2026版中国高血压防治指南降压目标与药物选择

2026版中国高血压防治指南降压目标与药物选择2026版《中国高血压防治指南》在2018版指南框架基础上，整合2019—2025年全球高血压领域循证医学证据、中国本土大样本队列研究及真实世界防控数据，结合中国高血压人群高盐摄入、合并脑卒中比例高、老年患者血压变异性大、H型高血压占比高等流行病学特征，对降压目标值设定、降压药物选择路径进行了更新，所有推荐均明确证据等级与适用边界，兼具临床可操作性与人群针对性。根据2025年中国慢性病及危险因素监测报告，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，患病人数约2.7亿，高血压是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾衰竭等疾病的首要可干预危险因素，每年因高血压相关心血管疾病导致的死亡人数达260万，精准设定降压目标、规范选择降压药物，是提升血压控制率、降低并发症负担的核心举措。降压治疗的根本目标是通过长期平稳控制血压，降低心、脑、肾、血管等靶器官损害及全因死亡风险，降压目标值设定需结合患者年龄、基础疾病、耐受程度、衰弱状态分层制定，避免“一刀切”，同时需匹配诊室血压、家庭自测血压、动态血压的对应阈值，兼顾24小时血压平稳控制，减少血压波动。所有人群的降压目标均需结合三类测量方式综合评估，诊室血压为临床决策的核心依据，家庭自测血压与动态血压用于评估长时血压控制情况、识别白大衣效应与隐蔽性高血压，三类测量方式的达标值对应关系为：诊室血压达标阈值为<130/80mmHg时，对应家庭自测血压<125/75mmHg、24小时动态血压平均<125/75mmHg（白天平均<130/80mmHg、夜间平均<115/65mmHg）；诊室血压达标阈值为<140/90mmHg时，对应家庭自测血压<135/85mmHg、24小时动态血压平均<130/80mmHg（白天平均<140/90mmHg、夜间平均<120/70mmHg）。白大衣高血压患者（诊室血压升高、诊室外血压正常）如无靶器官损害，可暂不启动药物治疗，以生活方式干预为主，维持诊室外血压在正常范围；合并左心室肥厚、微量白蛋白尿等靶器官损害的白大衣高血压患者，启动药物治疗，目标同一般人群。隐蔽性高血压患者（诊室血压正常、诊室外血压升高）的心血管事件风险与持续性高血压相当，需立即启动药物治疗，达标阈值同对应风险分层人群。无合并症的18~64岁成年高血压患者，推荐诊室血压控制目标为<130/80mmHg，适用于所有低危、中危、高危/很高危患者。该推荐主要基于中国本土大样本证据：纳入22个省份35~70岁共11.2万高血压患者的CSPPT研究10年随访数据显示，长期将诊室血压控制在120~129/70~79mmHg区间的患者，全因死亡风险较血压维持在130~139/80~89mmHg区间者降低19%，脑卒中风险降低25%，急性心肌梗死风险降低17%，心力衰竭住院风险降低22%，且体位性低血压、晕厥、急性肾损伤等不良事件发生率无显著升高；2024年发表于《柳叶刀》的中国全国高血压防控队列研究，纳入48.7万成年高血压患者随访8.4年，进一步验证了<130/80mmHg目标值的获益，尤其是在基线合并糖尿病、慢性肾病的高危人群中，强化降压的获益更为显著。老年高血压患者的降压目标需根据年龄、衰弱状态分层设定。65~79岁老年高血压患者，推荐诊室血压首要控制目标为<130/80mmHg；对于合并严重颈动脉狭窄（狭窄率≥75%且存在脑灌注不足影像学证据）、体位性低血压（立位3分钟收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg）、Fried衰弱量表评分≥5分的衰弱患者，可适当放宽目标至<140/90mmHg，收缩压不宜低于120mmHg。该推荐基于STEP研究5年延长随访结果，研究纳入8511例60~80岁中国老年高血压患者，中位随访5.8年发现，将收缩压控制在110~129mmHg区间较130~149mmHg区间可降低主要心血管复合终点事件风险26%，脑卒中风险降低33%，且不增加跌倒、肾功能损伤等不良事件；对于存在灌注不足风险的衰弱患者，适度放宽目标可在获益的同时保障安全。80岁及以上高龄老年高血压患者，推荐诊室血压控制目标为收缩压130~139mmHg、舒张压<80mmHg且不低于65mmHg；对于衰弱评分≥6分、长期卧床的高龄患者，可进一步放宽至收缩压140mmHg以下，避免收缩压<120mmHg。