2025年中国类风湿关节炎诊疗指南

2025年中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是一种以侵蚀性对称性多关节炎为核心表现的慢性系统性自身免疫性疾病，基本病理特征为关节滑膜慢性炎症、血管翳形成，随病情进展可出现关节软骨及骨破坏，最终导致关节畸形、功能丧失，同时可累及肺、心血管、血液、神经等多个关节外器官系统，是造成我国人群劳动力丧失与致残的主要风湿免疫性疾病之一。基于2020—2024年全国多中心分层整群抽样流行病学调查数据，我国大陆地区RA患病率为0.46%，估算总患病人群约580万，男女患病比率约为1:4，发病高峰年龄为40~60岁，发病年龄呈两端分布特点，即18~30岁青年女性、65岁以上老年人群发病率较2010年前后分别升高12.3%和8.7%。基于中国类风湿关节炎注册登记研究（CREDIT）2021—2024年纳入的12.7万例初诊RA患者数据显示，我国RA患者诊断延迟问题仍较突出，从首次出现关节症状到明确诊断的中位时间为11.2个月，发病1年内得到确诊的患者仅占37.8%；初诊患者中已出现影像学骨侵蚀表现者占41.2%，规范接受改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗的患者比例仅为43.2%，达标治疗率仅为22.6%，疾病整体管理水平与发达国家仍存在明显差距，普及规范诊疗路径、提高全病程管理质量是降低RA致残率、改善患者长期预后的核心。一、临床表现RA临床表现具有高度异质性，可分为关节受累表现与关节外受累表现，多数患者呈缓慢起病，少数可急性发作。（一）关节表现1.起病特征：60%~70%的患者为隐匿起病，数周至数月内逐渐出现对称性关节肿痛，伴晨僵，晨僵持续时间常超过30分钟，活动后可减轻，部分患者可伴随乏力、低热、体重下降等全身非特异性症状；约10%的患者为急性起病，数天内出现多关节红肿热痛、活动受限，可伴随高热；剩余20%~30%患者为亚急性起病，起病速度介于两者之间，可出现不对称性关节受累，随病情进展逐渐表现为典型对称性多关节炎。2.受累关节分布：RA最常受累的关节为腕关节、双手掌指关节（MCP）、双手近端指间关节（PIP）、双足跖趾关节（MTP），其次可累及肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、颞颌关节、颈椎寰枢关节，远端指间关节（DIP）受累在RA中发生率不足3%，若发病早期即出现DIP肿痛需首先与骨关节炎、银屑病关节炎鉴别。特殊关节受累表现包括：颈椎寰枢关节受累可出现颈部疼痛、活动受限，严重者出现寰枢关节半脱位压迫脊髓，导致肢体麻木、无力甚至截瘫；颞颌关节受累可出现张口受限、咀嚼时疼痛；环杓关节受累可出现声音嘶哑、吸气性喘鸣，严重者可出现气道梗阻。3.晚期关节畸形：未规范治疗的患者随病程进展可出现特征性关节畸形，包括腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、近端指间关节天鹅颈畸形、纽扣花畸形、跖趾关节半脱位、足外翻等，最终导致关节功能完全丧失。（二）关节外表现RA关节外受累是导致患者死亡的主要原因，CREDIT数据显示我国RA患者关节外受累总体发生率为38.4%，病程超过10年、高滴度抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性、长期炎症控制不佳的患者关节外受累发生率可达62.7%。1.肺部受累：是我国RA患者最常见的关节外表现，总体发生率为22.7%，其中以类风湿关节炎相关间质性肺疾病（RA-ILD）最为常见，占所有肺部受累病例的71.3%，病理类型以普通型间质性肺炎（UIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）为主，其中UIP亚型预后最差，5年生存率约为38%。