2025年医疗保险工作自查报告(5篇)

2025年医疗保险工作自查报告(5篇)根据《国家医保局关于开展2025年度医疗保障工作综合督查的通知》部署要求，我局严格对照督查指标体系中5大类27项具体指标，逐项梳理工作进展、排查存在问题、建立整改台账，累计核查参保数据421.3万条、基金收支凭证1276份、经办服务记录8924条、定点机构监管档案342份，实现自查范围全覆盖。现将自查情况报告如下：一、基本工作开展情况（一）参保扩面提质增效。截至2025年8月底，全市常住人口426.8万人，基本医疗保险参保421.3万人，参保率达98.71%，较2024年底提升0.32个百分点。其中职工医保参保132.6万人，较年初新增4.2万人，灵活就业人员参保18.7万人，新业态从业人员参保7.3万人；居民医保参保288.7万人，其中困难群众（低保对象、特困人员、返贫致贫人口等）参保21.4万人，参保率100%。2025年居民医保人均财政补助标准提高至680元，个人缴费标准380元，财政补助资金已全部到位，到位率100%。（二）基金运行总体平稳。2025年1-8月，全市基本医疗保险基金总收入96.33亿元，总支出77.14亿元，累计结余95.05亿元。其中职工医保基金收入68.42亿元（统筹基金39.17亿元、个人账户29.25亿元），支出52.76亿元（统筹基金30.24亿元、个人账户22.52亿元），累计结余76.33亿元，统筹基金可支付月数17.4个月；居民医保基金收入27.91亿元，支出24.38亿元，累计结余18.72亿元，可支付月数9.2个月，均控制在合理区间内。（三）待遇保障稳步提升。全面落实门诊共济保障机制，职工医保门诊统筹年度最高支付限额提高至2500元，居民医保门诊统筹年度最高支付限额提高至1200元；住院待遇方面，职工医保政策范围内住院报销比例稳定在85%左右，居民医保稳定在70%左右。大病保险待遇持续倾斜，对困难群众起付线降低50%、报销比例提高10个百分点，截至8月底，大病保险累计赔付3.2万人次，赔付金额2.78亿元。医疗救助累计救助12.7万人次，救助金额1.32亿元，实现困难群众三重医疗保障全覆盖。（四）经办服务持续优化。推进“15分钟医保服务圈”建设，全市已建成医保服务站（点）1247个，城区覆盖率92%，县域覆盖率78%；医保政务服务事项“跨省通办”20项、“省内通办”28项，全程网办率达87%。异地就医直接结算持续推进，截至8月底，异地就医直接结算率达89.2%，其中住院直接结算率92.7%，门诊直接结算率86.3%，累计结算17.2万人次，结算金额12.4亿元。（五）重点改革纵深推进。DRG付费改革持续深化，全市已有89家定点医疗机构纳入DRG付费范围，覆盖住院人次占比达82.4%；药品和医用耗材集中带量采购落地见效，累计完成国家和省级集采药品276种、耗材32类，平均降价幅度分别达52%和68%，累计节约基金支出8.7亿元。医保智能监控体系不断完善，已部署智能监控规则182条，覆盖全市所有定点医疗机构和定点零售药店，2025年以来累计拦截违规费用2.17亿元。二、自查发现的主要问题（一）参保扩面存在短板。一是灵活就业人员断保率偏高，2025年以来灵活就业人员断保人数达2.3万人，断保率12.3%，主要原因是灵活就业人员收入不稳定，缴费压力较大。二是新业态从业人员参保率偏低，全市新业态从业人员约11.9万人，目前仅参保7.3万人，参保率61.3%，主要是部分平台企业未按规定为从业人员参保，从业人员参保意识不强。三是重复参保问题仍有发生，截至8月底，全市排查出重复参保人员0.82万人，其中职工医保与居民医保重复参保0.57万人，异地重复参保0.25万人，主要是数据比对不及时、参保人员对政策不了解导致。（二）基金监管仍有漏洞。一是日常稽核覆盖率未达要求，2025年以来已完成日常稽核的定点医疗机构共298家，覆盖率87%，距国家要求的100%全覆盖还有差距，主要是监管人员不足，全市医保监管专职人员仅47人，人均监管定点机构6.8家。