2025年药店医保自查药店自查报告及整改措施(2篇)

2025年药店医保自查药店自查报告及整改措施(2篇)为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《2025年度医保定点零售药店服务协议》及属地医保局《关于开展2025年定点零售药店医保基金使用情况专项自查的通知》要求，全面规范医保服务行为，防范医保基金运行风险，XX大药房连锁有限公司XX路店于2025年7月10日至7月15日组织开展医保基金使用全流程自查工作，现将自查情况及整改措施报告如下：门店经营面积218平方米，现有在岗员工8人，其中执业药师2人、主管药师1人、药师2人、收银员3人，所有员工均持有有效期内健康证明。2022年12月被纳入医保定点零售药店，服务范围涵盖职工基本医疗保险个人账户结算、职工及居民基本医疗保险门诊统筹结算、慢特病门诊用药结算。2025年1月至6月，门店累计医保结算人次12476人次，结算总金额135.21万元，其中职工医保个人账户结算112.34万元（占比83.09%），职工医保门诊统筹结算12.78万元（占比9.45%），居民医保门诊统筹结算4.28万元（占比3.17%），慢特病门诊用药结算5.81万元（占比4.30%）。本次自查采用“系统数据比对+实物盘点+台账核查+人员访谈”相结合的方式，核查范围覆盖医保服务管理、药品进销存管理、医保基金结算管理、信息系统管理、人员资质管理5大类共32项自查要点，累计抽查医保结算记录2142笔、处方376份、医保目录内药品892种，访谈员工6人、购药群众23人。一、自查发现的主要问题（一）医保服务管理类1.医保政策宣传与告知不规范。抽查2025年1-6月顾客医保咨询台账，共登记有效咨询127条，涉及门诊统筹报销规则、慢特病备案流程、医保目录范围三类问题占比72.44%，经核查柜员答复准确率为85.83%，其中18条答复存在偏差：3条将居民医保门诊统筹年度起付线（100元）误告知为200元，11条未主动告知顾客购药时需凭处方可享受门诊统筹报销，4条对2025年新增的17种国家谈判药品报销政策答复模糊。此外，门店医保公示栏内容未及时更新，仍张贴2024版医保药品目录公示表，未公示2025年新增谈判药品名录及报销比例；医保投诉监督电话仅公示了门店座机，未按要求公示属地医保局24小时投诉热线及门店医保负责人联系方式。2.医保服务流程执行不到位。抽查2025年5月医保结算记录862笔，其中17笔未按要求核验参保人员身份凭证（含医保电子凭证人脸核验或实体身份证核验），均为长期购药的老年顾客，收银员因熟人关系简化流程，未核验身份即完成结算；29笔结算未主动向顾客提供医保费用结算明细小票，涉及金额合计3217.6元，其中12笔无顾客签字确认的结算留存联，涉及金额892.3元。（二）药品进销存与处方管理类1.医保药品账实存在偏差。本次自查对门店全部1217种医保目录内药品进行全盘，2025年1-6月医保药品购进总金额（进价）78.92万元，销售成本65.42万元，账面库存应为13.50万元，实际盘点库存金额12.87万元，账实差额0.63万元，盘亏率为4.67%（按库存金额计算）。盘亏药品主要为常用慢病用药：二甲双胍格列本脲片（Ⅱ）盘亏12盒、苯磺酸氨氯地平片盘亏8盒、阿托伐他汀钙片盘亏5盒，经初步核查，盘亏原因主要为拆零药品登记不全、部分顾客退换货未及时登记台账、陈列损耗未按规定报损。2.串换药品结算隐患存在。抽查2025年1-6月医保结算明细，发现3笔误操作导致的串换药品结算情况：2025年3月12日、4月27日、5月9日，顾客购买消字号碘伏消毒液、消字号创可贴等非医保目录内商品，收银员误将其结算为国药准字医用碘伏、医用创可贴等医保甲类药品，涉及结算金额127.6元，其中医保基金支付76.56元。3.处方管理不规范。