荐检查前1天开始低渣/低纤维饮食，无需延长至2-3天；多中心大样本RCT证据显示，检查前1天低渣饮食与连续3天低渣饮食的肠道准备合格率无统计学差异（82.7%vs83.1%，P=0.62），但前者的患者依从性提升46.8%，恶心、饥饿性低血糖等不良反应发生率降低22.3%。高风险人群推荐检查前2天开始低渣/低纤维饮食。低渣饮食允许摄入的食物包括：精制主食（白米饭、白粥、白馒头、白面包，禁止添加麸皮、坚果、果干）、去皮精制蛋白（蒸蛋、嫩豆腐、水煮去皮鸡胸肉、清蒸去皮鱼肉，单次蛋白摄入量≤100g）、去皮去籽煮软的浅色瓜类（冬瓜、去皮南瓜，禁止摄入粗纤维茎叶类蔬菜）、无渣透明饮品（清水、透明运动饮料、过滤无渣的苹果汁/白葡萄汁、清茶、不加奶与植脂末的黑咖啡、无色透明碳酸饮料）。所有人群在饮食准备期间需严格禁止摄入以下食物：①高纤维蔬菜与菌藻类（芹菜、韭菜、菠菜、木耳、金针菇、海带、紫菜，所有带茎叶、皮壳的蔬菜）；②带皮、带籽的水果与深色食物（火龙果、猕猴桃、西瓜、葡萄、西红柿、草莓、桑葚、黑芝麻、血制品，此类食物的籽、色素可黏附于肠壁或被误诊为消化道出血）；③全谷物与杂豆（糙米、燕麦、玉米、小米、藜麦、黄豆、绿豆、红豆等）；④坚果、种子类食物（花生、瓜子、核桃、芝麻等）；⑤乳制品（纯奶、酸奶、奶酪，乳凝块可附着于肠壁遮挡黏膜）；⑥含人工色素的红色、紫色、深黑色饮品（如深色碳酸饮料、果味饮料，色素残留可掩盖黏膜血管纹理或误诊为出血）。禁食时间需符合消化内镜操作与麻醉安全要求：所有患者检查前至少6小时禁食固体食物；行普通内镜检查者，检查前2小时可摄入清流质；行静脉麻醉无痛内镜检查者，检查前2小时禁止摄入任何液体，需保证最后一口清流质（含泻剂）摄入距离麻醉诱导时间≥2小时，该时间窗内误吸风险<0.02%，符合麻醉安全标准，无需延长禁水时间避免脱水。所有人群推荐常规使用祛泡剂，减少肠腔内泡沫对黏膜的遮挡。我国多中心研究数据显示，常规加用祛泡剂可使全结肠BBPS评分平均提升0.8分，右半结肠腺瘤检出率提升12.1%。祛泡剂首选西甲硅油乳剂或二甲硅油散，推荐用法为：西甲硅油乳剂10-20ml（含西甲硅油400-800mg），或二甲硅油散2.5-5g，加入最后一次服用的泻剂中一同服用，或在最后一次泻剂服用完毕后30分钟用100ml温水送服，无需提前多次服用。对于拟行放大内镜、染色内镜、结直肠早癌筛查或内镜下治疗的患者，推荐加用祛黏液剂提升黏膜辨识度，用法为链霉蛋白酶20000单位联合碳酸氢钠1g，与祛泡剂一同服用，可有效降解肠壁表面附着的黏液层，使腺管开口的观察清晰度提升34%。对链霉蛋白酶过敏、存在活动性消化道出血的患者禁用祛黏液剂。泻剂选择需遵循安全、有效、耐受性好的原则，根据患者风险等级、基础疾病情况个体化选择，优先采用分剂量服用方案（即泻剂总剂量分两次服用，部分剂量检查前一天服用，剩余剂量检查当天服用），该方案已被全球多项循证研究证实为肠道准备的金标准方案，相较于检查前1天单次全剂量服用，分剂量方案的肠道准备合格率提升26.1%，恶心、呕吐、腹胀等不良反应发生率降低18.4%，结直肠腺瘤检出率提升9.2%。需严格把握最后一次泻剂服用至内镜检查的时间窗：常规人群推荐时间窗为3-6小时，高风险便秘人群推荐缩短至3-4小时；研究显示，最后一次服药至检查时间<3小时或>7小时时，肠道准备合格率分别下降21.3%和27.4%，右半结肠准备不合格风险升高最为显著。临床常用泻剂的使用规范如下：第一，聚乙二醇电解质散（PEG）为各人群肠道准备的一线首选泻剂，属等渗性容积性泻剂，通过口服大量等渗溶液冲刷肠道，不被肠道吸收，不干扰水、电解质平衡，适用人群最广。