急性脑梗死患者静脉溶栓个案护理实践

个案护理·静脉溶栓·循证实践急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践汇报时间：2026CONTENTS护理实践导览循证·全程护理01病例导入与溶栓前评估病例背景与评估要点02静脉溶栓实施与监护给药过程与风险监护03溶栓后护理与康复指导并发症防控与康复宣教病例导入与溶栓前评估时间窗与禁忌证是溶栓决策的第一道关口01典型病例导入与护理主线从接诊到给药环环相扣，每项操作都为溶栓决策提供关键信息，直接影响预后与康复质量。病例现场患者突发言语不清、右侧肢体无力，家属送至急诊，到院时仍在静脉溶栓时间窗内。接诊处置立即完成生命体征测量、血糖检测与神经功能初筛，通知卒中团队启动绿色通道。护理主线溶栓前评估溶栓中监护溶栓后康复逐环节呈现个案护理要点。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践04/18病例切入急诊接诊现场·生命体征监测与卒中团队响应溶栓时间窗是决策第一道关口“先问最后正常时间，不是到院时间。核实向家属反复确认发病经过，避免时间记录偏差界限缺血性卒中静脉溶栓时间窗一般为发病后

4.5小时

内，越早给药获益越明显例外醒后卒中或时间不详者，借助影像学评估筛选可获益人群时间窗评估结果直接决定是否启动溶栓流程，是后续所有护理操作的起点。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践05/18溶栓决策NIHSS评分量化神经功能缺损基线评分·溶栓决策的量化起点基线评分是溶栓决策的量化起点分值越高，提示神经功能缺损越重42分NIHSS总分基线记录值逐项记录意识、语言、视野、肢体肌力等维度得分，结果须与医生复核一致双重用途既是溶栓获益与风险评估的依据，也是溶栓后疗效对比的参照一致口径同一评估者前后一致，减少主观误差，确保动态对比数据可靠急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践06/18循证评估禁忌证筛查守住安全底线护士核对溶栓禁忌证核查单，医护共同签字确认任何一项禁忌证存在，都可能抵消溶栓获益甚至引发致命出血。筛查逻辑

先排禁忌，再谈获益出血类禁忌近期颅内出血史、活动性内脏出血血压与凝血血压持续升高难以控制、血小板明显降低、抗凝中凝血指标异常标本先行快速采集血常规、凝血功能、血糖标本双人确认逐项排除后，给药前医护双方确认并记录在案急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践07/18用药安全溶栓前护理准备与家属沟通物品准备

ITEMS建立两条以上静脉通路，一条专用于输注溶栓药物；备好心电监护、血压计、氧气与抢救药品。剂量准备

DOSE协助完成体重测量，rt-PA

用量按体重计算。沟通准备

CONSENT向患者及家属说明溶栓目的、风险与替代方案，签署知情同意书。充分的物品与沟通准备，是溶栓顺利实施的前提，也能减少给药过程中的中断与延误。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践08/18溶栓前管理静脉溶栓实施与监护给药全程监护是溶栓安全的核心保障02rt-PA给药方案与操作规范治疗车旁双人核对药物标签与患者腕带，输液泵精确控速剂量按体重计算，总量

≤90mg路径先静推负荷量，再泵入剩余量，全程

60分钟

内完成安全专用通路、精确控速、双人核对药物与患者信息急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践10/18护理实践给药全程监护保障溶栓安全给药中：持续心电监护每15分钟测血压与脉搏，动态观察意识、言语、肢体活动。出血预警：立即暂停并报告头痛剧烈、恶心呕吐、意识障碍加重或新发神经功能缺损→立即暂停给药并报告医生，警惕

颅内出血。出血观察：逐项排查渗血皮肤黏膜、牙龈、穿刺点有无渗血；尿液、粪便颜色变化。给药后：监护延续至

24小时监护延续至溶栓后

24小时，详细记录。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践11/18给药监护出血风险监测贯穿溶栓全程最凶险的并发症：颅内出血床旁意识观察·血压监护·抢救药品与加压包扎敷料备用临床预警意识骤降、血压骤升、剧烈头痛，任一出现立即报告实验室追踪凝血功能、血小板、血红蛋白动态变化，异常波动及时上报操作防护穿刺部位加压包扎，减少不必要穿刺，留置针一次成功轻微出血牙龈渗血、皮肤瘀斑同样记录并报告，不可忽视急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践12/18并发症监测血压管理与气道意识观察并重血压按医嘱定时监测，维持收缩压与舒张压在目标范围，避免过高或过低。气道意识障碍者取平卧或侧卧位，及时清除口腔分泌物，防止误吸；备好吸引装置与抢救设备。意识用

Glasgow昏迷评分或

NIHSS意识项动态评估并记录，发现恶化立即通知医生。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践13/18溶栓后监护溶栓后护理与康复指导溶栓后护理决定预后与生活质量03溶栓后24小时是观察关键期护理记录须完整呈现病情演变轨迹，包括每次评估得分与异常事件，为后续治疗决策提供依据。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践15/18观察期护理卧床制动24小时内避免剧烈活动与情绪激动，防止血压波动诱发再出血。高频评估每30分钟至1小时评估一次，重点观察意识、瞳孔、肢体肌力与言语功能。用药限制24小时内一般不使用抗血小板药物，具体方案由医生根据影像学复查结果决定。并发症识别与处理预案溶栓后除颅内出血外，重点盯防三类并发症。血管再闭塞症状好转后再次加重立即报告，配合血管评估过敏反应皮疹、寒战、低血压多出现在用药早期，备好抗过敏药物再灌注损伤按预案同步观察熟悉预警信号与应急流程，异常即通知医生发现异常立即通知医生并配合抢救，同步做好家属沟通与安抚。急性脑梗死静脉溶栓个案护理实践16/18护理实践康复指导与出院宣教病情稳定后，早期康复介入有助于最大程度恢复神经功能。良肢位摆放指导患侧上肢肩下垫枕、下肢膝下微屈，防止关节挛缩。被动关节活动由近端到远端逐关节活动，每日

2–3

次，配合体位转移训练。出院宣教服药依从性血压血糖管理跌倒预防饮食调整