抽查2025年1-6月慢特病医保结算处方192份，其中11份处方无执业药师签字确认，4份处方开具时间晚于结算时间2-3天（为顾客先购药后补处方），3份处方临床诊断与购药品种不符（诊断为2型糖尿病，处方开具硝苯地平控释片，无高血压相关诊断记录）。抽查普通处方药医保结算处方184份，其中7份处方用量超过7天用量且未注明慢性病长期用药说明，2份处方医师签字模糊无法辨认。（三）医保基金结算管理类1.门诊统筹分解结算问题。核查2025年1-6月门诊统筹结算记录，发现3笔分解结算行为：2025年4月15日、5月22日、6月18日，3名退休参保人员单次购药目录内费用分别为426元、389元、412元，均超出当地职工医保门诊统筹单次300元的支付限额，收银员为提升顾客满意度，将单次购药费用拆分为当日两笔结算，规避单次限额规定，涉及多报销医保基金合计89.6元。2.代配药管理不规范。抽查2025年1-6月代配药结算记录共127笔，其中21笔未留存代配人身份证明复印件，14笔未在医保系统中登记代配人信息，涉及结算金额合计3428.7元，存在代配药身份核验不到位的基金风险。3.医保费用审核不严格。核查发现2025年1-6月共有5笔非医保目录内药品纳入医保结算的情况，均为收银员操作时误选医保编码导致，涉及药品为维生素E软胶囊（保健字号）误结算为维生素E片（国药准字医保乙类），涉及金额216.8元，医保基金支付130.08元。（四）信息系统管理类1.医保药品编码匹配错误。比对门店现有1217种医保目录内药品中，23种药品医保编码匹配有误，其中12种甲类药品匹配为乙类药品，8种乙类药品匹配为甲类药品，3种2025年新增国家谈判药品未及时录入医保系统，导致参保人员购药时无法正常享受报销待遇，涉及药品为阿得贝利单抗注射液、惠尔克林等。2.操作日志留存不完整。核查医保结算系统操作日志，发现2025年2月12日至14日共3天的操作日志缺失，原因为当月系统升级时未提前备份数据，日志未按要求留存不少于5年。3.医保系统安全管理不到位。门店医保结算系统未设置自动锁屏功能，收银员离岗时未退出系统，存在非授权人员操作医保系统的风险；系统密码设置为简单密码，未按要求每季度更换一次。（五）人员资质与培训管理类1.执业药师在岗管理不严格。核查2025年1-6月执业药师考勤记录及处方审核记录，发现2025年3月12日、18日、27日共3天，其中1名执业药师因家属生病请假，仅1名执业药师在岗，但当日共有24笔处方药医保结算记录，均由在岗执业药师一人完成审核与调配，不符合“处方药调配需经执业药师审核、双人复核”的规定；另有2天执业药师不在岗时，仍销售了甲类非处方药并进行医保结算。2.医保政策培训不到位。2025年以来门店仅组织1次医保政策集中培训，培训时长1.5小时，无培训考核记录；抽查8名员工医保政策知晓情况，3名员工不了解2025年新增的5种慢特病病种报销政策，2名员工不清楚门诊统筹异地结算流程，员工医保政策知晓率为62.5%。二、整改措施针对上述自查发现的问题，门店高度重视，第一时间成立由店长任组长、执业药师任副组长、各岗位负责人为成员的医保自查整改工作组，建立“问题清单-责任清单-时限清单”三张清单，逐项落实整改，具体措施如下：（一）医保服务管理类问题整改1.规范医保政策宣传与告知。①2025年7月20日前完成医保公示栏更新，张贴2025版国家医保药品目录、新增谈判药品报销政策、属地医保局24小时投诉热线（0XX-XXXXXXX）、门店医保负责人联系电话13XXXXXXXXX，在收银台、慢病服务区摆放医保政策宣传折页（含门诊统筹、慢特病报销规则）。②建立每日岗前10分钟医保政策学习机制，每周五组织1次集中培训，每月末开展1次医保政策考核，考核不合格者暂停上岗，补考合格后方可返岗，确保员工医保政策知晓率达到100%。③要求柜员在顾客购药时主动告知医保报销政策，对有门诊统筹、慢特病资格的顾客主动提醒报销所需材料。责任人为门店医保负责人李某，整改时限：立行立改，长期坚持。2.严格执行医保服务流程。