RA肺部受累还包括胸膜增厚/胸腔积液、类风湿结节、闭塞性细支气管炎、肺动脉高压等，长期吸烟、男性、年龄>65岁、高滴度抗CCP抗体、类风湿因子（RF）阳性是RA-ILD的高危因素。2.心血管受累：是RA患者的首位死亡原因，我国RA患者冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中的发生率较年龄、性别匹配的普通人群升高2.1~2.8倍，心血管死亡风险升高1.9倍，其风险水平与2型糖尿病患者相当，慢性持续性炎症是驱动心血管事件的核心机制。此外RA患者还可出现心包炎、心瓣膜类风湿结节等表现，多数无明显临床症状。3.血液系统受累：最常见表现为正细胞正色素性慢性病贫血，贫血程度与炎症活动度呈正相关，炎症控制后贫血可逐渐纠正；其次为炎症相关性血小板升高，与疾病活动度相关。约1%的长期病情未控制患者可出现Felty综合征，表现为RA伴中性粒细胞减少、脾大，部分患者可伴随血小板减少、下肢溃疡，感染风险显著升高。长期高炎症状态还可导致继发性淀粉样变，累及肾脏、消化道等器官。4.其他受累表现：类风湿结节多见于关节伸侧受压部位（如前臂伸面、鹰嘴突附近），质地较硬、无压痛，提示疾病活动度高；约30%的患者可继发干燥综合征，出现口干、眼干、腮腺肿大等表现；眼部受累可出现巩膜炎、角膜炎、巩膜软化，严重者可导致失明；神经系统受累最常见为腕管综合征（正中神经受压）、外周多发性感觉神经病，少数病情活动度极高的患者可出现类风湿血管炎，表现为皮肤溃疡、指端坏疽、单神经炎，随着规范治疗的普及，该类严重血管炎表现发生率已降至0.5%以下。二、辅助检查（一）实验室检查1.一般检查：疾病活动期患者可出现血红蛋白降低、血小板计数升高，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）是临床最常用的炎症活动度评估指标，血清淀粉样蛋白A（SAA）对低水平残留炎症的敏感性优于CRP，可用于缓解期患者的炎症监测。需要注意ESR、CRP为非特异性炎症指标，感染、肿瘤、创伤等情况均可导致其升高，需结合临床鉴别。2.自身抗体检测：①RF：IgM型RF在RA患者中的阳性率为70%~80%，滴度与疾病活动度、骨破坏进展、关节外受累风险相关，但特异性较低，慢性感染、其他自身免疫病、健康老年人（阳性率约5%）均可出现低滴度RF阳性。②抗CCP抗体：对RA诊断的特异性达95%以上，敏感性为60%~70%，高滴度抗CCP抗体（≥3倍正常值上限）是骨破坏快速进展、RA-ILD发生的独立预测因素。③补充诊断抗体：抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体、抗肽基精氨酸脱亚胺酶4（PAD4）抗体在抗CCP阴性的RA患者中阳性率分别为28.3%和21.7%，14-3-3η蛋白在RF、抗CCP双阴性的RA患者中阳性率达39%，上述指标联合检测可将早期RA的诊断敏感性提升18.6%，推荐用于可疑RA患者的补充筛查。此外抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）对RA诊断也有较高特异性，可作为补充检测指标。（二）影像学检查1.肌肉骨骼超声（MSUS）：推荐作为RA筛查、诊断、随访评估的首选影像学方法，可清晰显示滑膜增厚、滑膜内血流信号（能量多普勒模式）、腱鞘炎、骨侵蚀、关节腔积液等病变，对早期骨侵蚀的检出敏感性较传统X线高3~5倍。采用0~3级半定量评分法评估滑膜增厚、能量多普勒信号、骨侵蚀程度，可客观量化炎症活动水平，能量多普勒信号持续阳性是临床缓解期患者复发、骨破坏进展的独立预测因素。MSUS还可用于引导关节腔穿刺、药物注射等操作。