二是智能监控规则不完善，目前仅部署182条规则，较国家要求的205条少23条，部分违规行为无法实现自动拦截，比如诱导住院、虚构医药服务等行为的识别精度不高。三是违规基金追回不彻底，2025年上半年飞行检查发现3家定点医疗机构存在违规使用基金行为，涉及违规金额217.6万元，目前已追回198.2万元，剩余19.4万元因机构资金周转困难尚未追回。（三）待遇保障落实有差距。一是职工门诊统筹报销比例未达省定要求，目前我市三级医院职工门诊统筹报销比例为55%，较省定60%的要求低5个百分点，二级及以下医院为65%，符合要求。二是居民大病保险倾斜比例未达标，对困难群众的大病保险报销比例目前为65%，未达到国家要求的70%的倾斜标准。三是门诊慢特病病种范围较窄，目前我市居民医保门诊慢特病病种共28种，较省内其他市平均32种少4种，部分患病群众无法享受慢特病待遇。（四）经办服务效能有待提升。一是“15分钟医保服务圈”县域覆盖率偏低，目前县域覆盖率仅78%，距年底90%的目标还有差距，主要是部分偏远乡镇、村的服务点建设滞后，硬件设施和人员配备不足。二是异地就医直接结算率未达要求，目前为89.2%，距国家要求的92%还有2.8个百分点的差距，主要是部分异地就医人员未按规定备案，部分定点医疗机构异地结算系统不稳定。三是经办人员业务能力有待提升，2025年以来累计收到医保服务投诉127起，其中因经办人员政策不熟悉、操作不规范导致的投诉占比达42%。（五）重点改革推进不够均衡。一是DRG付费改革覆盖率不足，目前仅82.4%的定点医疗机构纳入DRG付费范围，距年底90%的目标还有差距，主要是部分一级医疗机构和民营医疗机构病案质量不高，达不到DRG付费的要求。二是集采药品续约完成率不高，第六批国家集采药品续约工作目前完成率94%，还有6个品种因企业报价过高未完成续约，可能影响群众用药需求。三是门诊共济改革配套措施不完善，部分定点医疗机构和零售药店对门诊共济政策执行不到位，存在个人账户使用范围不规范的问题。三、整改措施及完成时限（一）强化参保扩面攻坚。一是开展灵活就业人员参保专项行动，出台灵活就业人员社保补贴政策，对就业困难的灵活就业人员给予50%的缴费补贴，2025年12月底前将灵活就业人员断保率降至8%以下。二是推进新业态从业人员参保，联合人社、交通、市场监管等部门，督促平台企业为从业人员参保，2025年12月底前新业态从业人员参保率达到80%以上。三是建立重复参保清理联动机制，每月与公安、民政、人社等部门开展数据比对，及时清理重复参保人员，2025年9月底前完成现有0.82万重复参保人员的清理工作。（二）筑牢基金监管防线。一是充实监管力量，通过招录、选调等方式补充监管人员15名，2025年10月底前实现日常稽核全覆盖，对所有定点机构开展一次拉网式检查。二是完善智能监控规则，2025年9月底前补充23条智能监控规则，总数达到205条以上，提高对诱导住院、虚构服务等违规行为的识别精度。三是加大违规基金追回力度，制定分期追回计划，2025年11月底前全部追回剩余19.4万元违规基金，对拒不退回的定点机构解除医保服务协议。（三）优化待遇保障政策。一是调整职工门诊统筹报销比例，2025年9月底前将三级医院职工门诊统筹报销比例提高至60%，同步调整相关政策文件。二是提高大病保险倾斜比例，2025年8月底前将困难群众大病保险报销比例提高至70%，确保政策落地见效。三是扩大门诊慢特病病种范围，2025年10月底前新增4种居民医保门诊慢特病病种，总数达到32种，进一步减轻群众门诊负担。（四）提升经办服务效能。一是加快“15分钟医保服务圈”建设，加大对县域服务点的投入，配齐硬件设施和经办人员，2025年12月底前实现县域覆盖率90%以上。二是优化异地就医结算服务，简化备案流程，推行“承诺制备案”，加强定点医疗机构系统维护，2025年12月底前异地就医直接结算率达到92%以上。