①2025年7月18日前完成全部未签字的结算留存联补签工作，对无法联系到顾客的12笔结算涉及的医保基金76.5元主动退回医保基金账户。②明确收银员结算时必须核验参保人员身份（医保电子凭证人脸核验或实体身份证核验），代配药需同时核验参保人与代配人身份，系统设置未核验身份无法完成结算，对未按要求核验的，每笔罚款50元。③结算后主动向顾客提供结算明细小票，留存联必须由顾客签字确认，每日下班前由收银组长核对当日结算小票与签字记录，核对无误后方可结账。责任人为收银组长王某，整改时限：2025年7月20日前完成，长期执行。（二）药品进销存与处方管理类问题整改1.规范医保药品进销存管理。①2025年7月22日前完成全部医保药品的复盘工作，建立医保药品专人管理制度，每月25日定期盘点医保目录内药品，做到账实相符，盘亏金额由相关责任人按比例承担。②完善拆零药品登记台账，拆零药品必须登记名称、规格、批号、有效期、拆零日期、拆零人、顾客姓名、联系方式等信息，陈列损耗药品每月统一报损，填写报损单并留存备查。③严格执行药品购进验收制度，所有医保药品购进必须有发票、随货同行单，验收合格后方可入库，进销存数据实时录入系统，确保数据可追溯。责任人为药房组长张某，整改时限：2025年7月22日前完成，长期坚持。2.整改串换药品结算问题。①2025年7月18日前将3笔串换药品涉及的医保基金支付76.56元主动退回医保基金账户，对涉事收银员给予罚款200元的处理，并在全店通报批评。②组织收银员开展药品医保编码识别培训，要求收银员结算时仔细核对药品名称、规格、医保类别，确认无误后再结算，收银组长每日抽查不少于20笔结算记录，发现串换问题及时纠正。责任人为收银组长王某，整改时限：立行立改。3.规范处方管理。①2025年7月20日前完成全部不规范处方的整改工作，对11份无执业药师签字的处方补签，4份后补处方的顾客联系完善处方开具时间与结算时间一致，3份诊断不符的处方联系顾客补充高血压诊断证明，无法补充的退回相应医保费用。②严格执行处方审核制度，所有处方药必须凭处方销售，处方经执业药师审核合格后方可调配结算，慢特病处方需核对诊断与购药品种一致，处方用量符合规定，普通处方用量不得超过7天，慢性病长期用药需注明“慢性病长期用药”字样，处方留存不少于2年。责任人为执业药师刘某，整改时限：2025年7月20日前完成，长期执行。（三）医保基金结算管理类问题整改1.严禁分解结算行为。①2025年7月18日前将3笔分解结算涉及的多报销医保基金89.6元主动退回医保基金账户，对涉事收银员给予罚款300元的处理。②明确门诊统筹结算规则，单次购药目录内费用超过单次支付限额的，超出部分由顾客自费，严禁拆分结算，店长每日抽查门诊统筹结算记录，发现分解结算的，对收银员加倍罚款并追究店长责任。责任人为店长李某，整改时限：立行立改。2.规范代配药管理。①2025年7月20日前完成全部代配药记录的补登工作，对未留存身份证明的21笔代配药，联系顾客补充代配人身份证明复印件，无法补充的登记造册并报医保部门备案。②代配药必须登记代配人姓名、身份证号、联系电话，留存身份证复印件，在医保系统中标注代配，核验代配人身份后方可结算，执业药师每日抽查代配药记录，发现未按规定登记的，每笔罚款30元。责任人为执业药师刘某，整改时限：2025年7月20日前完成，长期坚持。3.严格医保费用审核。①2025年7月18日前将5笔误结算的非医保药品涉及的医保基金130.08元主动退回医保基金账户，对涉事收银员给予批评教育。②建立医保结算双人复核制度，单笔结算金额超过500元的，由收银组长复核无误后方可结算，每月末由医保负责人抽查不少于100笔结算记录，确保医保目录内药品结算准确率达到100%。责任人为收银组长王某，整改时限：立行立改。（四）信息系统管理类问题整改1.修正医保药品编码。①2025年7月22日前完成全部1217种医保药品编码的核对工作，23种匹配错误的编码全部纠正，3种新增谈判药品及时录入医保系统，确保参保人员正常享受报销待遇。