2.X线检查：双手腕（含双足）正位X线片是RA影像学分期的基础检查，根据X线表现可分为4期：Ⅰ期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松；Ⅱ期出现关节间隙狭窄、局限性骨侵蚀；Ⅲ期表现为关节面多发虫蚀样骨破坏、关节半脱位畸形；Ⅳ期出现关节纤维性或骨性强直。由于X线对早期滑膜炎、骨髓水肿等病变敏感性低，不推荐作为早期RA的单一诊断依据。3.磁共振成像（MRI）：对早期滑膜炎、骨髓水肿（骨侵蚀前病变）的检出敏感性最高，骨髓水肿是预测未来1~2年骨破坏发生的最强影像学指标，适用于MSUS检查阴性、临床高度怀疑早期RA的患者，因检查费用较高、耗时较长，不作为常规随访手段。4.胸部高分辨CT（HRCT）：推荐所有确诊RA的患者基线完善胸部HRCT筛查，尤其是存在慢性咳嗽、活动后气促症状、高滴度抗CCP抗体、长期吸烟史的患者，用于早期发现RA-ILD，对已合并RA-ILD的患者每1~2年复查评估肺间质病变进展情况。（三）其他检查关节滑液检查用于RA与其他关节炎的鉴别，RA患者典型滑液为炎性改变，白细胞计数为（5~50）×10^9/L，中性粒细胞占比50%~70%，滑液细菌培养阴性、无尿酸盐/焦磷酸钙晶体，可排除化脓性关节炎、痛风、假性痛风等疾病。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准本指南在2010年ACR/EULARRA分类标准基础上，结合中国人群研究数据进行优化，适用于存在至少1个关节明确滑膜炎（临床肿胀或影像学证实）、且滑膜炎无法用其他疾病解释的患者，按以下维度评分，总评分≥6分可确诊RA：1.关节受累（0~5分）：1个大关节（肩、肘、髋、膝、踝）受累记0分；2~10个大关节受累记1分；1~3个小关节（MCP、PIP、MTP、第2~5趾PIP、腕关节、拇指指间关节）受累记2分；4~10个小关节受累记3分；受累关节数超过10个且至少包含1个小关节记5分。2.血清学指标（0~3分）：RF、抗CCP抗体均阴性记0分；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（<3倍正常值上限）记2分；RF或抗CCP抗体高滴度阳性（≥3倍正常值上限）记3分；若RF、抗CCP均为阴性，但抗CarP、抗PAD4、14-3-3η中任意2项及以上阳性，记2分。3.急性期反应物（0~1分）：ESR、CRP均在正常范围记0分；ESR或CRP高于正常上限记1分。4.症状持续时间（0~1分）：关节症状持续<6周记0分；持续≥6周记1分。临床诊断中需明确两个概念：①早期RA：病程<6个月，符合上述诊断标准的患者；②临床可疑RA：存在关节痛症状但无明确临床滑膜炎，伴随自身抗体阳性或MSUS/MRI证实的亚临床滑膜炎，该类患者需每3个月随访评估，警惕进展为RA。（二）鉴别诊断1.骨关节炎：多见于50岁以上中老年人，主要累及远端指间关节、膝关节、腰椎等负重关节，晨僵持续时间多<30分钟，关节疼痛活动后加重、休息后缓解，RF、抗CCP多为阴性，X线可见关节边缘骨赘形成、关节间隙狭窄，无侵蚀性骨破坏表现。2.痛风性关节炎：多见于中年男性，典型发作为单关节突发红肿热痛，第一跖趾关节最常受累，发作期疼痛剧烈，血尿酸水平升高，关节滑液偏振光显微镜下可见针形尿酸盐晶体，反复发作可形成痛风石，RF、抗CCP多为阴性。3.银屑病关节炎：患者多有银屑病病史或家族史，受累关节可包括远端指间关节，常伴随腊肠指（趾）、附着点炎、脊柱炎表现，RF多为阴性，抗CCP抗体低滴度或阴性，HLA-B27阳性率较高。4.系统性红斑狼疮：部分患者以多关节痛为首发表现，但常伴随面部蝶形红斑、脱发、口腔溃疡、蛋白尿、血细胞减少等多系统受累表现，抗核抗体高滴度阳性，抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，关节病变多为非侵蚀性，极少出现关节畸形。