三是加强经办人员培训，每月开展1次业务培训，每季度开展1次技能考核，考核不合格的调离经办岗位，2025年底前实现经办人员培训覆盖率100%，投诉率下降50%以上。（五）深化重点领域改革。一是加快DRG付费改革推进，开展一级和民营医疗机构病案质量专项培训，2025年10月底前DRG付费覆盖率达到92%以上。二是做好集采药品续约工作，加强与企业沟通协调，2025年9月底前完成所有6个剩余品种的续约，确保群众用药供应。三是完善门诊共济配套措施，加大对定点机构的监督检查，规范个人账户使用范围，2025年9月底前完成一次专项检查，确保政策执行到位。四、下一步工作打算我局将以此次自查为契机，坚持问题导向、目标导向、结果导向，紧盯整改任务落实，建立“周调度、月通报、季考核”的整改工作机制，确保所有问题按时整改到位。同时，健全长效工作机制，不断完善参保扩面、基金监管、待遇保障、经办服务、改革推进等各项制度，推动全市医保工作高质量发展，切实增强人民群众的医保获得感、幸福感、安全感。按照市医保局《关于开展2025年度医保经办管理服务工作专项自查的通知》要求，我县医保事务中心聚焦经办管理、基金拨付、服务效能、风险防控4个维度19项具体指标，组织4个自查小组开展拉网式排查，累计核查业务档案1276份、基金拨付凭证342笔、服务工单891条、系统权限配置记录47份，现将自查情况报告如下：一、基本情况我县总面积1827平方公里，辖12个乡镇、3个街道，总人口58.7万人，截至2025年8月底，基本医疗保险参保57.92万人，参保率98.67%，其中职工医保参保16.2万人，居民医保参保41.72万人，困难群众参保3.27万人，参保率100%。2025年1-8月，职工医保基金收入5.27亿元，支出4.12亿元，累计结余12.45亿元；居民医保基金收入3.74亿元，支出3.01亿元，累计结余2.78亿元。全县已建成乡镇（街道）医保服务站15个、村（社区）医保服务点187个，医保政务服务事项“最多跑一次”覆盖率100%，窗口服务好评率99.2%。二、自查发现的问题（一）经办管理规范化程度不足。一是业务档案管理不规范，抽查的1276份业务档案中，有12份外伤备案材料缺少第三方调查记录，8份门诊慢特病认定材料缺少副主任医师以上职称人员的签字确认，23份异地就医备案材料缺少参保人员身份证明复印件，档案归档不及时，2025年6月之前的业务档案仍有30%未完成装订归档。二是业务审核把关不严，抽查的342笔医保结算业务中，有7笔存在审核疏漏，其中4笔超医保限定支付范围报销，涉及金额0.87万元，3笔住院费用计算错误，涉及金额0.32万元。三是定点机构协议管理不到位，2025年以来未按协议要求对定点机构开展季度考核，仅开展了1次半年考核，考核结果未与基金拨付、协议续签挂钩。（二）基金拨付管理存在风险。一是拨付时限不达标，有3笔共计12.7万元的定点医疗机构月度结算款延迟拨付，最长延迟14天，未按规定的10个工作日内完成拨付，主要原因是经办人员岗位调整，工作交接不及时。二是基金发放存在差错，抽查的217笔生育津贴发放记录中，有2笔发放错误，其中1笔多发0.32万元，1笔少发0.17万元，涉及人员均已联系，但多发的0.32万元尚未追回。三是基金对账不及时，2025年以来仅开展了2次基金财务对账，未按规定每月对账，存在账实不符的风险。（三）基层服务效能有待提升。一是乡镇经办力量薄弱，15个乡镇（街道）医保服务站中，有3个未配备专职经办人员，均为民政或人社干事兼职，业务办理差错率达8.7%，高于全县平均水平5.2个百分点。二是线上服务使用率偏低，2025年以来线上业务办理量占总业务量的比例仅为42%，低于全市平均水平15个百分点，主要原因是宣传不到位，部分群众尤其是老年人不会使用线上办理渠道。三是慢特病服务不够便捷，目前门诊慢特病认定需到县级以上医院办理，乡镇卫生院无法开展认定，部分偏远乡镇的群众办事不便，2025年以来收到相关投诉9起。（四）内控风险防控存在漏洞。