②建立医保药品编码动态更新机制，国家医保目录调整后10日内完成店内药品编码的更新与核对，确保编码匹配准确率100%。责任人为信息管理员陈某，整改时限：2025年7月22日前完成，长期执行。2.完善操作日志留存。①2025年7月20日前联系医保系统服务商，补全2025年2月12日至14日的操作日志，无法补全的形成书面说明报医保部门备案。②系统升级前必须提前备份数据，操作日志留存不少于5年，每月末由信息管理员检查日志留存情况，确保日志完整可追溯。责任人为信息管理员陈某，整改时限：2025年7月20日前完成，长期坚持。3.加强系统安全管理。①2025年7月18日前完成医保系统自动锁屏功能设置，锁屏时间为5分钟，要求员工离岗时必须退出系统或锁屏，系统密码更换为复杂密码，每季度更换一次并登记。②建立医保系统操作权限管理制度，仅授权收银员、执业药师、医保负责人有操作权限，严禁非授权人员操作医保系统，系统操作记录每月核查一次。责任人为信息管理员陈某，整改时限：2025年7月18日前完成，长期执行。（五）人员资质与培训管理类问题整改1.严格执业药师在岗管理。①完善执业药师考勤与顶班制度，执业药师请假时必须安排另一名执业药师顶班，无执业药师在岗时，停止销售处方药、甲类非处方药及医保处方药结算，在门店门口张贴“今日执业药师不在岗，暂停销售处方药”的告示。②执业药师在岗时必须佩戴工作牌，处方审核与调配实行双人签字制度，严禁一人完成审核与调配，店长每日核查执业药师在岗情况，发现不在岗仍销售处方药的，追究店长责任。责任人为店长李某，整改时限：立行立改，长期坚持。2.加强医保政策培训。①制定2025年下半年医保培训计划，每月组织不少于2次集中培训，培训内容包括医保政策、服务协议、结算规则、处方管理等，每次培训后进行考核，考核成绩与员工绩效挂钩，考核不合格者扣发当月绩效的10%，补考仍不合格的暂停上岗。②积极参加医保部门组织的各类培训，及时传达最新医保政策，确保所有员工熟练掌握医保相关规定。责任人为医保负责人李某，整改时限：2025年7月起执行，长期坚持。为巩固整改成效，防范医保基金风险，门店建立长效医保管理机制：一是每月开展1次医保自查工作，形成自查报告上报连锁总部及属地医保部门，对自查发现的问题及时整改；二是设立医保服务监督岗，由执业药师担任监督员，每日核查医保服务、结算、处方等情况，发现问题及时纠正；三是建立顾客投诉处理机制，对顾客投诉的医保问题24小时内答复，7日内整改完毕并反馈顾客；四是将医保服务质量纳入员工绩效考核体系，占比不低于20%，激励员工规范医保服务行为。XX社区大药房为单体定点零售药店，经营面积86平方米，现有在岗员工3人，其中执业药师1人、药师1人、收银员1人，2023年6月被纳入医保定点零售药店，服务范围涵盖职工医保个人账户结算、职工及居民医保门诊统筹结算、慢特病门诊用药结算。为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年度医保定点零售药店服务协议要求，按照属地医保局《关于开展2025年定点零售药店医保基金专项自查的通知》部署，门店于2025年7月8日至7月10日开展全流程自查工作，现将自查情况及整改措施报告如下：2025年1月至6月，门店累计医保结算人次3724人次，结算总金额42.68万元，其中职工医保个人账户结算32.14万元（占比75.30%），职工医保门诊统筹结算4.52万元（占比10.59%），居民医保门诊统筹结算4.20万元（占比9.84%），慢特病门诊用药结算1.82万元（占比4.26%）。本次自查采用“台账核查+实物盘点+记录抽查”的方式，覆盖医保服务管理、药品管理、结算管理、人员管理4大类26项自查要点，累计抽查医保结算记录628笔、处方127份、医保目录内药品432种。一、自查发现的主要问题（一）医保基础管理不规范1.医保标识与公示不到位。