2026版护理文书书写规范

2026版护理文书书写规范护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，是临床诊断、治疗、护理决策的核心依据，同时兼具医疗纠纷举证、护理质量评价、护理教学科研的重要价值。本规范以全国护理质量控制中心2025年发布的《护理文书质量评价基准》为依据，结合电子病历系统应用水平五级评审要求、近三年全国护理文书质量共性问题整改需求、临床护理实践实际场景制定，适用于各级各类医疗机构内具备执业资质的护理人员，涵盖门急诊、住院、延续护理全场景下的护理文书书写与管理要求，所有护理人员必须严格遵照执行。护理文书书写需严格遵循四项核心原则：一是客观真实，所有记录必须为护士亲自观察、评估、实施护理措施后的客观表述，严禁虚构、臆造、提前预填记录，严禁抄袭医疗记录或其他护士的记录内容，所有数据必须经实际测量、双人核对后录入，不得估算、编造数值；二是准确规范，统一使用规范医学术语、国家法定计量单位，通用外文缩写需符合全国医学术语规范，不得使用自创简写、方言俚语、非量化模糊表述，所有时间记录采用24小时制，精确到分钟；三是完整连贯，记录需覆盖患者从就诊到离院（含门诊处置、入院、转科、转院、出院、死亡）全流程的护理节点，不得出现记录断档、内容遗漏，前后记录需保持逻辑一致，同一时间点不同文书（体温单、医嘱单、护理记录单）的记录数据需保持一致，不得出现前后矛盾；四是及时便捷，严格按照规定时限完成记录，电子文书优先采用结构化录入、设备自动数据同步结合护士手动确认的方式，减少不必要的冗余文字书写负担，让护士有更多时间投入直接护理服务，不得为完成书写任务占用超过每日工作时长10%的直接护理时间。护理文书的记录主体必须为具备护士执业证书、在执业地点有效注册的护理人员；实习护士、未取得执业资质的规范化培训护士、进修护士书写的护理文书，必须由所在护理单元具备带教资质的注册护士即时审核、修改并双签名确认，带教护士对记录内容的真实性、准确性承担主要责任；护理文书的审核主体为护理单元护士长或经护士长授权的护理质量控制护士，负责对本单元所有在架运行、待出院归档的护理文书进行质量审核；医疗机构护理管理部门负责本机构护理文书书写规范的培训、考核、质量督查工作，新入职护士必须经过不少于8学时的护理文书书写规范专项培训，考核合格后方可独立上岗。护理文书记录需严格遵守统一时限要求，不得提前记录、延后补记或漏记：门急诊场景下，分诊记录需在患者到诊后5分钟内完成，急诊抢救记录需在处置过程中同步记录，确因抢救紧急无法即时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记完善并标注“补记”字样，门诊手术、有创操作护理记录需在操作结束后10分钟内完成；住院场景下，体温单首次生命体征记录需在患者入院/转入后30分钟内完成，24小时内完成体温单全部眉栏信息补充，首次护理评估与记录需在患者入院/转入后8小时内完成，长期医嘱需在开具后30分钟内完成执行与记录，标注“st”的临时医嘱需在10分钟内执行并记录，常规临时医嘱需按照医嘱标注的时限执行，执行后即刻记录；危重症患者护理记录需在入科/转入/确定危重症等级后15分钟内完成首次记录，日常记录按照频次要求实时书写，记录延后不得超过30分钟；普通住院患者中，一级护理患者每日至少记录1次，二级护理患者每3日至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次，病情变化、特殊处置、不良事件、患者诉求及处置需随时记录；手术护理记录需在手术结束、患者出室前完成所有内容记录与双人核对；出院护理记录需在患者出院前1小时内完成，包括出院评估、健康指导、出院带药告知、随访安排；死亡患者护理记录需在患者死亡后2小时内完成，包括死亡时间、抢救过程、尸体护理、家属告知等内容；延续护理场景下，上门护理服务记录需在服务结束后15分钟内完成线上同步记录，电话随访记录需在随访结束后即刻录入，记录延后不得超过2小时。