PEG的常规总剂量为3L（每1L溶液含PEG4000/335060g及匹配剂量的电解质，渗透压280-300mOsm/L），分剂量服用方法为：上午接受检查者（8:00-12:00），检查前1天19:00-20:00服用1LPEG，每10-15分钟口服250ml，1小时内饮完；检查当天于检查前4-6小时开始服用剩余2LPEG，2小时内匀速饮完，保证最后一口服药时间距离检查3-6小时。下午接受检查者（12:00-17:00），检查当天检查前6-8小时服用首剂1LPEG，间隔3-4小时后服用剩余2LPEG，避免患者夜间起床服药，提升依从性。对于不耐受3L大剂量PEG的常规风险人群，可采用2LPEG联合辅助用药方案：检查前1天晚上口服利那洛肽290μg，之后按分剂量方案服用总剂量2LPEG，该方案的肠道准备合格率与3LPEG方案相当（85.2%vs84.7%，P=0.78），但腹胀、恶心发生率降低31.2%。PEG的绝对禁忌证包括：完全性肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠、重度炎症性肠病活动期、对PEG成分过敏。对于eGFR≥30ml/min/1.73m²的慢性肾病患者、NYHA心功能I-II级的心衰患者、肝硬化代偿期患者、老年患者，PEG均为安全选择，无需调整剂量。第二，匹可硫酸钠复方制剂（PMC，含匹可硫酸钠、枸橼酸镁、柠檬酸）属刺激性+渗透性联合泻剂，匹可硫酸钠经肠道菌群分解后刺激肠壁蠕动，枸橼酸镁通过渗透性作用增加肠腔水分，总需配合服用的液体量约1.8L，口感优于PEG，患者耐受性好。用法为分剂量服用：上午检查者，检查前1天18:00服用第一剂（1袋制剂配150ml温水送服，之后1小时内饮用1L清流质），检查当天检查前4-6小时服用第二剂（同前配比，之后30分钟内饮用0.5L清流质）；下午检查者可将两剂间隔6-8小时安排在检查当天服用。该方案在常规风险人群中的肠道准备合格率与3LPEG相当（83.9%vs84.1%，P=0.87），但因制剂含镁，禁用于eGFR<30ml/min/1.73m²的慢性肾病患者、高镁血症患者、NYHA心功能III-IV级心衰患者、肝硬化失代偿期伴腹水患者、完全性肠梗阻患者，不推荐用于75岁以上老年共病患者，此类人群使用后电解质紊乱风险较PEG升高2.1倍。第三，硫酸镁属高渗性泻剂，通过渗透性作用增加肠腔水分刺激肠蠕动，价格低廉，用法为分剂量服用：将50%硫酸镁溶液40-60ml（含硫酸镁20-30g）用100ml温水稀释，检查前1天晚上、检查当天检查前4-6小时各服用1次，每次服药后1小时内饮用1L清流质，总液体量约2L。因硫酸镁可引起镁离子吸收导致高镁血症，且肠道准备合格率较PEG低12.3%，恶心、呕吐、腹痛等不良反应发生率较高，仅可作为经济欠发达地区常规风险人群的备选方案，禁用于肾功能不全、高镁血症、心衰、肝硬化、电解质紊乱患者，不推荐用于高风险人群。第四，磷酸钠盐属高渗性泻剂，总液体需求量少，但可引起高磷血症、低钙血症、高钠血症等电解质紊乱，在肾功能不全、老年患者、服用ACEI/ARB类药物或利尿剂的人群中可能诱发急性肾损伤、肾钙质沉积，因此需严格限制使用：仅可用于年龄<65岁、eGFR≥90ml/min/1.73m²、无电解质紊乱风险、不耐受其他泻剂的常规风险人群，用法为分剂量服用，每次45ml磷酸钠盐溶液配750ml温水，两剂间隔10-12小时，禁止单次大剂量使用，禁止重复使用，禁用于70岁以上人群、慢性肾病患者、心衰、肝硬化、服用肾毒性药物的患者。