2026年病历质量评价标准

2026年病历质量评价标准本标准适用于各级各类医疗机构开展门（急）诊、住院、互联网诊疗、居家医疗服务全场景下的纸质病历、电子病历质量评价工作，评价结果作为医疗机构医疗质量安全核心制度落实考核、医师执业信用评价、医保基金监管核查、医疗纠纷责任判定的核心参考依据，评价工作遵循“客观量化、全程追溯、权责对应、导向临床”的原则，所有评价条目均设置可核验的判定依据，杜绝主观随意性扣分，评价数据通过医疗机构电子病历系统自动抓取、人工复核结合的方式采集，确保评价结果真实可溯源。评价总分由基础评分100分、专项场景附加评分25分构成，最终得分按照基础评分占80%、专项评分占20%的权重折算为百分制。其中基础评分覆盖所有病历类型的通用质量要求，专项评分针对互联网诊疗、居家医疗服务、电子病历智能化应用三类特定场景设置补充评价要求。一、基础合规性评价（基础评分权重30分）该模块为病历质量的底线要求，重点评价病历在身份识别、书写时效、书写资质、归档管理四个维度的合规性。1.身份标识准确性（8分）。所有病历记录中的患者核心信息（姓名、性别、年龄、有效身份证件号码、医保类型、联系电话、紧急联系人信息、就诊/入院科室、床号、病案号）需保持全域一致，信息匹配度100%。其中新生儿、意识障碍患者、无民事行为能力患者等无法自主提供身份信息的群体，必须建立双身份核验机制，通过腕带标识、监护人身份核对、床头卡信息匹配三重校验确保身份准确，严禁出现床号错位、患者信息张冠李戴的情况；新生儿病历必须完整记录分娩孕周、出生体重、Apgar1分钟/5分钟评分、分娩方式、羊水胎盘情况、母亲基本信息等核心身份关联内容。扣分规则：任意一项信息在不同记录模块存在逻辑矛盾（如男性患者病历中出现月经史、孕期记录，年龄与出生年月日计算差值超过1岁，同次就诊出现2个及以上独立病案号）每处扣2分；患者身份核验留痕缺失（包括就诊时人脸核验记录、有效身份证件核对签字、身份存疑时的双人核对记录）扣4分；冒用他人身份信息就医未在病历中明确标注且未履行上报流程的，本项不得分；互联网诊疗场景下未对就诊人进行实时身份核验、未确认就诊人与实名认证账号一致的，本项不得分；居家医疗服务场景下首次上门未核对患者身份、未留存身份核验影像或签字记录的扣4分；未按要求完成特殊群体双身份核验、核心关联信息缺失的每处扣2分，因身份识别错误导致诊疗差错的纳入一票否决范畴。2.书写时效达标率（10分）。所有病历记录的完成时限严格符合诊疗流程要求，电子病历系统对所有记录的创建时间、修改时间、提交时间进行加密存证，时间戳不可篡改。具体时限要求为：门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊结束前完成，急诊抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间、对应诊疗节点，急诊留观记录在留观期间实时记录、留观结束后2小时内完成小结；入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录于患者出院/死亡后24小时内完成；首次病程记录于患者入院8小时内完成；日常病程记录中，病危患者根据病情变化随时书写、每天至少1次记录且时间精确到分钟，病重患者至少2天记录1次，病情稳定的慢性病、康复期患者至少3天记录1次；主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，科主任或副主任医师以上职称医师首次查房记录，普通住院患者于入院72小时内完成，疑难、危重患者于入院24小时内完成；手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录于术后即时完成且时间精确到分钟；出院记录、死亡记录于患者出院/死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录于患者死亡1周内完成；有创操作记录于操作完成后即时书写，操作时间、操作者信息精确到分钟；医嘱内容于医师下达后实时生成，下达时间精确到分钟，严禁无正当理由补记、倒签医嘱。扣分规则：任意一项记录未达时效要求扣2分，超时超过规定时限2倍以上的每处扣4分；电子病历系统显示存在事后补记、篡改时间戳痕迹且未标注补记原因、未获得医疗管理部门审批的每处扣5分；抢救记录补记未标注补记标识、未对应记录抢救时间节点的扣3分；互联网诊疗场景下接诊医师未在诊疗结束前同步完成病历记录、事后补记未告知患者的每处扣2分；居家医疗服务场景下上门服务记录未在服务结束后4小时内完成上传的每处扣2分；无正当理由故意延迟记录、倒签时间的按照对应扣分标准双倍扣分。