护理文书可采用手写或符合《电子病历应用管理规范》要求的电子文书形式，电子文书需配备可靠的电子签名系统，护士的电子签名与手写签名具有同等法律效力；所有记录完成后必须由记录者本人签名，不得代签、漏签，电子签名需通过专属账号、硬件Ukey或人脸生物识别验证完成，严禁转借账号、Ukey给他人使用，严禁冒用他人身份签名；手写文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字体清晰可辨，正式归档的手写文书不得使用铅笔、圆珠笔、易褪色墨水书写；电子文书统一采用宋体小四号字体、1.5倍行间距，页面边距设置为上下2.5cm、左右2cm，格式统一，不得随意更改字体、格式或插入与护理记录无关的内容。体温单作为住院患者最基础的护理文书，需严格按照统一规范书写：眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期，所有项目需填写完整，不得空缺；生命体征记录区中，体温测量频次为普通住院患者每日测量1次，新入院患者当日测量3次（入院时、14:00、18:00），发热患者（体温≥37.3℃）每4小时测量1次，体温恢复正常3天后改为每日1次；口温以蓝实心圆标记，腋温以蓝叉标记，肛温以蓝空心圆标记，相邻体温点以蓝直线相连，不得出现断点；使用连续体温监测设备的患者，系统每4小时自动同步体温数据至体温单，体温≥39℃或≤35℃时系统触发一级预警，责任护士需在10分钟内到患者床旁复核体温，确认异常后及时报告医师并采取处置措施，若为设备移位、故障导致的异常数据，需校正设备后手动录入实际测量值并标注异常原因；脉搏以红实心圆标记，心率以红空心圆标记，相邻脉搏/心率点以红直线相连，出现脉搏短绌时，同一时间点的脉搏与心率分别标记，两者之间以红斜线填充；呼吸以黑色阿拉伯数字记录在对应时间点的体温栏下方，不做连线，呼吸异常的患者需增加测量频次，准确记录呼吸节律、深度的异常表现；特殊项目记录区中，手术/分娩后天数以手术/分娩当日为第0天，依次记录至术后第14天，期间进行第二次手术的，需在二次手术当日标记“Ⅱ-0”，依次重新记录天数；出入量记录严格按照24小时统计周期（当日7:00至次日7:00），19:00做12小时小结，次日7:00做24小时总结，入量需分类记录口服饮食量、静脉输液量、输血量、鼻饲/肠内营养量、实际滞留体内的冲洗液量，出量分类记录尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、出血量、伤口渗出量，所有出入量需使用带刻度的容器精准测量，精确到毫升，不得采用目测估算的方式记录；膀胱冲洗、腹腔冲洗等操作需单独记录冲入量与引出量，仅将引流液与冲入量的差值（即实际滞留体内的液体量）计入入量，不得将全部冲洗液计入入量导致数据失真；体重记录要求新入院患者当日测量并记录，能自主站立的患者测量实际体重，卧床无法站立的患者标注“卧床”，住院期间普通患者每周测量1次，水肿、透析、使用利尿剂、危重症患者每日测量1次，或遵医嘱测量；过敏史标记需在体温单右上角以红笔标注致敏原全称，如“青霉素过敏”“芒果过敏”，不得使用“青过”“敏”等简写，患者住院期间新发现的致敏原需在2小时内更新标记，同步更新腕带、床头卡、患者一览卡的提示信息；疼痛评分≥4分、跌倒/压疮/深静脉血栓高风险标识需在体温单对应位置用统一符号标记，便于医护人员快速识别风险。