一是系统权限管理不规范，核查发现有2名2025年上半年离岗的经办人员系统权限未及时注销，1名编外聘用人员拥有基金费用审核的终审权限，不符合内控管理中“编外人员不得从事基金审核终审岗位”的规定。二是岗位制衡机制不完善，基金审核和基金拨付岗位未完全分离，有2名经办人员同时承担审核和拨付的部分职责，存在岗位廉政风险。三是风险预警机制不健全，未建立基金运行风险预警指标体系，对基金支出异常增长、定点机构费用超支等情况不能及时预警。三、整改措施及时限（一）规范经办管理流程。一是开展档案专项整治，2025年9月15日前完成所有存量档案的整理归档，补充完善缺失的材料，建立档案“双人复核、月度归档”制度，确保档案规范完整。二是强化业务审核把关，建立“初审-复审-终审”三级审核机制，对所有医保结算业务实行全流程审核，2025年8月底前追回7笔违规报销的1.19万元资金。三是完善协议管理，严格按照协议要求开展季度考核，2025年9月底前完成第三季度定点机构考核，考核结果与基金拨付、协议续签直接挂钩，对考核不合格的机构限期整改。（二）加强基金拨付管理。一是严格拨付时限要求，建立拨付时限预警机制，提前3天对即将到期的拨付任务进行提醒，确保所有基金拨付在10个工作日内完成，2025年8月底前完成剩余延迟拨付的资金拨付。二是及时纠正发放差错，2025年8月25日前追回多发的0.32万元生育津贴，补发少发的0.17万元，建立发放数据双人复核机制，防止出现发放错误。三是规范基金对账工作，严格执行每月对账制度，2025年9月10日前完成2025年以来所有月份的基金对账，形成对账报告，确保账账相符、账实相符。（三）提升基层服务效能。一是配齐基层经办力量，2025年9月底前为3个兼职的乡镇服务站配备专职经办人员，每季度开展1次基层经办人员业务培训，提高业务能力，降低差错率。二是加大线上服务推广，通过村（社区）宣传、上门指导、短视频教程等方式，提高群众对线上办理渠道的知晓率和使用率，2025年底前线上业务办理率提升至60%以上。三是优化慢特病服务，2025年10月底前将门诊慢特病认定权限下放至乡镇卫生院，方便群众就近办理，同时开展上门认定服务，为行动不便的群众提供便利。（四）强化内控风险防控。一是规范系统权限管理，2025年8月20日前完成系统权限清理，注销离岗人员的系统权限，调整编外人员的岗位权限，建立权限动态调整机制，人员变动后3个工作日内完成权限调整。二是完善岗位制衡机制，2025年8月底前完成岗位调整，实现基金审核和拨付岗位完全分离，严格执行不相容岗位分离制度。三是建立风险预警机制，2025年9月底前建成基金运行风险预警指标体系，设置基金支出增长率、定点机构费用超支率等12项预警指标，实时监控基金运行情况，及时处置风险。四、下一步工作打算我中心将以此次自查整改为抓手，进一步规范经办管理，提升服务效能，筑牢风险防线，不断提高医保经办服务的规范化、标准化、便民化水平，确保医保基金安全平稳运行，切实为参保群众提供优质高效的医保服务。根据市医保局《关于开展2025年度定点医疗机构医保工作专项自查的通知》要求，我院成立由院长任组长、分管副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、药学部、财务科、信息科等科室负责人为成员的自查工作领导小组，围绕医保制度执行、基金使用、诊疗规范、价格管理4大类32项指标开展全面自查，累计抽查住院病历2146份、门诊处方7823张、收费项目12.6万条、医保结算记录8.7万条，现将自查情况报告如下：一、基本情况我院是三级甲等综合医院，开放床位1800张，设有临床科室42个、医技科室16个，现有在职职工2476人，其中医师723人、护士1220人、医技人员286人。2025年1-8月，全院门急诊量127.6万人次，出院人数7.2万人次，医保结算人次12.7万，其中职工医保5.3万人次、居民医保7.4万人次，医保基金结算金额8.72亿元。