3.书写主体资质合规性（7分）。所有病历记录的书写人员必须具备对应岗位执业资质，按照医疗机构授权范围获得相应的病历书写权限、处方权；试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，必须经过本机构注册的上级医务人员审阅、修改并签字确认；手术记录原则上由第一术者书写，特殊情况下由第一术者授权助手书写的，必须有第一术者审核签字确认，第一术者对手术记录内容真实性承担主要责任；上级医师修改下级医师书写的病历时，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人员签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹；电子病历修改全程留痕，留存修改人、修改时间、修改前后内容、修改原因的完整日志，严禁删除原始病历记录；电子病历数字签名符合电子签名相关法定要求，由书写人本人通过专属认证通道签署，严禁冒用他人数字签名。扣分规则：非执业医师独立书写入院记录、首次病程记录、手术记录、有创操作记录、出院记录等核心医疗记录且无上级医师审核签字的每处扣3分；未按照授权范围跨执业范围书写病历、开具医嘱的本项不得分；上级医师修改病历未留痕、未注明修改信息的每处扣2分；电子病历修改日志缺失、存在篡改痕迹，或通过后台权限直接删除原始记录的本项不得分，直接判定为严重质量缺陷；实习医师、规培学员独立书写的病程记录超过48小时无带教医师审核签字的每处扣1分；冒用他人数字签名签署病历的每处扣5分。4.病历归档合规性（5分）。住院病历在患者出院后7个工作日内完成归档，归档前由病区病案质控医师完成一级质控，病案管理部门完成病案编码、首页信息核验；门（急）诊病历由医疗机构保管的，在就诊结束后2个工作日内完成归档，由患者自行保管的在就诊结束时交予患者并完成交接签字；互联网诊疗病历、居家医疗服务病历在服务结束后3个工作日内完成与居民电子健康档案的对接归档；归档后的病历原则上不得修改，确因医疗差错、记录疏漏需要修改的，提交医疗机构医疗质量管理部门审批，留存修改申请、审批记录，按照流程完成更正并标注修改原因；病案编码人员经过专业培训，严格掌握ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，主要诊断选择遵循“三最”原则，即选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，主要手术操作选择与主要诊断相对应、风险最高、难度最大的操作，严禁随意调整编码适配付费标准。扣分规则：病历归档每延迟1个工作日扣1分，延迟超过10个工作日的本项不得分；归档病历存在缺页、漏项、编码错误（主要诊断选择错误、手术操作编码错漏）每处扣1分；归档后未经审批擅自修改病历内容的本项不得分；未按规定将互联网诊疗、居家医疗服务病历同步至居民电子健康档案的扣3分。二、医疗质量安全核心制度落实匹配性评价（基础评分权重35分）该模块重点评价病历作为核心制度落地载体的作用发挥情况，对照三级查房、诊断管理、诊疗决策、手术管理、危急值处置、会诊管理等核心制度要求，核查记录内容与制度落实的匹配度。1.三级查房制度落实情况（8分）。三级查房记录明确体现查房医师专业技术职务、查房时间、病情分析判断、诊疗指导意见、方案调整要求，不得仅以“同意目前诊断”“继续当前治疗”等无实质内容的表述替代查房意见；查房记录体现层级思维差异，主任医师/副主任医师查房重点关注诊断准确性、方案合理性、风险预判，主治医师查房重点关注病情变化评估、方案落实、疗效评估，住院医师查房重点关注患者一般情况、医嘱执行、症状变化；病危患者每日有主治医师及以上职称医师查房记录，病重患者每2日至少1次主治医师查房记录，普通患者住院期间至少3次上级医师查房记录（入院48小时内主治医师查房、72小时内副主任/主任医师查房、出院前上级医师评估查房）；疑难、危重、重大手术患者的上级医师查房意见对诊疗工作具有实质指导作用。