2026临床护理文书书写规范

2026临床护理文书书写规范本规范适用于各级各类医疗机构注册护士、执业助理护士及在医疗机构开展临床护理实践的护理专业实习人员、进修人员，覆盖门急诊、住院、重症、手术、延续性居家护理全服务场景，所涉文书属于《医疗纠纷预防和处理条例》明确的法定病历资料范畴，记录内容需与2026年国家护理质量敏感指标监测要求、电子病历系统应用水平分级评价5级标准衔接，确保护理文书的法定证据效力、临床参考价值与质量管控效能。根据2025年国家护理质量控制中心对全国31个省（区、市）2346家二级以上医疗机构的护理文书质量抽查数据，12.7%的护理相关医疗纠纷源于文书记录缺陷，主要问题集中在评估内容与实际病情不符、记录滞后、表述模糊、签字缺失、违规修改等方面，本规范针对上述问题明确统一书写标准，在缩减冗余书写内容、降低护士非护理工作负担的前提下，实现护理文书“客观、准确、及时、完整、规范”的核心目标。临床护理文书书写需严格遵循五项核心原则。一是客观真实原则，所有记录内容必须为护士本人直接观察、评估、操作的实际情况，禁止主观推断、预判式记录或编造内容，禁止提前书写未实施的护理操作，禁止记录与实际情况不符的虚假数据。结合电子病历系统功能应用要求，急危重症患者抢救记录需在抢救结束后30分钟内完成核心要素（生命体征、抢救措施、用药情况、患者反应）录入，6小时内完成全部细节补记；不得因记录缺项随意编造患者外出、检查期间的生命体征数据，患者拒测、外出未归等特殊情况需如实记录处置过程。二是准确规范原则，所有医学术语采用全国科学技术名词审定委员会审定的规范医学、护理学专有名词，计量单位全部采用中华人民共和国法定计量单位，温度使用摄氏度（℃），长度使用厘米（cm）、米（m），重量使用克（g）、千克（kg），液体量使用毫升（ml）、升（L），压力使用毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa），禁止使用“大概”“尚可”“正常”等模糊表述。所有评估工具采用国家护理质控中心统一推荐的标准化量表：意识清楚、沟通能力正常的14岁以上患者疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），3-13岁儿童、认知障碍老年人采用面部表情疼痛评分法（FPS-R），气管插管/气管切开、意识障碍无法主诉的患者采用重症患者疼痛行为量表（CPOT），CPOT评分≥3分提示存在临床意义的疼痛需及时干预；意识评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS），≤8分提示重度意识障碍（昏迷），9-12分提示中度意识障碍，13-15分提示轻度意识障碍或清醒；压疮风险评估采用Braden量表，≤9分为极高危，10-12分为高危，13-14分为中危，15-18分为低危，≥19分为无明确风险；跌倒/坠床风险评估采用Morse量表，≥45分为高风险，25-44分为中风险，<25分为低风险；深静脉血栓风险评估中，外科患者采用Caprini量表，≥5分为极高危，3-4分为高危，2分为中危，0-1分为低危，内科患者采用Padua量表，≥4分为高危；营养风险筛查采用NRS2002量表，≥3分提示存在营养风险需请营养科干预；心理状态筛查采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表，≥10分提示存在中度以上情绪障碍需心理科会诊干预；自杀风险评估采用NGASR量表，≥6分提示高风险需启动防护流程。三是及时动态原则，严格按照不同护理场景的时限要求完成记录：新入院普通患者入院护理评估需在入院后2小时内完成，急诊入院、危重患者入院评估需在入院后30分钟内完成；术后患者返回病房15分钟内完成首次术后评估，之后每30分钟评估1次、连续4次，生命体征平稳后改为每1小时评估1次、连续2次，后续按分级护理要求记录；特级护理患者至少每1小时记录1次，一级护理患者至少每2小时记录1次，二级护理患者至少每4小时记录1次，三级护理患者每班至少记录1次，病情变化、实施特殊治疗护理操作、发生不良事件时需立即记录。