门店门口悬挂的医保定点标识牌因风吹日晒出现破损，部分字迹模糊，未及时更换；店内医保公示栏仅张贴了2024年版医保服务承诺书，未更新2025年版服务承诺内容；未按要求摆放医保政策宣传折页，顾客咨询医保政策时仅靠员工口头答复，答复准确率较低。抽查2025年1-6月顾客医保咨询共42条，经核查答复准确率为76.19%，其中6条将居民医保门诊统筹报销比例（50%）误告知为40%，4条不清楚2025年新增的慢特病病种报销政策，其余答复不规范问题共4条。2.医保服务流程简化。抽查2025年5月医保结算记录312笔，其中147笔未按要求进行医保电子凭证人脸核验，占比47.12%，均为社区常住老年顾客，收银员因熟人关系简化流程，未核验即完成结算；200笔结算留存联中，68笔无顾客签字确认，涉及金额1245.7元，占比34%。（二）药品进销存与处方管理混乱1.医保药品进销存台账不健全。门店未建立专门的医保药品进销存台账，购进记录不全，2025年1-6月医保药品购进总金额（进价）24.36万元，其中12笔购进业务无随货同行单，涉及金额3.27万元，均为从小型药品批发企业购进时未索要随货同行单据；药品出库未及时登记，导致账实不符，经全盘核查，账面库存应为4.24万元，实际盘点库存金额4.02万元，账实差额0.22万元，盘亏率为5.19%，盘亏药品主要为常用感冒药、降压药，原因为拆零药品未登记、少量药品过期报损未履行手续。2.串换药品结算问题。抽查2025年1-6月医保结算记录，发现5笔串换药品结算行为：2025年2月15日、3月2日、4月18日、5月7日、6月23日，顾客购买蓝帽保健食品钙D软胶囊、蛋白质粉等非医保商品，收银员应顾客要求将其结算为医保目录内的碳酸钙D3片、复合维生素B片等药品，涉及结算金额289.5元，其中医保基金支付173.7元；另有2笔将顾客购买的牙膏、牙刷等生活用品结算为医保目录内的维生素C片，涉及金额87.2元，医保基金支付52.32元。3.处方管理严重不规范。抽查2025年1-6月处方药医保结算记录327笔，其中42笔无处方，占比12.84%，均为社区慢病患者长期购药，未凭处方即销售并医保结算；18笔处方为事后补开，执业药师签字为补签；7笔处方用量超过7天，最长达30天，未注明慢性病长期用药说明；慢特病结算处方29份，其中9份未留存顾客慢特病备案证明复印件，无法确认顾客慢特病资格。此外，拆零医保药品未建立拆零记录，拆零药品标签仅注明药品名称，未标注批号、有效期、用法用量等信息。（三）医保基金结算不规范1.门诊统筹分解结算。核查2025年1-6月门诊统筹结算记录，发现4笔分解结算行为：2025年3月17日、4月25日、5月30日、6月12日，4名参保人员单次购药目录内费用分别为326元、289元、312元、307元，均超出当地居民医保门诊统筹单次200元的支付限额，收银员为让顾客多报销，将单次费用拆分为当日两笔结算，涉及多报销医保基金合计124.3元。2.代配药管理缺位。抽查2025年1-6月代配药结算记录76笔，其中31笔未登记代配人信息，未留存代配人身份证明复印件，涉及金额1862.4元，存在代配药身份核验不到位的基金风险。3.医保费用审核不严。核查发现2025年1-6月共有8笔医保目录外药品纳入医保结算的情况，均为收银员操作时未核对药品医保类别导致，涉及药品为消字号碘伏、创可贴等，涉及金额156.4元，医保基金支付93.84元。（四）人员资质与培训不足1.执业药师在岗管理不严格。门店仅配备1名执业药师，2025年1-6月共12天执业药师因事请假、参加培训等原因不在岗，期间仍销售处方药并进行医保结算，涉及处方72份，结算金额4287.6元；1名员工健康证于2025年3月到期，未及时补办，仍在岗位工作。2.医保政策培训缺失。2025年以来门店未组织过正式的医保政策培训，员工仅通过自行阅读医保文件了解政策，抽查3名员工医保政策知晓情况，2名员工不了解2025年新增的门诊统筹报销药品范围，1名员工不清楚慢特病备案流程，医保政策知晓率为33.3%。