扣分规则：查房记录无实质诊疗指导内容、仅为格式化套话的每处扣2分；三级查房频次未达要求，缺1次上级医师查房扣3分；查房医师职称与记录标注不符、由下级医师代替上级医师签署查房意见且无上级医师追认的每处扣4分；针对疑难危重患者，上级医师查房未分析诊疗难点、未提出具体处置意见的每处扣3分；三级查房内容完全复制、无层级差异的每处扣3分。2.诊断与鉴别诊断规范性（7分）。入院记录中诊断明确，初步诊断按照主要诊断、次要诊断顺序排列，诊断名称采用规范的疾病分类编码对应名称，不得使用“待查”“待排”作为无支撑的最终诊断；初步诊断为“待查”的，按照可能性大小依次列出至少3项鉴别诊断，明确每项诊断的支持点、不支持点、需要完善的鉴别检查项目，入院3天仍未明确诊断方向的及时申请科内会诊或讨论；病程记录动态反映诊断调整过程，每一项新增诊断、排除诊断都有对应的症状、体征、辅助检查结果支撑；手术、有创操作患者有明确的术前/操作前诊断、术后/操作后诊断，术后病理诊断与术前诊断不符的，在病程记录中分析原因、调整后续方案；中医病历诊断同时包含中医病名、中医证型，辨证思路清晰，不得仅列西医诊断缺失中医辨证内容。扣分规则：初步诊断未按规范排序、诊断名称不规范的每处扣1分；诊断不明确但未按要求列出鉴别诊断、无明确鉴别检查计划的扣3分；主要诊断选择错误、与患者本次住院核心诊疗目的不符的扣4分；新增诊断、调整诊断无客观依据支撑的每处扣2分；病理诊断与临床诊断存在明显差异但未分析讨论的扣3分；中医病历缺失辨证内容、理法方药不一致的每处扣2分。3.诊疗方案制定与调整合理性（8分）。首次病程记录根据患者初步诊断制定明确诊疗计划，包括待完善检查项目、拟采用治疗方案、病情观察要点、风险防范措施；诊疗方案符合对应疾病的临床诊疗指南、临床路径、技术规范，优先选择安全、有效、经济的诊疗措施；使用药物、开展手术和有创操作有明确适应症、排除禁忌症，超说明书用药有充分循证证据、履行药事审批流程、记录风险评估与患者知情同意；诊疗方案调整在病程中说明调整原因、调整后方案内容、疗效观察指标，严禁无依据调整方案、随意开具检查和药物；临床路径管理患者出现路径变异时，详细记录变异原因、退出路径的审批流程；抗菌药物使用落实分级管理要求，非限制使用级由住院医师及以上开具，限制使用级由主治医师及以上开具，特殊使用级由高级职称医师开具并经抗感染专业医师会诊，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用时长不超过24小时；输血治疗严格掌握适应症，完成输血前评估、传染病筛查、输血过程观察、输血后疗效评价；落实检查检验结果跨机构互认要求，符合互认标准的结果予以认可，确需复查的说明原因。扣分规则：首次病程记录无明确诊疗计划、计划无针对性的扣3分；诊疗方案明显违反指南、存在无适应症用药、无依据开展检查治疗的每处扣3分；超说明书用药未履行审批、未记录风险评估和知情同意的每处扣2分；调整诊疗方案未说明原因、无客观依据的每处扣2分；临床路径变异未记录、退出路径无审批的扣2分；医保限制性用药未记录使用指征的每处扣1分；越级使用抗菌药物、预防性用药超时超量、无指征输血、未落实检查检验互认的每处扣2分。4.手术与有创操作管理规范性（6分）。所有手术、有创操作术前完成术前小结，明确操作指征、禁忌症、术前准备、操作方案、风险及应对措施；四级手术、疑难手术、新开展手术、高龄高危患者手术、非计划再次手术开展术前讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，记录参会人员的具体意见、风险预案；手术安全核查覆盖麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查签字，术前由手术医师和患者共同确认手术部位标识；手术记录准确记录手术时间、麻醉方式、手术步骤、术中出血与输血情况、术中发现、冰冻病理结果、引流管留置情况、器械敷料清点结果，内容与麻醉记录、护理记录保持一致；术后连续3天记录术后病程，观察生命体征、伤口、引流及并发症情况，出现并发症及时记录处置措施与上级医师指导意见。扣分规则：术前小结内容缺失、未明确手术指征和风险的扣2分；规定范围内手术未开展术前讨论、讨论无实质内容的扣3分；手术安全核查记录缺失、核查节点不全、签字缺失的每处扣2分；手术记录内容与麻醉、护理记录存在关键信息矛盾（如手术时间、出血量、标本描述不一致）且无合理解释的每处扣2分；术后未按要求连续记录病程、出现并发症未及时记录处置的扣2分；未按要求标识手术部位的扣2分。5.危急值处置规范性（3分）。