四是完整清晰原则，电子文书需使用本人经系统授权的账号登录书写，严禁冒用他人账号记录，账号密码由本人妥善保管，离开工作终端时需及时退出系统；手写文书需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰可辨，不得采用刮擦、剪贴、修正液覆盖等方式涂改，修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名；电子文书修改需全程留痕，系统自动记录修改人、修改时间、修改前内容，已归档的电子文书原则上不得修改，确有错误需更正的，需提交书面申请经护理部审批后开放临时权限，记录修改原因并存档，严禁删除任何原始记录。五是权责匹配原则，严格落实“谁执行、谁记录、谁签字、谁负责”的责任机制，实习护士、试用期护士书写的护理文书，必须由带教注册护士逐一审核、亲笔签名后方可生效；进修护士需经所在医疗机构护理部专项考核合格后，方可独立书写护理文书；未取得护士执业证书的护理员、医疗辅助人员不得书写任何护理文书，其测量的生命体征等客观数据需经执业护士现场核实后方可录入。体温单为护理文书的基础组成部分，采用统一结构化电子模板，记录内容包括患者核心身份信息、住院时间节点、生命体征、出入量、特殊标记等。记录时需严格符合格式要求：体温记录中，口温以蓝“●”标记，腋温以蓝“×”标记，肛温以蓝“○”标记，相邻两次体温测量值以蓝线相连；物理降温后30分钟复测的体温以红“○”标记，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红虚线与降温前体温相连，下一次体温测量值与降温前体温以蓝线相连；脉搏以红“●”标记，相邻脉搏值以红线相连，存在脉搏短绌时，心率以红“○”标记，相邻心率值以红线相连，脉搏与心率标记之间以红斜线填满；呼吸值以阿拉伯数字纵向填写在体温单对应呼吸栏内，相邻数值上下错开记录，使用有创/无创呼吸机辅助通气的患者，呼吸值前标注“R机”字样，如“R机16”；血压测量需满足频次要求：新入院患者当日必须测量并记录，住院普通患者每周至少测量记录1次，手术患者术前1日、术后返回当日、术后3日内每日测量记录，危重患者、使用血管活性药物、血压持续不稳定的患者需按医嘱每1-4小时测量并记录；身高、体重需在患者入院当日实际测量后记录，住院期间每周至少测量1次，因病情无法站立称重的卧床患者需标注“卧床”字样，禁止估算体重值填写；大便次数以每24小时为周期统计前一日排便情况，无大便记录“0”，大便失禁记录“※”，人工肛门记录“☆”，灌肠后排便记录格式为“排便次数/E”，如灌肠后排便2次记录“2/E”，灌肠后无排便记录“0/E”，自行排便1次、灌肠后排便2次记录“1²/E”；出入量统计周期为当日7:00至次日7:00，入量需逐一记录饮水量、食物实际含水量、静脉输液量、输血量、鼻饲量、冲洗进入体内的液体量，其中食物含水量需按照食物实际重量对应标准含水量计算：100g米饭含水量70ml、100g馒头含水量44ml、100g米粥含水量90ml、100g新鲜绿叶菜含水量90ml，禁止笼统估算入量值；出量需逐一记录尿量、呕吐量、排便含水量、各引流管引流量、咯血量、出血量、透析超滤量。体温单40-42℃区域需以红笔纵向标注关键时间节点，采用24小时制精确到分钟，内容涵盖入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出、拒测等事项，如“入院——10:20”“手术——09:30”“死亡——16:45”，不得使用“上午”“下午”等模糊时间表述；手术/分娩后天数从手术/分娩当日起记为第0天，术后/产后第一日记为1，依次记录至术后/产后14天，期间接受二次手术的，在二次手术当日标注“术2”后重新计算天数；药物/食物过敏史需在过敏栏内以红笔明确标注过敏物质名称，皮试阳性以红“+”标记，阴性以蓝“-”标记，如“青霉素皮试（+）”，标记位置醒目、清晰，严禁漏记。