二、整改措施针对自查发现的问题，门店负责人高度重视，第一时间成立由店长（负责人）任组长、执业药师任副组长的整改小组，制定整改台账，逐项落实整改责任与时限，具体措施如下：（一）医保基础管理类问题整改1.完善医保标识与公示。①2025年7月15日前更换新的医保定点标识牌，更新医保公示栏内容，张贴2025版医保服务承诺书、医保药品目录、门诊统筹及慢特病报销政策、属地医保局投诉电话及门店负责人联系电话，在收银台摆放医保政策宣传折页，方便顾客查阅。②建立每周医保政策学习制度，每周一晚上组织1小时集中学习，学习最新医保政策与结算规则，每月末开展1次考核，考核不合格的不得上岗，确保员工医保政策知晓率达到100%。③要求收银员在顾客购药时主动告知医保报销政策，对符合条件的顾客主动提醒报销所需材料。责任人为店长赵某，整改时限：2025年7月15日前完成，长期坚持。2.规范医保服务流程。①2025年7月13日前完成全部未签字结算留存联的补签工作，无法联系顾客的68笔结算涉及的医保基金747.4元主动退回医保基金账户。②严格执行医保身份核验制度，所有医保结算必须核验参保人员身份（医保电子凭证人脸核验或实体身份证核验），代配药需同时核验参保人与代配人身份，未核验身份的不得结算，对未按要求核验的，每笔罚款30元。③结算后主动提供结算明细小票，留存联必须由顾客签字确认，每日下班前核对当日结算小票与签字记录，核对无误后方可结账。责任人为收银员孙某，整改时限：2025年7月13日前完成，长期执行。（二）药品进销存与处方管理类问题整改1.健全医保药品进销存台账。①2025年7月18日前建立专门的医保药品进销存台账，补全12笔无随货同行单的购进记录，联系供应商补开随货同行单，无法补开的登记造册并报医保部门备案。②2025年7月16日前完成全部医保药品的复盘工作，做到账实相符，盘亏的0.22万元查明原因，其中拆零未登记的补登台账，报损药品完善报损手续，今后每月20日定期盘点医保药品，盘亏金额由责任人承担。③严格执行药品购进验收制度，所有医保药品购进必须有发票、随货同行单，验收合格后方可入库，进销存数据实时录入系统，确保数据可追溯。责任人为执业药师钱某，整改时限：2025年7月18日前完成，长期坚持。2.整改串换药品结算问题。①2025年7月13日前将5笔串换药品、2笔刷生活用品涉及的医保基金支付226.02元主动退回医保基金账户，对涉事收银员给予200元罚款的处理。②严格执行医保结算规定，严禁串换药品、严禁将非医保商品纳入医保结算，执业药师每日抽查不少于30笔结算记录，发现违规结算问题及时纠正，情节严重的予以辞退。责任人为店长赵某，整改时限：立行立改。3.规范处方管理。①2025年7月18日前完成全部不规范处方的整改工作，42笔无处方的结算，联系顾客补开处方，无法补开的退回相应医保费用；18笔补签的处方完善开具时间与结算时间一致；7笔超量处方补充慢性病长期用药说明；9份未留存慢特病备案证明的，联系顾客补充复印件，无法补充的暂停其慢特病结算资格。②严格执行处方审核制度，所有处方药必须凭处方销售，处方经执业药师审核合格后方可调配结算，慢特病处方需核对诊断与购药品种一致，处方用量符合规定，普通处方用量不得超过7天，慢性病长期用药需注明“慢性病长期用药”字样，处方留存不少于2年。③建立拆零药品登记台账，拆零药品标签必须注明药品名称、规格、批号、有效期、用法用量、拆零日期等信息，拆零记录留存不少于1年。责任人为执业药师钱某，整改时限：2025年7月18日前完成，长期执行。（三）医保基金结算类问题整改1.严禁分解结算行为。①2025年7月13日前将4笔分解结算涉及的多报销医保基金124.3元主动退回医保基金账户，对涉事收银员给予批评教育。②明确门诊统筹结算规则，单次购药目录内费用超过单次支付限额的，超出部分由顾客自费，严禁拆分结算，店长每日抽查门诊统筹结算记录，发现分解结算的，对收银员加倍罚款