5.纤维肌痛综合征：患者表现为全身弥漫性疼痛、晨僵、疲劳，多伴随睡眠障碍、焦虑情绪，但无明确关节肿胀，ESR、CRP、自身抗体均无异常，查体存在对称分布的压痛点，无关节结构破坏证据。此外还需与反应性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、结核性关节炎等疾病鉴别。（三）特殊类型RA诊断1.血清阴性RA：符合RA诊断标准，但RF、抗CCP抗体均为阴性，该类患者关节外受累发生率相对较低，骨破坏进展速度较慢，需通过抗CarP、14-3-3η等补充抗体、影像学检查明确诊断。2.老年起病RA：起病年龄≥65岁，常以大关节受累为首发表现，乏力、体重下降、发热等全身症状较明显，易合并多系统共病，诊断时需注意与风湿性多肌痛、肿瘤相关性关节炎鉴别。3.缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）：多见于老年男性，表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘滑膜炎，伴随手背、足背凹陷性水肿，RF、抗CCP多为阴性，对小剂量糖皮质激素反应良好，预后较好，极少出现骨破坏。四、病情评估RA确诊后需建立标准化评估体系，在基线、随访节点完成全方位评估，为治疗方案调整提供依据。（一）疾病活动度评估推荐采用28个关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）作为常规评估工具，也可采用临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）进行评估，根据评分将疾病活动度分为4个等级：①临床缓解：DAS28-CRP<2.6，CDAI≤2.8，SDAI≤3.3；②低疾病活动度（LDA）：2.6≤DAS28-CRP≤3.2，2.8<CDAI≤10，3.3<SDAI≤11；③中疾病活动度（MDA）：3.2<DAS28-CRP≤5.1，10<CDAI≤22，11<SDAI≤26；④高疾病活动度（HDA）：DAS28-CRP>5.1，CDAI>22，SDAI>26。MSUS下能量多普勒评分作为临床评估的补充，即使患者达到临床缓解，若存在持续能量多普勒阳性信号，提示未来2年复发风险升高2.7倍、骨破坏进展风险升高2.1倍。（二）功能与结构损伤评估采用健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）评估患者关节功能状态，评分范围0~3分，评分≥1分提示存在明显功能障碍。基线检查、治疗1年及以后每1~2年完善双手腕X线或MSUS检查，采用Sharp评分量化评估骨侵蚀、关节间隙狭窄进展情况。（三）共病与风险评估所有患者确诊时需常规筛查共病与治疗相关风险：①心血管风险：评估血压、血脂、血糖、吸烟史，计算10年心血管事件风险；②肺部风险：完善胸部HRCT、肺功能检查，筛查RA-ILD；③感染风险：完善结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、乙肝五项、丙肝抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体筛查，排查潜伏结核、慢性病毒性肝炎；④骨健康评估：完善骨密度检查，筛查骨质疏松与椎体骨折风险；⑤肿瘤风险：老年患者、有肿瘤家族史患者需结合年龄、症状筛查常见恶性肿瘤。（四）预后不良因素评估存在以下因素的患者为高风险RA，需采取更积极的治疗策略：①起病时即存在影像学骨侵蚀；②高滴度抗CCP抗体或RF阳性；③持续高疾病活动度；④合并关节外受累（尤其是RA-ILD、血管炎）；⑤长期吸烟；⑥诊断延迟时间>2年；⑦存在多种共病；⑧治疗依从性差。