入院护理评估单整合原分散的17类专项评估表单，避免护士重复录入，所有评估字段采用结构化选项与补充描述结合的形式，要求在规定时限内完成。评估内容涵盖六部分：一是一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度、医疗费用支付方式、紧急联系人联系方式、入院方式（步行、轮椅、平车、抬入）、入院诊断、入院时间、接诊护士签名，不得缺项。二是既往健康史，包括慢性病史（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、肿瘤等）、手术外伤史、输血史、明确的药物/食物/接触物过敏史及过敏发生时的具体表现、长期用药情况（药物名称、剂量、频次、服药依从性）、烟酒嗜好（吸烟年限、每日吸烟量，饮酒年限、每日饮酒量、酒精度数）、直系亲属家族遗传性疾病/传染病史。三是生理状态评估，包括意识状态（结合GCS评分具体描述）、瞳孔情况（双侧瞳孔直径、对光反射情况，如“双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏”，异常者需逐侧描述）、皮肤黏膜情况（有无黄染、苍白、发绀、皮疹、破损、水肿，重点评估骶尾部、髋部、足跟、肩胛部等压疮好发部位，结合Braden评分明确压疮风险等级，极高危患者每班评估皮肤变化，高危患者每日评估1次，中危患者每3日评估1次，低危患者每周评估1次）、各系统功能状态：呼吸系统需记录呼吸频率、节律、有无咳嗽咳痰、痰液颜色性状量、有无呼吸困难、室内空气下血氧饱和度值、吸氧患者需记录吸氧方式、流量、浓度；循环系统需记录心率、心律、有无胸闷胸痛、下肢有无水肿、足背动脉搏动情况；消化系统需记录饮食类型、食欲、有无恶心呕吐、腹胀腹痛、排便情况、有无消化道出血征象；泌尿系统需记录排尿情况、有无尿频尿急尿痛、尿潴留、尿失禁、尿液性状；神经系统需记录肢体活动度、肌力分级、有无头痛、抽搐；运动系统需记录关节活动情况、活动耐力，结合Morse评分明确跌倒坠床风险等级，高风险患者需在床头悬挂醒目标识，告知家属陪护要求，采取床栏防护、地面防滑等干预措施；管路情况需逐一记录入院时携带管路的名称、置入时间、置入深度、固定情况、通畅度、引流液性状，如“带入留置尿管1根，置入日期2026-03-12，置入深度6cm，固定良好，引流通畅，引流尿液为淡黄色清亮液体”。四是专项风险评估，结合Caprini/Padua量表完成深静脉血栓风险评估，高危患者需落实物理/药物预防措施，每日评估双下肢肿胀、疼痛、皮温变化；结合NRS2002量表完成营养风险筛查，存在营养风险的患者及时提请营养科会诊；结合PHQ-9、GAD-7、NGASR量表完成心理与自杀风险评估，高风险患者及时启动精神心理干预与安全防护。五是社会支持评估，包括主要照顾者与患者的关系、照顾能力、家庭支持水平、经济承受能力、宗教信仰、对所患疾病的认知程度。所有评估分值需与患者实际情况匹配，严禁为完成任务随意勾选分值，护理质控检查中发现评估结果与患者实际状况不符的，按严重护理缺陷判定，如为存在偏瘫、活动障碍的患者勾选Morse低风险、Braden无风险选项，导致未及时采取防护措施发生不良事件的，依法依规追究相关人员责任。护理记录单整合原一般护理记录、危重患者护理记录，采用结构化模板结合自由文本补充的形式，分为普通患者记录与危重患者记录两类。