医疗机构制定统一危急值目录，检查科室发现危急值第一时间通知临床，经治医师接到危急值报告后10分钟内启动处置，在病历中记录危急值接收时间（精确到分钟）、报告人员、危急值内容、处置措施、复查效果评估。扣分规则：危急值接收记录要素缺失的每处扣1分；接到危急值后未及时处置、处置措施存在明显错误的本项不得分，导致患者病情恶化的纳入一票否决范畴；危急值处置后未追踪复查、未评估效果的每处扣1分。6.会诊制度落实情况（3分）。患者病情超出本科诊疗范围时及时发出会诊申请，急会诊在申请发出后10分钟内到位，会诊医师具备主治医师及以上职称；普通会诊在申请发出后24小时内完成，会诊意见针对患者问题提出可操作的诊疗建议；经治科室在会诊完成后6小时内记录会诊意见落实情况，未采纳意见的详细说明原因。扣分规则：未按要求及时申请会诊、会诊申请无明确目的的扣1分；会诊医师资质不符合要求、会诊意见无实质内容的扣1分；会诊意见未落实且未说明原因的扣1分；急会诊无正当理由超时的扣2分。三、医疗风险防控与患者权益保障评价（基础评分权重20分）该模块重点评价病历在医疗风险防范、患者法定权益保障方面的记录完整性与合规性。1.知情告知与知情同意书签署规范性（10分）。手术、有创操作、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血、超说明书用药、高值耗材使用、临床试验入组、自动出院、拒绝治疗等涉及患者重大医疗决策的行为，实施前向患者或法定授权委托人充分告知，内容包括诊疗目的、方式、风险、获益、替代方案、并发症、费用情况，知情同意书由告知医师、患者或授权委托人共同签字，时间精确到分钟；告知主体为实施诊疗操作的医师，使用患者可理解的语言履行告知义务，严禁诱导、欺骗患者签字；患者授权委托人持有患者签署的书面授权委托书，明确授权范围；意识不清、无民事行为能力患者无法取得本人意见的，告知法定监护人；紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施救治，详细记录紧急情况、报批流程、审批意见。扣分规则：应当签署知情同意书而未签署的每处扣5分；知情同意书签署时间在诊疗行为之后、无正当理由事后补签的每处扣4分；告知内容不完整、未明确诊疗风险和替代方案的每处扣2分；签字人员无授权资格、替代签字无委托手续的每处扣3分；紧急救治未履行报批流程、未记录紧急处置情况的扣3分；使用高值耗材未告知选择范围、费用、自费比例的每处扣2分；患者拒绝诊疗时仅签署“后果自负”格式化内容、未明确告知具体风险的扣3分。2.医疗风险预警与不良事件记录规范性（5分）。患者入院24小时内完成VTE风险、跌倒坠床风险、压疮风险、营养风险、疼痛评估，高危群体动态评估风险等级，制定对应防范措施；发生药物不良反应、输血不良反应、院内感染、跌倒、压疮、非计划再次手术等不良事件时，第一时间采取措施保障患者安全，如实记录事件经过、处置措施、患者转归、原因分析，按要求上报。扣分规则：入院24小时内未完成规定风险评估、评估结果与患者实际情况明显不符的每处扣1分；高风险患者未制定对应防范措施的扣2分；发生不良事件未如实记录、隐瞒不报的本项不得分；不良事件记录不完整、未分析原因、未记录改进措施的每处扣2分。3.患者隐私保护合规性（5分）。电子病历系统设置分级访问权限，根据医师执业范围、诊疗责任设置查阅权限，跨科室查阅病历需提交申请并经审批，系统全程留存查阅日志；病历记录中不得出现侮辱、歧视患者的表述，因教学、科研需要使用病历资料时对患者身份信息脱敏处理；互联网诊疗音视频、沟通记录加密存储，留存时间不少于15年，不得私自拷贝泄露；病历复印服务严格核实申请人身份，按照规定范围提供复印内容。扣分规则：电子病历系统权限设置不合理、存在超范围查阅隐患的扣2分；病历中存在歧视性、侮辱性表述的扣3分；未经患者同意向无关第三方泄露病历信息的本项不得分；互联网诊疗记录未加密存储、留存时长不符合要求的扣2分。四、病历内涵质量与逻辑一致性评价（基础评分权重15分）该模块重点评价病历的实质内容质量，避免形式化、无意义记录。1.记录内容客观真实性（5分）。所有记录客观、准确反映患者病情变化与诊疗过程，严禁编造虚假记录、大段拷贝粘贴无关内容导致失真；病历中客观数据（生命体征、出入量、辅助检查结果、给药时间等）与实际测量结果一致，病程记录、护理记录、麻醉记录、检查报告、医嘱等不同模块的关键信息逻辑一致；护理记录客观反映护理级别落实、病情观察、医嘱执行情况，与医疗记录时间线、关键信息匹配。