医嘱单是护理人员执行治疗措施的核心依据，分为长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单三类。长期医嘱单内容包括医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名，需准确记录医嘱起始时间、停止时间，患者转科、手术、出院时需及时停止所有不需要继续执行的长期医嘱；临时医嘱单内容包括医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名，需进行药物过敏试验的医嘱，必须在医嘱后清晰标注皮试结果，阳性结果以红笔标注“（+）”，阴性结果以蓝笔标注“（-）”，皮试结果需经两名护士核对确认后方可记录；医嘱执行严格落实“三查七对”制度，电子医嘱执行需严格执行“三扫三核对”流程：扫描患者腕带条码确认身份，扫描药物/治疗项目条码确认医嘱内容，扫描护士本人工作牌条码确认操作人信息，核对患者身份、医嘱内容、执行时间无误后方可执行，执行记录自动同步至医嘱单，严禁提前批量扫码、事后集中补录执行记录，系统对未按规范流程执行的医嘱记录自动触发质量预警，护士长需在24小时内核查原因并落实整改；严禁执行无医师执业资质人员开具的医嘱，对存在疑问、表述不清、存在配伍禁忌的医嘱，需第一时间向开具医嘱的医师提出，确认无误后方可执行，不得盲目执行有疑问的医嘱；除急危重症患者抢救过程外，严禁执行口头医嘱，抢救过程中护士需复诵口头医嘱内容，经医师确认无误后方可执行，抢救结束后督促医师在6小时内据实补开医嘱，护士准确补记执行时间并签名确认。护理记录单是护理过程的核心记录载体，需采用结构化录入与自由表述结合的方式，所有内容需客观、量化，避免使用“一般情况好”“睡眠可”“效果佳”等模糊表述，需将观察到的实际情况以可测量、可验证的方式记录，如将“患者睡眠好”记录为“患者夜间连续睡眠约6.5小时，期间无觉醒，晨起精神状态良好”；将“患者饮食差”记录为“患者今日三餐共进食半流质饮食约180ml，约为平日进食量的30%，进食过程无呛咳、恶心”。其中一般护理记录适用于病情稳定的普通住院患者，首次记录需在入院8小时内完成，内容包括：患者入院时间、入院方式（步行、轮椅、平车推送）、入院时生命体征、主诉、主要症状与阳性体征、既往史、过敏史、入院风险评估结果（采用Morse跌倒风险评估量表、Braden压疮风险评估量表、Caprini深静脉血栓风险评估量表、NRS2002营养风险筛查量表的评分及对应风险等级）、即刻采取的护理措施、向患者及家属告知的住院注意事项；日常记录需涵盖患者病情变化、用药及治疗后的反应、基础护理落实情况、饮食睡眠排泄情况、心理状态、健康指导内容及患者接受情况，严格按照护理级别对应的频次记录，出现病情变化、特殊检查、特殊治疗、患者拒绝配合治疗、外出不归等特殊情况时随时记录。对患者拒绝接受护理、治疗的情况，需详细记录告知的内容、患者拒绝的原因、报告医师的时间、告知家属的情况，若患者及家属拒绝签署相关知情同意书，需记录具体情形，由在场的医师、护士双人签名见证。危重症护理记录适用于病危、病重、需持续严密观察病情的患者（含ICU、CCU、NICU、急诊抢救室、术后复苏室患者），首次记录需在患者入科/转入/确定危重症等级后15分钟内完成，内容包括：患者入科时间、转入/收治原因、入科时生命体征、意识状态（采用GCS格拉斯哥昏迷评分量化记录）、瞳孔情况（精确记录双侧瞳孔直径，单位mm，直接/间接对光反射情况）、皮肤完整性、所有在位管路的类型、置入深度、固定情况、引流液性状、正在输注的药物名称、剂量、滴速、入科时的阳性体征、检验检查危急值、即刻采取的抢救/护理