该推荐基于2025年发表的中国高龄老年高血压降压研究（CHIEF-OA）结果，研究纳入3181例80~95岁社区居住的高龄高血压患者，随访4.2年显示，收缩压控制在130~139mmHg区间时，脑卒中风险较140~149mmHg区间降低32%，认知功能下降风险降低27%，全因死亡风险降低21%；而收缩压<120mmHg时，跌倒、急性肾损伤、体位性晕厥等不良事件风险升高47%。对于老年单纯收缩期高血压伴舒张压<60mmHg的患者，若收缩压<150mmHg可暂不调整药物，密切监测症状；若收缩压≥150mmHg，需小剂量起始长效降压药物，逐步将收缩压降至130~140mmHg，若出现头晕、胸痛、乏力等灌注不足表现，及时上调目标值，避免因过度关注低舒张压而忽视收缩压升高带来的脑卒中风险。合并不同基础疾病的患者需设定个体化降压目标。高血压合并脑血管病人群中，缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者长期二级预防推荐诊室血压<130/80mmHg，2023年发表的CATIS-2研究纳入6103例发病24~72小时、血压≥140/90mmHg的急性缺血性脑卒中患者，随访3年发现，病情稳定后将血压控制在125~135/75~80mmHg区间，较140~150/90~95mmHg区间可降低脑卒中复发风险23%，出血转化风险无显著升高；对于合并颅内大动脉重度狭窄（狭窄率≥70%）且存在低灌注证据的患者，推荐降压目标<140/90mmHg，发病1个月内急性期可维持收缩压在140~160mmHg，避免收缩压快速降至120mmHg以下，病情稳定后逐步调整至长期目标。出血性脑卒中患者长期二级预防推荐诊室血压<130/80mmHg；急性期（发病24小时内）收缩压在150~220mmHg且无降压禁忌的患者，平稳将收缩压降至130~140mmHg可降低血肿扩大风险30%、90天不良预后风险18%，该结果来自INTERACT-3研究中国亚组数据（中国人群占比62%），对临床实践有直接指导价值。高血压合并冠心病人群推荐诊室血压<130/80mmHg，合并冠脉多支病变、左主干病变的患者舒张压不宜低于65mmHg，避免冠脉灌注不足。2024年国家心血管病中心纳入18.2万冠心病合并高血压患者的真实世界研究随访7.2年发现，舒张压维持在65~75mmHg区间时，主要不良心血管事件（心源性死亡、心肌梗死、冠脉血运重建）风险最低，较舒张压<60mmHg组降低42%，较舒张压>85mmHg组降低28%。急性冠脉综合征患者发病初始阶段，若血压≥140/90mmHg，可在24~48小时内逐步降至<140/90mmHg，出院前病情稳定后调整至<130/80mmHg，避免降压速度过快导致冠脉缺血。高血压合并心力衰竭人群无论射血分数降低（HFrEF）还是射血分数保留（HFpEF），推荐诊室血压<130/80mmHg，其中HFrEF患者收缩压不宜低于110mmHg。2025年中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）亚组分析纳入5.3万心衰合并高血压患者，随访4.5年显示，血压控制在120~129/70~79mmHg区间时，心衰再住院与全因死亡复合终点风险最低，较130~139/80~89mmHg组降低21%，与<120/70mmHg组相比不良事件无显著升高；但收缩压<110mmHg时，HFrEF患者不良事件风险升高31%。高血压合并慢性肾脏病人群中，CKD1~3期（eGFR≥30ml/min/1.73m²）患者，无论是否合并蛋白尿，推荐诊室血压<130/80mmHg，其中尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g的患者优先将舒张压控制在70~80mmHg，CSPPT研究CKD亚组（纳入1.2万CKD合并高血压患者）随访6.8年显示，该目标值较<140/90mmHg可降低终末期肾病风险27%、心血管事件风险22%；CKD4~5期未透析患者（eGFR<30ml/min/1.73m²），推荐诊室血压<140/90mmHg，耐受者可降至<130/80mmHg，避免收缩压<120mmHg导致肾灌注不足，用药期间需密切监测血肌酐与血钾变化；维持性透析患者，推荐透析前诊室血压<140/90mmHg、透析后<130/80mmHg，家庭自测血压<130/80mmHg。高血压合并糖尿病人群推荐诊室血压<130/80mmHg，对应家庭自测血压<125/75mmHg。