扣分规则：存在明显拷贝粘贴错误（如左右侧记录错误、性别信息错误、其他患者内容混入）每处扣2分；记录存在明显编造痕迹、与患者实际病情不符的每处扣3分；不同模块关键数据存在明显矛盾且无合理解释的每处扣2分；单条记录拷贝内容占比超过70%、无个体化内容的每处扣1分；护理记录关键信息错漏、与医疗记录矛盾的每处扣1分。2.病情分析与诊疗思路连贯性（6分）。病程记录动态反映病情变化，连续记录症状体征变化、异常检查结果分析、诊疗措施疗效、上级医师意见落实情况，形成完整诊疗逻辑链条；住院时间超过30天的患者每月完成1次阶段小结，总结前期疗效、存在问题、下一步诊疗方向；患者病情重大变化时及时分析原因、调整方案，不得出现病情恶化仍记录“一般情况可”的失真内容；出院记录完整反映住院诊疗过程，出院医嘱明确带药用法、复查安排、康复注意事项、异常情况就诊提示；死亡病例1周内完成死亡讨论，分析死亡原因、总结诊疗经验。扣分规则：病程记录仅罗列检查结果、无病情分析、无疗效评估的每处扣2分；病情明显变化时未及时记录、未分析原因、未采取处置措施的每处扣2分；住院超30天未按要求书写阶段小结的扣2分；诊疗思路前后矛盾、方案调整无逻辑衔接的扣3分；出院记录内容过于简单、出院医嘱无明确指导意义的扣2分。3.病案首页信息填报准确性（4分）。病案首页所有项目填写完整、准确，与病历记录一致，涵盖基本信息、入院出院信息、诊断信息、手术操作信息、切口等级、愈合情况、离院方式、费用信息等，编码准确匹配。扣分规则：首页信息项漏填、错填每处扣0.5分；主要诊断、手术操作编码错误导致DRG/DIP分组偏差的每处扣2分；故意高套编码、虚增诊断或操作套取医保基金的本项不得分，纳入一票否决范畴；切口等级、愈合情况、离院方式等关键信息填报错误的每处扣1分。五、专项场景附加评分（总分25分）1.互联网诊疗专项评分（10分）。严格落实复诊要求，留存患者在实体医疗机构的明确诊断依据，严禁为首诊患者提供互联网诊疗服务（4分），未留存复诊依据、违规首诊的扣4分；处方开具符合规范，开具前询问药物过敏史与近期用药情况，处方用量符合管理要求，不得开具特殊管理药品互联网处方，处方与诊疗记录一致（4分），存在无依据开方、超量开方、开具禁售药品的扣4分；充分告知互联网诊疗局限性，病情变化时及时引导患者实体就诊（2分），未履行告知、未及时转诊的扣2分。2.居家医疗服务专项评分（10分）。服务前完成患者病情、居家环境评估，明确服务团队资质、服务计划，对病情不稳定、高风险患者及时引导住院（3分），未完成评估、无服务计划的扣3分；诊疗操作符合规范，医疗废物按规定带回机构集中处置并记录（3分），操作记录不全、未按规处置医疗废物的扣3分；服务中发现病情恶化及时现场处置、联系转诊、告知家属，记录处置过程（4分），未及时处置转诊导致患者损害的扣4分。3.电子病历智能化应用专项评分（5分）。系统具备智能质控提醒功能，对时效超期、逻辑矛盾、内容缺失、危急值实时预警（1分），无相关功能的扣1分；具备拷贝粘贴管控功能，对大段拷贝内容自动标识预警（2分），无管控功能的扣2分；具备跨机构检查检验结果互认调阅功能，支持互认标识识别与记录（2分），无正当理由不认可互认结果、重复开展无必要检查的扣2分。六、评价等级判定评价设置一票否决机制，存在以下任意一项情形的病历直接判定为丁级病历，不参与评分折算：一是存在伪造、篡改、销毁病历资料行为，包括编造虚假记录、通过后台修改加密时间戳、删除原始记录、冒用他人签名的；二是故意虚构诊断、虚增操作、高套编码骗取医保基金的；三是因病历记录严重缺失、错误导致重大医疗安全事件、造成患者严重损害的。存在以下任意一项情形的直接判定为丙级病历：一是核心医疗记录（入院记录、首次病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录）缺失的；二是高危诊疗行为未签署知情同意书的；三是危急值接报后未及时处置导致病情恶化的；四是手术部位、方式记录错误导致医疗差错的。无一票否决情形的病历按照权重折算最终得分，得分≥90分为甲级病历，75分≤得分＜90分为乙级病历，60分≤得分＜75分为丙级病历，得分＜60分为丁级病历。七、评价组织实施与结果应用建立医疗机构、市级质控中心、省级质控中心三级评价体系，医疗机构内部落实三级质控：一级质控由病区经治医师、科室质控医师负责，对运行病历