措施；日常记录频次为病危患者至少每1小时记录1次，病重患者至少每2小时记录1次，病情不稳定、随时可能出现病情变化的患者持续观察、随时记录，每次记录需包含：当前生命体征数值、意识瞳孔变化、管路引流情况、治疗护理措施落实情况、用药后效果观察、出入量统计、危急值处置情况、患者及家属的诉求与反馈；监护设备自动采集的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等数据，需由责任护士每小时现场核对一次，确认电极片、探头位置正确、数据准确后方可同步至记录中，若存在电极脱落、探头移位、设备故障导致的数据偏差，需及时校正设备，手动录入实际测量值并标注偏差原因，严禁不经过现场核实直接将设备自动采集的数据作为正式记录内容；危重症患者的出入量需每小时精准统计，包括每小时尿量、引流液量、输液量、进食进水量，出现少尿（每小时尿量<30ml）、无尿、引流液异常（血性、脓性、量突然增多/减少）时立即报告医师并记录处置过程；实施抢救时需按时间顺序准确记录每一项抢救措施的实施时间、药物剂量、患者病情变化、医师到场时间、与家属沟通告知的内容，时间精确到分钟，不得遗漏关键抢救节点。手术护理记录适用于所有接受手术治疗的患者，分为术前交接记录、术中护理记录、术后转运交接记录三部分。术前交接记录由病房责任护士在患者入手术室前30分钟完成，内容包括：患者基本信息、手术名称、手术部位标识情况、术前禁食禁饮时间、皮肤准备、肠道准备、术前用药执行情况、过敏史、术前相关检验检查结果（尤其是凝血功能、传染病筛查、血型结果）、携带的药品、影像资料、衣物物品、在位管路情况，记录完成后由病房护士与手术室接患者护士双人核对，确认无误后双签名。术中护理记录由巡回护士与器械护士共同完成，在患者离开手术间前完成所有内容核对与记录，内容包括：手术间编号、手术开始及结束时间、麻醉方式、手术体位摆放情况、压力性损伤防护措施（受压部位减压敷料使用、术中保温措施）、术中输液/输血量、出血量、尿量、手术器械与敷料清点情况（分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个节点双人清点，准确记录清点数量，确认数量完全一致，若出现数量不符需立即记录并配合手术团队查找，不得隐瞒）、术中植入物的名称、型号、规格、生产批号、植入位置、术中出现的特殊情况（如大出血、心跳骤停、药物过敏等）及处置护理措施、手术标本的名称、数量、固定液类型、送检交接情况。术后转运交接记录由手术室巡回护士在患者送回病房/ICU时完成，与接收科室责任护士双人核对患者意识状态、生命体征、伤口敷料情况、所有管路位置及引流情况、皮肤完整性、术中特殊用药、术后注意事项，确认无误后双方签名，交接时间精确到分钟。专科护理文书需严格落实同质化书写要求，避免不同科室、不同人员书写标准不一致的问题。急诊护理文书需采用急诊五级分诊标准，Ⅰ级（濒危）患者记录到院时间、生命体征、即刻启动的抢救措施，立即送入抢救室；Ⅱ级（危重）患者记录分诊分级、生命体征，10分钟内安排医师处置，每30分钟评估记录一次；Ⅲ级（急症）患者30分钟内安排处置，每1小时评估记录一次；Ⅳ级（非急症）患者每2小时评估记录一次；急诊抢救记录需覆盖从患者进入抢救室到离室（入院、转院、死亡、离院）的全流程，所有抢救措施、用药、病情变化、家属告知内容实时记录，时间精确到分钟。