普通患者护理记录需包含记录日期、时间、生命体征、病情观察要点、实施的护理措施、护理效果、患者及家属反馈、健康教育内容，记录需体现专科特点：呼吸系统疾病患者重点记录呼吸状态、痰液性状、氧疗效果、呼吸功能锻炼执行情况；心血管疾病患者重点记录血压、心率、心律变化、胸痛发作情况、药物干预后效果、出入量平衡、活动耐力；术后患者重点记录伤口敷料渗血渗液情况、引流管状态、疼痛评分、肠蠕动恢复情况、下床活动进度。危重患者护理记录适用于特级护理、一级护理且病情不稳定的患者，需实现连续、动态记录，每小时更新患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、每小时出入量、管路引流情况、皮肤状态、治疗护理措施实施时间、剂量、干预后反应、病情变化节点与处置转归：使用血管活性药物的患者，需记录药物名称、配置浓度、泵入速度、启动时间、剂量调整时间与对应生命体征变化；使用呼吸机的患者，需记录呼吸机模式、参数设置（潮气量、呼吸频率、呼气末正压、吸氧浓度、压力支持水平）、人机配合情况、气道分泌物性状、吸痰时间与吸痰后血氧饱和度变化；留置有创动脉压监测的患者，需记录有创压数值、波形情况、穿刺点有无渗血、远端肢体血运状态。护理记录书写需严格规避三类问题：一是禁止主观模糊表述，不得使用“患者病情好转”“一般情况可”等无客观依据的描述，需以具体征象反映病情，如将“患者呼吸好转”细化为“10:00观察患者神志清楚，呼吸平稳，频率18次/分，血氧饱和度99%（鼻塞吸氧3L/min），咳嗽较前减轻，咳少量白色黏痰、易咳出，协助翻身叩背后指导缩唇呼吸训练，患者可正确掌握动作要领”；二是禁止记录矛盾信息，如体温单记录14:00体温39.2℃，护理记录不得出现“患者体温正常、未诉不适”等与客观数据矛盾的内容，出现逻辑矛盾的记录直接判定为丙级病历缺陷；三是禁止照搬医师病程记录，护理记录需体现护理专业观察维度与干预措施，不得直接抄写医师诊断、查体内容，需客观记录遵医嘱实施的护理操作、观察到的患者反应，如不得记录“患者诊断为肺部感染，给予抗生素治疗”，需记录“遵医嘱给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.0g静脉输注，输液过程中观察穿刺部位无外渗，患者无皮疹、瘙痒、恶心等不良反应，输液通畅”。记录需保持连贯性，上一班次记录的异常情况，下一班次必须跟踪记录处置进展与转归，如上一班记录“14:30患者血压85/46mmHg，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液50ml+去甲肾上腺素4mg以5ml/h速度静脉泵入”，下一班需连续记录用药后血压变化，不得出现异常情况无后续跟踪的断点记录。针对特殊场景需明确记录要素：患者外出未归时，需记录外出时间、报告医师时间、联系患者及家属的时间与沟通内容，患者返回后记录返回时间、复测生命体征情况；患者拒绝治疗、护理或生命体征测量时，需记录拒绝时间、拒绝内容、向患者及家属告知相关风险的过程、患者及家属的明确态度、报告医师的时间，必要时由患者或家属签署拒绝医疗知情同意书，不得简单记录“患者拒绝”；患者发生跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、给药错误等不良事件时，需第一时间记录事件发生时间、现场情况、患者生命体征与损伤表现、采取的紧急处置措施、报告医师与护士长的时间、后续检查结果与转归，记录需客观中立，不得加入主观追责、评判他人的内容，如不得记录“因家属未搀扶导致患者跌倒”，需记录“20:10陪护告知患者自行起身前往卫生间时在床边跌倒，立即赶赴现场，测量血压132/78mmHg，脉搏76次/分，患者意识清楚，右侧额头可见2cm×3cm皮下血肿、无皮肤破溃，主诉头痛、无恶心呕吐，立即报告值班医师王XX，遵医嘱给予局部冷敷，陪同完善头颅CT检查，结果提示未见颅内出血，嘱患者卧床休息，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，告知家属需24小时陪护、患者起身活动时需专人搀扶，家属表示知晓，同步报告护士长李XX”。