医保目录内药品占比91.2%，耗材占比86.7%，DRG付费覆盖住院人次占比达92%。二、自查发现的问题（一）医保基金使用不规范。一是过度检查问题仍然存在，抽查的2146份住院病历中，有127份存在非必要重复检查情况，比如入院3天内重复检查血常规、肝肾功能等项目，涉及金额32.7万元；有89份存在超适应症用药情况，主要是抗肿瘤药物、抗菌药物超说明书使用，涉及金额17.4万元。二是挂床住院现象偶有发生，排查发现23例挂床住院患者，主要是慢性病患者为了报销费用办理住院但实际未在院，涉及基金支出11.2万元。三是串换诊疗项目，有12笔康复治疗项目串换成医保报销范围内的项目，涉及金额2.3万元。（二）诊疗行为管理不严格。一是门诊慢特病处方管理不规范，抽查的2137张慢特病处方中，有312张未按规定标注慢特病认定编号，有76张处方开具超过3个月用量的慢性病药品，违反医保处方管理规定。二是住院病历书写不规范，有127份病历的诊断与医保结算诊断不符，有34份病历缺少关键诊疗记录，影响DRG分组准确性。三是异地就医管理不到位，有42名异地就医患者未按规定核验身份，有17名患者未办理异地就医备案直接结算，导致医保基金结算出现差错。（三）医疗价格执行不严格。一是多收费问题，抽查的12.6万条收费项目中，有12个医疗服务项目存在多收费情况，比如吸氧费按小时多计、护理费按等级多收，涉及金额8.6万元；有7个医用耗材项目存在加价超标问题，加价率超过5%的规定，涉及金额12.3万元。二是明码标价不规范，部分诊疗项目、药品的价格公示牌更新不及时，有23个项目的公示价格与实际收费价格不符。三是自费项目告知不到位，抽查的2146份病历中，有127份病历的自费项目未履行患者或家属签字告知手续，涉及金额17.8万元。（四）医保制度执行不到位。一是医保培训覆盖率不足，目前我院临床科室医护人员医保培训覆盖率仅82%，部分新入职医护人员、基层科室医护人员对最新的DRG付费政策、门诊共济政策、异地就医政策不熟悉，2025年以来共收到患者医保投诉12起，较去年同期增加4起。二是医保科人员配备不足，目前医保科仅有12名工作人员，负责全院12.7万人次的医保结算、审核、监管等工作，人均服务量较大，难以实现精细化管理。三是DRG付费配套措施不完善，部分临床科室存在“高编高套”“低标入院”等问题，2025年以来DRG分组异议率达3.2%，高于全市平均水平1.5个百分点。三、整改措施及时限（一）规范医保基金使用。一是开展过度检查、过度用药专项整治，2025年9月底前退回全部违规基金，建立病历医保前置审核机制，所有住院病历出院前必须经医保科审核，对存在过度检查、超适应症用药的医师，按违规金额的2倍扣罚绩效，情节严重的暂停处方权。二是严查挂床住院行为，2025年9月10日前完成挂床住院问题整改，建立住院患者在院核查制度，每天不少于2次查房核实患者在院情况，对存在挂床住院的科室扣罚当月绩效。三是严禁串换项目，建立收费项目审核机制，所有医保结算项目必须经医保科审核确认，严禁串换诊疗项目、药品、耗材。（二）严格诊疗行为管理。一是规范慢特病处方管理，2025年8月底前完成所有违规处方整改，上线处方智能审核系统，自动拦截超量处方、未标注慢特病编号的处方，对开具违规处方的医师进行约谈培训。二是规范病历书写，2025年9月底前完成所有不规范病历的整改，开展病历书写专项培训，提高病历质量，确保诊断与结算诊断一致，DRG分组准确。三是加强异地就医管理，严格核验异地就医患者身份，优化备案流程，对未备案的患者及时提醒办理备案，确保异地就医结算准确。（三）严格执行医疗价格。一是整治多收费问题，2025年8月25日前完成所有收费项目核查，退回多收费用，建立价格动态核查机制，每月抽查10%的收费项目，对存在多收费的科室和个人严肃处理。二是规范明码标价，2025年8月底前更新所有价格公示牌，确保公示价格与实际收费一致，安排专人负责价格公示的更新维护。