产科护理文书中，产前观察记录对临产孕妇每1-2小时记录一次宫缩频率、持续时间、胎心音、宫口扩张及先露下降情况，胎膜破裂后立即记录破膜时间、羊水颜色、性状、羊水量、胎心变化；产时护理记录准确记录各产程时间节点、接生人员、会阴情况、新生儿出生时间、1分钟/5分钟/10分钟Apgar评分、产时出血量、胎盘娩出完整性、软产道损伤情况；产后2小时在产房观察期间每30分钟记录一次子宫收缩硬度、宫底高度、阴道出血量、血压、脉搏，转回病房后每1小时观察记录一次，连续4次评估平稳后按一级护理要求记录；新生儿出生记录在出生后即刻完成，记录出生体重、身长、头围、皮肤、四肢活动、外生殖器情况、足底印记留存、首次疫苗接种、新生儿疾病筛查告知情况，新生儿住院期间每日记录体温、体重、喂养量、大小便次数、皮肤黄疸情况。血液净化护理记录需在每次治疗时记录治疗模式、血管通路类型、治疗参数（血流量、透析液流量、置换液总量、设定超滤量、抗凝剂种类与剂量），治疗过程中每30分钟测量记录一次生命体征，观察患者有无低血压、肌肉痉挛、过敏等并发症，记录处置措施与效果，治疗结束后记录实际超滤量、患者体重变化、血管通路封管情况、穿刺点压迫止血情况，所有参数需与血液净化设备显示参数核对一致，不得估算。精神科护理记录需重点记录患者情绪状态、精神症状、有无冲动/自伤/自杀风险、服药依从性、饮食睡眠情况，对实施保护性约束的患者，记录约束原因、约束起止时间、约束部位、每15分钟评估一次约束部位皮肤血液循环、肢体活动情况，记录约束期间的基础护理落实情况、患者情绪变化，不得使用歧视性、主观评判性表述，客观描述患者的言语、行为表现。儿科护理文书需准确记录患儿生命体征、体重、喂养量、出入量、输液速度、用药反应，对无法自主表述不适的患儿，客观记录其精神状态、哭声、面色、肢体活动、皮肤弹性等情况，避免单纯使用“患儿不配合”等模糊表述，需记录具体行为表现、采取的安抚措施及效果。伤口造口护理记录需在每次护理时记录伤口/造口部位、创面大小（长×宽×深，单位cm）、基底组织情况、渗出液性状与量、周围皮肤情况、使用的敷料类型、更换时间、患者疼痛评分，动态记录创面愈合情况。延续护理记录为2026版规范新增文书类型，覆盖互联网+护理服务、出院后随访、上门护理场景，记录需与患者住院病历关联，做到全流程可追溯；上门护理服务记录包含服务时间、服务地点、患者现场评估情况、实施的护理操作、操作过程中患者的反应、应急处置情况、健康指导内容、患者及家属反馈；电话/线上随访记录包含随访时间、患者当前健康状况、存在的问题、指导建议、下次随访安排；所有延续护理记录需严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息与健康资料。护理文书修改需严格遵守统一规范，严禁随意涂改、篡改记录。手写文书出现书写错误时，采用双线划改法，即在错误的文字或数据上划两条水平红线，保持原有内容清晰可辨，在划改处旁边书写正确内容，由修改人签名并标注修改时间，严禁采用刮擦、粘贴、涂改、描改等方式掩盖原有字迹，严禁整页撕毁重新书写；电子文书记录完成提交前可自行修改，提交后确需修改的，系统自动留存修改日志，记录修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容，原有内容不得被删除、遮盖，已归档的电子文书原则上不得修改，确因记录错误需要更正的，由书写人提交书面更正说明，经护士长、护理管理部门审批同意后方可进行更正，更正记录与原记录共同留存；严禁篡改、伪造、隐匿、销毁护理文书。护理文书质量管理需建立三级质量控制体系：一级质控为责任护士自我核查，每班记录完成后自行核对记录内容的及时性、准确性，确保无错项漏项；二级质控为护理单元护士长或质控护士每日核查，每日抽查不少于10%的在架运行病历，对所有出院病历进行100%审核，发现问题及时反馈整改，审核后签名确认；三级质控为医疗机构护理管理部门每月开展全院护理文书质量抽查，抽查比例不少于当月出院病历的5%，重点核查记录及时率、准确率、完整率、修改规范