医嘱执行单包含长期医嘱执行单、临时医嘱执行单、输血护理记录单、给药/治疗执行单，所有医嘱必须由注册护士双人核对无误后方可执行，严格落实三查七对制度（操作前、操作中、操作后查，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），执行后准确记录执行时间并签名。具体要求包括：临时医嘱需在开具后15分钟内执行，急危重症患者的抢救类临时医嘱需立即执行，执行后即刻签字确认；长期医嘱需严格按照医嘱要求的时间间隔执行，如q8h给药需严格间隔8小时，分别在8:00、16:00、24:00三个时间点给药，不得集中在日间时段执行导致药物浓度波动；输血护理需严格落实三查八对（查血液有效期、血液质量、输血装置完好性，核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量），输血开始前、输血开始后15分钟、输血结束时、输血结束后15分钟分别记录患者体温、脉搏、呼吸、血压及有无不良反应，取回的血液需在30分钟内开始输注，1单位悬浮红细胞需在4小时内输完，单治疗量血小板需在30分钟内输完，输血过程中出现发热、皮疹、呼吸困难、腰痛等不良反应时，立即停止输血、更换输液器、输注生理盐水维持通路，报告医师紧急处置，留存血袋与输血器备查，详细记录不良反应表现、处置措施、转归并按流程上报不良事件；药物过敏试验需记录皮试时间、皮试部位、皮试液浓度、注入剂量、观察时间、皮试结果，阳性结果以红笔标注“（+）”，阴性以蓝笔标注“（-）”，头孢类药物皮试需明确具体药物通用名，不得笼统记录“头孢皮试”；严禁执行口头医嘱，仅在急危重症抢救过程中可接受医师口头医嘱，执行前需复诵医嘱内容、双人核对确认无误后方可执行，抢救结束后及时提醒医师在6小时内补开书面医嘱，执行记录中标注“抢救时口头医嘱”字样；对存在疑问的医嘱，需与开具医嘱的医师核实确认后方可执行，发现医嘱违反法律法规、诊疗规范的，需及时向医师提出，必要时向科主任、护士长报告，不得盲目执行；每班需逐一核对本班所有医嘱的执行情况，护士长每日组织1次全科医嘱总核对，核对后签名确认，医嘱核对准确率需达到100%，其中化疗药物、高警示药品（高浓度电解质、血管活性药物、麻醉精神类药品、胰岛素）、输血、侵入性操作等高危医嘱，必须双人核对、双签名。手术护理文书包含术前护理评估单、手术安全核查单、手术护理记录单、术后随访单。术前护理评估单由手术室巡回护士在术前1日到病房完成评估，内容包括患者基本信息、手术名称、手术部位标识、术前诊断、过敏史、手术史、皮肤完整性、有无活动义齿、体内植入物、静脉通路情况、术前准备完成情况（备皮、皮试、禁食禁饮时间、术前用药、肠道准备）、心理状态、特殊需求。手术安全核查单需严格落实三步核查流程：麻醉实施前由麻醉医师主持，手术医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、知情同意书签署情况、备血情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、携带资料与物品；手术开始前由手术医师主持，麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、手术风险预警、术中特殊用物准备情况；患者离开手术室前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师共同核对患者身份、手术名称、实际实施术式、术中用药、输血情况、手术标本、管路留置情况、皮肤完整性、术后去向；每一步核查完成后所有参与人员共同签名确认，核查执行率需达到100%，缺项或未按流程核查的追究相关人员责任。