需明确禁止将甘露醇作为内镜下治疗前的肠道准备用药：甘露醇经肠道细菌分解可产生氢气、甲烷等可燃气体，在行高频电凝、电切操作时存在肠腔内爆炸风险，且甘露醇可引起肠黏膜充血水肿，干扰炎症性肠病、黏膜病变的判断，不推荐作为常规肠道准备用药。不推荐将番泻叶、大黄、芒硝等中药刺激性泻剂作为常规一线用药，此类药物可导致肠黏膜上皮损伤、充血，干扰病变判断，且电解质紊乱、剧烈腹痛的不良反应发生率较高，仅可作为特殊情况下的辅助用药。泻剂使用过程中的辅助用药选择需遵循个体化原则：对于存在胃肠动力不足、慢性便秘、既往服药后明显腹胀呕吐史的患者，推荐在首次服用泻剂前30分钟口服促动力药（莫沙必利5-10mg或伊托必利50mg），可加快胃排空与肠道蠕动，减少腹胀、呕吐发生率，提升肠道准备合格率约15%，避免使用可引起QT间期延长的西沙必利。对于采用2LPEG或硫酸镁方案的常规风险人群，可在检查前1天晚上口服比沙可啶肠溶片10mg（整片吞服，禁止嚼碎），可提升肠道清洁效果，但肠梗阻患者禁用，避免大剂量使用诱发肠黏膜缺血。对于慢传输型便秘高风险患者，推荐检查前2天开始口服利那洛肽290μg/天或普芦卡必利2mg/天，联合3LPEG分剂量方案，可将此类患者的肠道准备合格率从42.1%提升至78.3%。服药过程中需指导患者将泻剂温度控制在25-30℃，避免过冰诱发胃肠痉挛，匀速服用，每10-15分钟饮用200-250ml，避免短时间大量饮用诱发胃扩张、呕吐，服药期间可适当慢走、顺时针按摩腹部促进肠蠕动，排便频繁者可在肛周涂抹凡士林或鞣酸软膏减少皮肤刺激。针对不同高风险亚群与特殊诊疗场景，需在标准方案基础上进行个体化调整，提升准备合格率与安全性：①慢性便秘/结肠冗长患者：检查前2天开始低渣饮食，同步服用促动力或促分泌药物（利那洛肽/普芦卡必利），优先选择3LPEG分剂量方案，将最后一次服药至检查的时间缩短至3-4小时，常规加用祛泡剂；服药过程中观察排便性状，若服完全部剂量后仍排出带固体粪渣的黄色便，需每次追加0.5-1LPEG，直至排出无色或淡黄色透明无渣水样便，总追加剂量不超过2L；若排便困难、腹胀明显，可配合少量生理盐水低压灌肠辅助清洁。②≥75岁老年患者：优先选择3LPEG分剂量方案，禁用磷酸钠盐，eGFR<60ml/min/1.73m²者禁用匹可硫酸钠复方制剂，服药过程中适当减慢饮用速度，密切监测意识、血压、电解质与出入量，避免脱水、电解质紊乱，行动不便者需协助如厕，防范跌倒。③糖尿病患者：检查前需根据进食情况调整降糖药物剂量，饮食准备期间规律监测血糖，避免低血糖；优先选择3LPEG分剂量方案，合并胃肠自主神经病变者提前加用促动力药，最后一次服药至检查时间控制在3-5小时，避免时间过长导致肠道内粪便重新残留；检查结束后及时恢复进食，调整降糖药剂量。④有盆腔/多次腹部手术史可疑肠粘连的患者：检查前2天开始低渣饮食，提前1天服用促动力药，优先选择3LPEG分剂量方案，服药期间密切观察腹痛、排气情况，若出现持续性腹痛、停止排气排便，需立即停止服药，完善腹部影像学检查排查肠梗阻，禁止强行大剂量服用泻剂。⑤既往肠道准备不合格患者：预约时需详细回顾上次准备失败的原因，若为依从性差、服药后呕吐导致剂量不足，需强化宣教，选择耐受性更好的方案（如2LPEG联合利那洛肽，无禁忌者可选用PMC），服药前30分钟可口服甲氧氯普胺10mg预防呕吐；若为胃肠动力差、便秘导致，需按慢性便秘高风险人群强化方案。