三是规范自费项目告知，严格执行自费项目患者签字制度，2025年9月10日前完成所有未签字自费项目的补签工作，确保患者知情同意。（四）强化医保制度执行。一是加大医保培训力度，2025年9月底前完成全员医保培训，覆盖率达100%，每月对临床科室开展1次医保政策宣讲，每季度开展1次医保知识考核，考核不合格的不得上岗。二是充实医保科力量，2025年10月底前补充医保科工作人员5名，提高医保管理精细化水平。三是完善DRG付费配套措施，建立DRG付费绩效激励机制，引导临床科室规范诊疗行为，降低DRG分组异议率，2025年底前异议率降至1%以下。四、下一步工作打算我院将以此次自查为契机，进一步规范医保管理，严格执行医保政策，合理使用医保基金，不断提升医保服务质量，切实维护参保群众的合法权益，推动医院医保工作高质量发展。按照区医保局《关于开展2025年度基层定点医疗机构医保工作自查的通知》要求，我中心成立由中心主任任组长、医保办主任任副组长，全科医疗科、药房、收费室、公共卫生科等科室人员为成员的自查小组，围绕居民医保门诊统筹、家庭医生签约、慢特病管理、药品采购4个方面17项指标开展全面自查，累计核查门诊记录3217份、签约档案1892份、慢特病病历643份、药品出入库记录12批次，现将自查情况报告如下：一、基本情况我中心服务辖区常住人口7.2万人，参保居民6.84万人，设有全科、中医科、预防保健科等科室，开放床位30张，现有工作人员67人，其中执业医师12人、执业助理医师8人、药师3人。2025年1-8月，门诊统筹结算人次4.7万，结算金额328.6万元；家庭医生签约人数4.2万人，签约率58.3%，其中重点人群签约率89.7%；门诊慢特病管理人数1287人；药品零差率销售率100%，集采药品占比达65%。二、自查发现的问题（一）门诊统筹管理不规范。一是串换项目收费，抽查的3217份门诊记录中，有127人次将自费的保健按摩、理疗项目串换成医保报销的针灸、推拿项目，涉及金额2.3万元。二是门诊记录不完整，有342份门诊记录缺少主诉、诊断、处置等核心内容，无法核实诊疗行为的真实性，涉及金额8.7万元。三是门诊统筹基金使用不合理，2025年以来门诊统筹基金支出同比增长28%，高于全区平均水平12个百分点，存在基金超支风险。（二）家庭医生签约服务不实。一是虚假签约问题，抽查的1892份签约档案中，有126份档案的联系方式无效，87份档案的签约对象从未接受过任何签约服务，涉及签约服务费1.74万元。二是签约服务记录不完整，有342份档案缺少随访记录、健康指导记录等服务内容，无法证明签约服务已落实。三是签约服务质量不高，重点人群的随访频次不达标，高血压、糖尿病患者每季度随访1次的要求仅落实了78%，部分患者的随访记录存在造假情况。（三）慢特病管理不到位。一是认定材料不规范，抽查的643份慢特病认定材料中，有42份缺少二级以上医院的诊断证明和相关检查报告，不符合慢特病认定的要求。二是冒名开药现象存在，排查发现18例冒名使用他人医保卡开具慢特病药品的情况，涉及金额0.86万元。三是慢特病用药管理不规范，有32张慢特病处方超量开药，最长开具6个月的用量，违反医保处方管理规定。（四）药品采购管理不严格。一是集采药品采购量未达标，2025年下达的6种集采药品年度采购任务，目前仅完成72%，距年底100%完成的要求还有差距，主要原因是临床医生对集采药品的认可度不高，优先使用非集采药品。二是药品价格执行不规范，有3种药品的进售价差超过15%的规定，涉及金额0.42万元，主要是药品调价不及时导致。三是药品出入库记录不完整，有2批次的药品出入库记录缺少验收人签字，部分药品的批号、有效期记录不规范。三、整改措施及时限（一）规范门诊统筹管理。一是开展串换项目专项整治，2025年8月底前退回违规收取的2.3万元基金，建立收费项目双人复核机制，收费员和医保专员分别审核收费项目，严禁串换项目收费。二是完善门诊记录规范，2025年9月10日前完成所有不规范门诊记录的补正，要求所有门诊记录必须包含主诉、诊断、处置等核心内容，每月抽查20%的门诊记录，纳入科室绩效考核。