手术护理记录单由巡回护士、器械护士共同填写，记录手术日期、手术间号、患者基本信息、术前诊断、实施手术名称、手术开始与结束时间、麻醉方式、手术团队人员信息、术中摆放体位、皮肤受压情况、电刀负极板放置位置、有无电灼伤、术中出入量（出血量、尿量、输液量、输血量、冲洗液量），手术器械、敷料、缝针需在术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点，核对无误后记录签名，术中添加的器械、敷料需即时记录数量，防止异物遗留体腔；术中植入物的名称、规格、型号、生产厂家、批号需准确记录，植入物溯源条形码粘贴于记录单背面留存；术中留取的病理标本需记录名称、数量、固定液类型、送检交接情况，标本送检需双人核对，防止标本错送、丢失。术后随访单由巡回护士在术后24-48小时到病房完成，记录患者生命体征、手术切口情况、皮肤状态、有无压疮、电灼伤、静脉炎等手术相关并发症、患者对手术室护理的反馈，发现异常情况及时与病房护士交接并跟踪处置结果。针对门急诊、重症监护、产科、儿科、延续性居家护理等特殊场景，需结合专科特点落实记录要求。门急诊护理文书包含就诊护理记录、急诊抢救记录、留观护理记录：就诊护理记录需记录患者就诊时间、生命体征、主要症状、护理处置、离院状态；急诊抢救记录需精确到分钟，记录抢救启动时间、患者到院时意识与生命体征、各项抢救措施（心肺复苏、气管插管、电除颤、给药、吸氧、吸痰等）实施时间、剂量、干预后反应、抢救团队人员、患者转归（收入院、转ICU、死亡、自动离院），死亡患者需记录医师宣布死亡的时间、尸体护理情况、家属告知与遗物交接情况；留观患者参照住院一级护理要求每2小时记录1次，病情变化随时记录，离院时记录离院时生命体征、健康教育内容、复诊注意事项。重症监护室护理记录需突出精准性与连续性，采用系统自动采集监护设备数据+人工核验的方式记录每小时生命体征、呼吸机参数、血管活性药物泵速、引流情况、出入量、皮肤状态、护理措施、检验危急值处置情况，护士需对自动采集的数据逐一核验，因患者躁动、设备干扰导致的异常数据需人工复测修正后记录，不得直接采信未经验证的设备数据。产科护理文书包含产前观察记录、产时记录、产后观察记录、新生儿护理记录：产前记录需动态记录宫缩频率、持续时间、强度、胎心变化、宫口扩张程度、先露下降位置、破膜时间、羊水性状；产时记录需详细记录产程进展、接生过程、新生儿出生时间、性别、体重、Apgar评分（出生后1分钟、5分钟、10分钟分别评分，8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息）、胎盘娩出完整性、会阴伤口情况、产后出血量；产后2小时内每15分钟记录1次子宫收缩情况、阴道出血量、血压、脉搏，平稳后转回病房；新生儿护理记录需记录体温、呼吸、反应、吃奶情况、大小便、脐部状态、黄疸变化，新生儿身份识别需留存双足印与母亲指印，腕带信息双人核对，防止身份识别错误。儿科护理文书需突出客观征象记录，针对无法准确主诉的婴幼儿，重点记录精神反应、哭闹状态、吃奶情况、皮肤颜色、前囟张力、呼吸频率、有无三凹征、体温变化、出入量，2个月-7岁儿童疼痛评估采用FLACC量表，≥4分提示存在疼痛需干预，给药剂量严格按体重计算，精确记录给药剂量、浓度、途径，严格控制输液速度并每小时记录，防止输液过快诱发心衰。延续性居家护理文书为2026版新增文书类型，适用于上门提供居家护理服务的场景，记录服务对象基本信息、服务时间、上门时生命体征与病情评估结果、提供的护理服务内容（伤口换药、管路更换、压疮护理、血糖监测、胰岛素注射、康复指导等）、干预后效果、告知居家照护的注意事项，由服务对象或家属核对后签名，记录一式两份，一份纳入患者延续性护理档案，一份交服务对象留存，实现居家护理服务全程可追溯，严禁上门服务后补记虚假记录。护理文书质量管控实行三级质控体系：一级质控由科室护士长与科室质控护士负责，每日抽查在架病历的文书质量，发现问题即时反馈整改，每月对出院病历护理