五、治疗（一）治疗原则RA治疗需遵循“早期启动、规范用药、个体化方案、达标控制、全病程管理”的原则，核心治疗目标为持续达到临床缓解或低疾病活动度，抑制滑膜炎症，阻止骨破坏进展，保护关节功能，减少关节外并发症，降低远期死亡率。达标治疗的具体要求为：确诊后3个月内将疾病活动度降至低活动度水平，6个月内达到临床缓解；未达标的患者每1~3个月调整治疗方案；达标后每3~6个月随访评估，维持长期稳定缓解，减少疾病复发。患者教育是RA规范管理的重要环节，需在确诊时向患者充分说明RA的慢性疾病特征、长期规范治疗的必要性，指导患者戒烟、控制体重、避免关节过度负重，掌握正确的关节功能锻炼方法，提升治疗依从性。（二）药物治疗治疗RA的药物主要分为传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）、糖皮质激素（GC）、植物药等类别，其中DMARDs是延缓骨破坏、控制病情进展的核心药物，一旦确诊RA应立即启动DMARDs治疗。1.传统合成DMARDscsDMARDs是RA治疗的一线基础用药，无使用禁忌症的患者首选甲氨蝶呤（MTX）作为初始治疗药物。（1）甲氨蝶呤（MTX）：作为RA初始治疗的首选用药，采用每周1次给药方案，起始剂量为7.5~10mg/周，根据患者耐受情况每2~4周递增2.5mg，目标治疗剂量为15~25mg/周，服药24小时后补充叶酸5~10mg/周，可减少胃肠道反应、肝损伤等不良反应。常见不良反应包括恶心、食欲下降、转氨酶升高、骨髓抑制，罕见情况下可诱发药物性肺间质病变。用药前需完善血常规、肝肾功能、胸部HRCT检查排除禁忌症，用药初始3个月每2~4周复查血常规、肝肾功能，病情稳定后每1~3个月复查。MTX禁忌症包括活动性感染、严重肝肾功能不全、妊娠/哺乳期女性、严重基础肺间质病变、长期酗酒。（2）来氟米特（LEF）：作为MTX不耐受或存在禁忌症时的首选替代csDMARD，治疗剂量为10~20mg/日，常见不良反应包括腹泻、转氨酶升高、脱发、血压升高。由于来氟米特半衰期长达1~2个月，计划妊娠的男女患者需提前停药，采用考来烯胺洗脱至血药浓度检测不到后方可妊娠。（3）柳氮磺吡啶（SSZ）：适用于外周关节受累、合并炎症性肠病的患者，起始剂量为0.5g/日，逐渐递增至2~3g/日，分2~3次服用，常见不良反应包括胃肠道不适、皮疹、骨髓抑制、可逆性精子减少，停药后可恢复正常。（4）羟氯喹（HCQ）：适用于病情较轻、合并皮肤黏膜受累或继发干燥综合征的患者，治疗剂量为200~400mg/日，不良反应发生率低，长期使用需注意视网膜损伤风险，用药前及用药期间每年完善眼底检查。2.靶向合成DMARDstsDMARDs主要为Janus激酶（JAK）抑制剂，推荐用于csDMARDs规范治疗3个月仍为中疾病活动度、6个月未达标，或存在高风险预后因素的患者，也可在高风险早期RA患者中作为一线联合用药选择。目前国内获批RA适应症的JAK抑制剂包括托法替布（5mg每日2次，或11mg每日1次缓释剂型）、巴瑞替尼（2~4mg每日1次）、乌帕替尼（15mg每日1次）、阿布昔替尼（100mg每日1次）。JAK抑制剂常见不良反应包括感染（尤其是带状疱疹，我国人群真实世界数据显示发生率约3.2/100人年，65岁以上、有带状疱疹病史的患者建议接种重组带状疱疹疫苗后用药）、血脂升高、血栓事件、心血管事件风险，用药前需评估血栓高危因素（既往静脉血栓史、严重心力衰竭、高凝状态）与心血管危险因素，年龄>65岁、有明确心血管疾病史、长期吸烟的患者需谨慎选择大剂量JAK抑制剂，活动性感染、妊娠哺乳期女性禁用。3.