三是加强门诊统筹基金管控，制定基金使用月度计划，严格控制基金支出增长速度，2025年底前将基金支出增长率降至全区平均水平以下。（二）做实家庭医生签约服务。一是清理虚假签约，2025年9月10日前完成所有虚假签约档案的清理，退回违规领取的1.74万元签约服务费，建立签约服务核实机制，每季度抽查10%的签约对象，核实服务情况。二是完善服务记录，2025年9月底前补全所有缺失的服务记录，要求所有签约服务必须实时记录，做到“服务留痕、记录可查”。三是提高签约服务质量，严格落实重点人群随访频次要求，2025年10月底前高血压、糖尿病患者随访达标率达到100%，严禁随访记录造假，对造假的家庭医生扣罚绩效。（三）加强慢特病管理。一是规范认定材料，2025年9月底前完成所有不规范认定材料的补正，对不符合认定条件的人员取消慢特病待遇，严格慢特病认定标准，确保认定材料真实完整。二是严防冒名开药，建立身份核验机制，开药时必须核验参保人员的医保卡和身份证，做到“人卡一致”，2025年8月底前追回冒名开药涉及的0.86万元基金。三是规范慢特病用药管理，严格执行处方管理规定，慢性病处方最长不超过3个月用量，上线处方审核系统，自动拦截超量处方。（四）严格药品采购管理。一是完成集采药品采购任务，2025年10月底前完成6种集采药品的年度采购任务，加强对临床医生的培训，提高集采药品的使用率，将集采药品使用情况纳入科室绩效考核。二是规范药品价格执行，2025年8月25日前完成所有药品价格调整，退回多收的0.42万元，严格执行药品零差率销售政策，每月核查药品进售价差。三是完善药品出入库记录，2025年8月底前补全所有缺失的出入库记录，安排专人负责药品出入库管理，做到账账相符、账实相符。四、下一步工作打算我中心将以此次自查整改为契机，进一步规范医保管理，提升服务质量，确保医保政策在基层落地见效，切实为辖区居民提供优质、便捷、实惠的医疗卫生和医保服务。根据市医保中心《关于开展2025年度定点零售药店医保服务自查的通知》要求，我药店组织医保管理员、执业药师、收银员等岗位人员，围绕医保凭证核验、药品销售管理、费用结算、信息系统4个方面12项指标开展全面自查，累计核查销售记录12476条、处方2137张、结算数据8924笔、药品库存台账32份，现将自查情况报告如下：一、基本情况我药店为连锁药店分店，经营面积120平方米，经营药品品种2136种，其中医保目录内品种1782种，占比83.4%，现有工作人员6人，其中执业药师2人、药师1人、收银员2人、医保管理员1人。2025年1-8月，医保结算人次1.27万，结算金额187.6万元，其中个人账户结算172.3万元，门诊统筹结算15.3万元，医保服务群众满意度达98.5%。二、自查发现的问题（一）医保凭证核验不严格。抽查的2137笔医保结算记录中，有327笔未留存参保人员身份证或医保卡核验记录，涉及金额12.7万元，主要是收银员为了提高效率，对熟悉的顾客未进行身份核验。排查发现17笔冒名使用他人个人账户结算的情况，涉及金额0.89万元，均为家属使用参保人员的医保卡购药，未履行代买手续。（二）药品销售管理不规范。一是串换药品结算，抽查的8924笔结算记录中，有23笔将保健品、化妆品、医疗器械等非医保药品串换成医保目录内药品结算，涉及金额1.24万元，主要是为了提高销售额，满足顾客使用医保账户支付非医保商品的需求。二是处方管理不规范，抽查的2137张处方药销售处方中，有127张缺少执业药师签字，有34张处方超过有效期（超过7天），有12张处方的药品剂量、用法与说明书不符。三是药品陈列不规范，医保药品与非医保药品未按要求分区摆放，部分非医保药品摆放在医保药品区域，容易造成混淆。（三）费用结算管理不严格。一是部分药品结算价格高于医保限价，抽查的1782种医保药品中，有18种药品的结算价格高于医保限价，涉及金额0.37万元，主要是医保限价调