2024年中国糖尿病合并高血压队列（纳入21.4万患者）随访数据显示，该目标值较<140/90mmHg可降低糖尿病微血管病变（视网膜病变、肾病）风险29%、大血管病变（心肌梗死、脑卒中）风险24%；≥65岁老年糖尿病患者若身体状态良好、无严重低血糖史及终末期并发症，可维持<130/80mmHg的目标，若合并衰弱、严重低血糖史、终末期器官功能衰竭，可放宽至<140/90mmHg。妊娠期高血压疾病人群中，妊娠期高血压、子痫前期患者诊室血压≥140/90mmHg时启动降压，目标值为130~140/80~90mmHg，不可低于130/80mmHg，避免影响子宫胎盘灌注。2023年中国妊娠期高血压多中心研究纳入8927例患者，结果显示血压维持在该区间时，子痫、胎盘早剥、胎儿生长受限的复合终点风险最低，较血压>140/90mmHg组降低38%，较<120/70mmHg组降低25%的胎儿不良事件风险。产后12周内血压≥150/100mmHg时启动降压，目标<140/90mmHg。儿童青少年高血压人群中，6~17岁儿童青少年高血压患者，经3~6个月生活方式干预血压仍不达标的启动药物治疗，降压目标为低于同年龄、同性别、同身高组血压的第90百分位值（P90），合并肾脏疾病、糖尿病的患者降至P75以下；18岁以下但体重接近成人、血压持续≥140/90mmHg的患者，可参照成人目标逐步降至<130/80mmHg。2025年全国儿童青少年高血压防控队列纳入4.2万6~17岁高血压患者，随访5年显示，将血压控制在P90以下可使成年期高血压、左心室肥厚发生风险降低41%。所有患者启动降压治疗后，需根据基础血压水平与耐受情况逐步达标，一般成年患者4~12周内降至目标值，老年患者、合并严重血管病变或衰弱的患者，达标时间可延长至12~24周，避免短期内血压快速下降导致重要脏器灌注不足。需强调长期平稳达标，重点关注清晨血压（晨起1小时内、服药前、早餐前的家庭坐位血压，目标值<135/85mmHg）与夜间血压控制，减少血压变异性，24小时动态血压监测显示，血压波动幅度≥15mmHg的患者脑卒中风险较波动<10mmHg者升高2倍，避免仅关注单次诊室血压达标而忽视全天血压控制。降压药物选择需遵循“起始剂量适宜、优先长效制剂、联合治疗为主、个体化用药、兼顾药物经济学”的原则，所有患者均需在生活方式干预（限盐、减重、运动、戒烟限酒、规律作息）基础上启动药物治疗，优先选择每日1次服药、降压谷峰比值>50%、平滑指数>0.8的长效制剂，覆盖24小时血压控制，减少血压波动；对于2级及以上高血压（≥160/100mmHg）、血压较目标值高20/10mmHg以上、单药治疗不达标的患者，推荐起始联合治疗，优先选择单片复方制剂（SPC）提升治疗依从性。2026版指南保留二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂、β受体阻滞剂五大类传统一线降压药物的基础地位，同时将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）纳入特定人群的一线联合选择范畴，基于中国人群证据明确各类药物的适用人群与禁忌。二氢吡啶类CCB代表药物包括氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、贝尼地平等，为中国人群优先推荐的基础降压药物，适用人群包括老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并稳定型冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、盐敏感性高血压患者。该类药物的降压效果不受高盐摄入影响，对占中国高血压人群60%的盐敏感性患者降压幅度更显著，CHIEF研究12年随访数据显示，以二氢吡啶类CCB为基础的降压方案较其他方案可降低中国高血压患者脑卒中风险15%。长效二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，相对禁忌为快速性心律失常、心力衰竭急性期（禁用短效硝苯地平等快速起效剂型），其中氨氯地平、非洛地平对心力衰竭患者预后无不良影响，可安全用于心衰患者的血压控制。常见不良反应为脚踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生，与剂量相关，小剂量起始或联合ACEI/ARB可减轻水肿不良反应。非二氢吡啶类CCB（维拉帕米缓释片、地尔硫卓缓释片）适用于高血压合并快速室上性心律失常、冠心病心绞痛、颈动脉粥样硬化的患者，禁用于二/三度房室传导阻滞、心力衰竭、严重心动过缓（静息心率<50次/分）患者，禁止与β受体阻滞剂联合使用，避免加重心动过缓与房室传导阻滞。