⑥不全肠梗阻患者：需先完善腹部CT评估梗阻程度，完全性肠梗阻禁止口服泻剂；不全肠梗阻患者需先禁食、胃肠减压，待梗阻缓解后采用小剂量PEG分次服用方案（每次0.5L，每小时1次），密切观察腹痛、排便情况，配合清洁灌肠，避免大剂量快速服用诱发肠穿孔。针对特殊人群与特殊诊疗场景，需制定适配方案：①儿童患者（<18岁）：根据年龄、体重计算PEG总剂量，<1岁婴儿50ml/kg，1-6岁儿童40ml/kg，7-18岁青少年30-40ml/kg，分剂量服用，总剂量不超过3L；禁用磷酸钠盐、匹可硫酸钠，避免电解质紊乱；低龄儿童无法配合口服者，可在麻醉下配合生理盐水灌肠，但因灌肠对右半结肠清洁效果较差，优先选择口服PEG方案；婴幼儿检查前4-6小时禁食奶与固体食物，检查前2小时禁清流质。②妊娠/哺乳期女性：妊娠期仅在存在明确强指征（如下消化道大出血、怀疑恶性肿瘤）时行结肠镜检查，肠道准备优先选择等渗PEG，因PEG不被肠道吸收，无致畸风险，禁用磷酸钠盐、匹可硫酸钠、刺激性泻剂，避免诱发子宫收缩；哺乳期女性服用PEG无需停止哺乳。③炎症性肠病患者：活动期患者肠黏膜充血脆弱，优先选择等渗PEG分剂量方案，根据耐受情况调整总剂量，禁用刺激性泻剂、磷酸钠盐、硫酸镁，避免加重黏膜损伤或诱发中毒性巨结肠；缓解期患者可按常规风险人群方案准备，避免泻剂温度过低刺激肠道。④下消化道出血患者：生命体征不平稳的活动性大出血需紧急内镜者，无需严格口服肠道准备，可在术中用温生理盐水边冲洗边进镜观察；生命体征平稳、少量出血者，采用3LPEG快速分剂量方案（每小时服用1-1.5L），尽快清空肠道，避免使用刺激性泻剂加重出血。⑤拟行内镜下治疗（ESD/EMR、息肉切除、经自然腔道手术等）、小肠镜经肛进镜者：需达到肠道准备优秀标准，优先选择3LPEG分剂量方案，常规加用祛泡剂、祛黏液剂，禁用甘露醇及中药刺激性泻剂，避免可燃气体爆炸、黏膜损伤；经口进镜小肠镜检查者，检查前6-8小时禁食固体食物，检查前2小时服用1LPEG联合祛泡剂，清洁上段小肠。⑥慢性肾病、心衰、肝硬化共病患者：eGFR30-60ml/min/1.73m²、NYHA心功能I-II级、肝硬化代偿期患者，可选择3LPEG分剂量方案，服药期间监测电解质与容量状态；eGFR<30ml/min/1.73m²、NYHA心功能III-IV级、肝硬化失代偿期伴腹水患者，需在相关专科监护下采用小剂量PEG分次服用方案，配合清洁灌肠，严格控制液体入量，禁用含镁、含磷泻剂，避免容量负荷过重、电解质紊乱诱发严重并发症。⑦月经期女性：无需因月经推迟检查，肠道准备方案同常规人群，注意会阴清洁，避免感染。据统计，约32%的肠道准备不合格与患者依从性差、对准备要求不了解相关，需建立全流程的患者宣教体系。预约环节需采用口头告知+书面清单+短视频演示相结合的宣教方式，避免笼统告知“清淡饮食”“喝泻药”，需明确告知患者：饮食准备的具体可食用与禁食食物清单、泻剂的具体服用时间、剂量、配制方法、服用速度、最后一剂的时间要求；合格排便的判定标准（无色或淡黄色透明无渣水样便，无固体粪渣，若服完所有泻剂仍排含粪渣便需及时联系医护人员追加剂量）；常见轻微不适的应对方法（减慢服药速度、适当活动、按摩腹部）与需立即就医的严重症状（剧烈腹痛、持续呕吐、头晕心慌、皮疹等）；检查前需停用铁剂、铋剂、钙剂3-5天，根据诊疗要求调整抗凝、抗血小板药物（与肠道准备无冲突）。针对老年、认知障碍、依从性差的患者，需同步对陪同家属进行宣教，监督患者按要求完成准备。