生物制剂DMARDsbDMARDs适用于csDMARDs治疗应答不佳、存在高风险预后因素的患者，包括以下类别：（1）肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂：包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗，是目前临床应用最广泛的bDMARDs，联合MTX使用可有效抑制炎症、延缓骨破坏，不良反应主要包括潜伏结核/乙肝激活、输注/注射部位反应，用药前必须常规筛查结核、乙肝病毒感染，活动性感染患者禁用。（2）白介素6（IL-6）抑制剂：包括托珠单抗、萨特利珠单抗，可快速改善关节炎症、降低炎症指标，对合并慢性病贫血、全身症状明显的患者获益显著，也可用于TNF-α抑制剂应答不佳的患者，常见不良反应包括感染、血脂升高、中性粒细胞减少、肝酶升高，用药期间需定期监测血常规、血脂、肝功能。（3）共刺激分子调节剂阿巴西普：通过抑制T细胞共刺激信号发挥作用，感染风险相对较低，对合并RA-ILD、老年患者安全性更好。（4）抗CD20单抗利妥昔单抗：适用于RF高滴度阳性、合并B细胞介导的关节外受累（如血管炎、冷球蛋白血症）、TNF-α抑制剂应答不佳的患者，用法为1000mg静脉输注，间隔2周为1个疗程，根据病情活动度每6~12个月重复给药，常见不良反应包括输注反应、低丙种球蛋白血症，用药前需检测血清免疫球蛋白水平，IgG<6g/L的患者谨慎使用。经国家药品监督管理局获批上市的bDMARDs生物类似药，与原研药具有临床等效性，疗效与安全性无显著差异，可作为原研药的替代选择，提升药物可及性。4.糖皮质激素GC使用需严格遵循“小剂量、短疗程”原则，原则上不推荐长期大剂量使用、不推荐单用GC治疗RA。在DMARDs初始治疗尚未起效的阶段，可短期使用GC作为桥接治疗，剂量为泼尼松≤10mg/日（或等效剂量其他激素），待DMARDs起效后（一般3个月内）逐渐减量至停用。对于单关节肿胀明显的患者，可行关节腔注射GC，同一关节每年注射次数不超过3次，注射间隔不少于3个月。长期使用GC（≥3个月）的患者需每日补充元素钙1000~1200mg、维生素D800~1000IU，必要时联合抗骨质疏松药物，降低骨质疏松、骨折风险。5.植物药雷公藤多苷（20mg每日3次）、白芍总苷（0.6g每日3次）可作为联合用药选择，用于csDMARDs应答不佳的患者。雷公藤多苷存在性腺抑制（女性月经紊乱、男性精子减少）、骨髓抑制、肝损伤等不良反应，育龄期有生育需求的患者禁用。（三）分层治疗策略1.初治早期RA患者：无预后不良因素的患者首选MTX单药治疗，MTX不耐受者换用LEF或SSZ单药，可短期联合小剂量GC桥接治疗；存在高风险预后因素的患者，推荐MTX联合一种bDMARDs或tsDMARDs治疗，合并RA-ILD的患者优先选择肺安全性较好的阿巴西普，避免使用可能加重肺损伤的药物，若合并进展性肺纤维化，需加用尼达尼布（150mg每日2次）抗纤维化治疗，减少肺功能年下降率。2.csDMARDs治疗未达标患者：MTX单药规范治疗3个月仍为中疾病活动度、6个月未达标的患者，无禁忌症时加用一种bDMARDs或tsDMARDs；第一种靶向药物治疗3~6个月仍未达标者，换用另一种作用机制不同的靶向药物。3.维持减药阶段：患者达到持续临床缓解≥6个月后，可逐步调整药物剂量，首先减停GC，随后逐步延长bDMARDs/tsDMARDs的给药间隔或减少剂量，最后可尝试降低csDMARDs维持剂量，但不建议突然停用所有DMARDs，否则疾病复发率可达70%以上。（四）特殊人群治疗1.妊娠/哺乳期患者：计划妊娠前需停用MTX、LEF、JAK抑制剂、利妥昔单抗等致畸药物，妊娠期间病情活动者首选HCQ、SSZ控制病情，妊娠中晚期可使用胎盘通过率极低的赛妥珠单抗、依那西普；哺乳期可使用HCQ、SSZ、小剂量GC、依那西普，不影响母乳喂养。2.老年患者（≥65岁）：优先选择感染风险低的药物（如阿巴西普、HCQ），避免大剂量G