ACEI代表药物包括贝那普利、培哚普利、雷米普利、依那普利、赖诺普利等，适用人群包括高血压合并糖尿病、CKD（伴蛋白尿）、冠心病、心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、左心室肥厚、H型高血压患者。CSPPT研究证实，ACEI联合0.8mg/天叶酸，可使中国H型高血压（伴同型半胱氨酸≥15μmol/L，占中国高血压人群75%）患者的脑卒中风险降低34%，该方案为中国H型高血压人群的优先选择。ACEI的绝对禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠、既往ACEI相关血管神经性水肿、高钾血症（血钾≥6.0mmol/L），eGFR<30ml/min/1.73m²患者需谨慎使用，用药期间监测血肌酐与血钾变化。最常见不良反应为干咳，中国人群发生率为20%~30%，显著高于西方人群，不能耐受者可换用ARB。ARB代表药物包括缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、阿利沙坦等，适用人群与ACEI一致，适用于不能耐受ACEI干咳的患者，在降低蛋白尿、逆转左心室肥厚、保护心血管方面的作用与ACEI相当，干咳不良反应发生率仅3%~5%，耐受性更佳。禁忌证与ACEI相同，不推荐ARB与ACEI联合使用，因二者联用会显著增加高钾血症、急性肾损伤风险，且无额外心血管获益。噻嗪类/噻嗪样利尿剂代表药物包括氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片，适用人群包括老年单纯收缩期高血压、高血压合并心力衰竭、盐敏感性高血压、难治性高血压患者。中国人群研究显示，小剂量噻嗪样利尿剂（吲达帕胺缓释片1.5mg/天）联合CCB或ACEI/ARB，对高盐摄入高血压患者的降压幅度较其他联合高3~5mmHg，可降低脑卒中风险18%。指南推荐使用小剂量噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪12.5mg/天、吲达帕胺缓释片1.5mg/天），大剂量使用会增加糖脂代谢紊乱、高尿酸血症风险，小剂量与ACEI/ARB联合时，可抵消后者的轻度升血钾作用，减少不良反应。绝对禁忌证为痛风患者，相对禁忌为高尿酸血症、低钾血症、妊娠女性。袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）适用于高血压合并心力衰竭、CKD4~5期伴水钠潴留的患者；保钾利尿剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）多用于联合方案中纠正低钾血症。β受体阻滞剂代表药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔等高度选择性β1受体阻滞剂，以及卡维地洛、阿罗洛尔等αβ复合受体阻滞剂，适用人群包括高血压合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高（静息心率≥80次/分）、高动力状态（年轻高血压伴焦虑、心率增快）的患者。2024年中国高血压合并冠心病队列研究显示，β受体阻滞剂可降低心肌梗死后患者全因死亡风险24%，对静息心率≥80次/分的高血压患者，在降压同时控制心率，可显著减少房颤、冠心病事件风险。β受体阻滞剂不推荐作为老年单纯收缩期高血压患者的单药首选，因对收缩压的降低幅度弱于CCB与利尿剂，且可能增加乏力、心动过缓风险；用药期间需监测静息心率，维持在55~70次/分，合并冠心病者不低于50次/分，避免突然停药导致血压反跳、心绞痛发作。绝对禁忌证为二/三度房室传导阻滞、严重心动过缓、支气管哮喘急性发作期，稳定期慢阻肺患者可选择高度选择性β1受体阻滞剂或αβ复合受体阻滞剂，气道不良反应风险低。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在2026版指南中被推荐用于高血压合并心力衰竭（HFrEF/HFpEF）、左心室肥厚、CKD1~3期，或经其他方案治疗血压控制不佳的患者，可替代ACEI/ARB作为基础用药。中国多中心临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦200~400mg/天的降压幅度较缬沙坦160~320mg/天高4~6mmHg，可显著降低心衰住院风险、逆转左心室肥厚、降低蛋白尿水平，干咳不良反应发生率与ARB相当，血管性水肿发生率<0.5%，安全性良好。禁忌证与ARB一致，禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、既往ARNI相关血管性水肿、高钾血症患者。非奈利酮作为新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，被推荐用于高血压合并CKD（eGFR≥25ml/min/1.73m²、UACR≥30mg/g，尤其是合并2型糖尿病）的患者，在ACEI/ARB最大耐受剂量治疗下血压不达标、蛋白尿未缓解时，联合非奈利酮10~20mg/天，可额外降低收缩压3~4mmHg，减少蛋白尿30%以上，降低终末期肾病与心血管事件风险。与传统甾体类MRA螺内酯相比，非奈利酮的高钾血症发生率降低60%，几乎无男性乳房发育等性激素相关不良反应，FIDELIO、FIGARO研究中国亚组数据验证了其在中国人群中的有效性与安全性。SGLT2i代表药物包括达格列净、恩格列净，被推荐用于高血压合并2型糖尿病、CKD、心力衰竭的患者，无论血糖水平是否异常，在原有降压方案基础上联合SGLT2i可降低收缩压3~5mmHg，同时降低心衰住院风险30%、肾病进展风险28%。eGFR<20ml/min/1.73m²患者不推荐使用，用药期间需监测泌尿生殖系统感染风险，血容量不足患者纠正容量后再启动用药，避免体位性低血压。指南明确联合治疗是大多数高血压患者的初始治疗选择，优先推荐作用机制互补、降压协同、不良反应抵消的组合，优先选择单片复方制剂（SPC），较自由联合可提升治疗依从性40%以上，血压达标率提高25%。优先推荐的两药联合方案包括：一是CCB+ACEI/ARB，为中国人群首选联合方案，CCB扩张动脉的作用可与ACEI/ARB的动静脉扩张作用协同降压，ACEI/ARB可减轻CCB导致的脚踝部水肿，适用于绝大多数高血压患者，尤其是合并脑卒中、冠心病、左心室肥厚、CKD的患者，CHIEF研究显示该方案较CCB+利尿剂可降低新发糖尿病风险15%，安全性更佳；二是CCB+噻嗪类利尿剂，适用于老年单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并心力衰竭的患者，长期使用可显著降低脑卒中风险，推荐使用小剂量利尿剂减少代谢不良反应；三是ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，适用于老年高血压、盐敏感性高血压、合并心力衰竭的患者，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的低钾血症、RAAS激活不良反应，协同降压；四是CCB+β受体阻滞剂，适用于高血压合并冠心病、静息心率≥80次/分的患者，β受体阻滞剂可抵消CCB导致的反射性心率增快，CCB可抵消β受体阻滞剂的缩血管作用，协同降压同时改善心肌缺血。两药联合治疗4周后血压仍未达标的患者，推荐启动三药联合方案，优先选择CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂的组合，可选择相应组分的SPC，覆盖高血压的核心发病机制（血管收缩、RAAS激活、容量负荷），降压幅度大，不良反应少，为中重度高血压、高危患者的基础方案。难治性高血压指在严格生活方式干预基础上，使用可耐受的足量3种降压药物（含CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂）治疗至少4周，诊室及诊室外血压仍未达标，或需4种及以上药物才能达标的情况。临床中需首先排查假性难治因素：包括白大衣效应、治疗依从性差、高盐摄入（每日盐摄入>6g）、合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（中国难治性高血压患者中患病率达60%）、继发性高血压（原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）、使用升高血压的药物（非甾体抗炎药、糖皮质激素、复方避孕药、甘草类制剂等）。去除诱因后血压仍不达标的患者，在三药联合基础上加用第四种药物，优先选择螺内酯20~40mg/天，中国难治性高血压注册研究显示，加用小剂量螺内酯较加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂可额外降低收缩压8~10mmHg，血压达标率提高35%；螺内酯不耐受（高钾血症、男性乳房发育）的患者，可选择非奈利酮10~20mg/天、αβ受体阻滞剂、长效α受体阻滞剂（多沙唑嗪缓释片