医保局内部控制管理自查报告

医保局内部控制管理自查报告我局于2024年3月10日至2024年4月20日，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于加强医疗保障内部控制建设的指导意见》及省、市医保部门关于内部控制管理的工作部署，组织开展了内部控制管理全面自查工作，覆盖内部权力运行全流程、基金监管全链条、服务经办各环节，通过科室自查、交叉复核、领导小组集中研判等方式，累计排查业务档案1260份、财务凭证890套、信息系统操作日志3600条，访谈干部职工42人次，确保自查无死角、无遗漏，全面梳理内部控制管理现状，查找存在问题并制定整改措施。一、自查工作组织实施情况（一）成立自查领导小组为确保自查工作有序推进，我局成立了由党组书记、局长任组长，分管基金监管、财务、经办服务的3名副局长任副组长，各科室、经办中心负责人为成员的内部控制管理自查领导小组，明确领导小组统筹自查工作的组织协调、方案制定、问题研判及整改督办职责。领导小组下设办公室，设在基金监管科，配备2名专职工作人员负责自查工作的具体实施，包括资料收集、数据统计、报告撰写等，为自查工作提供了坚实的组织保障。（二）制定自查实施方案结合上级部门要求及我局工作实际，领导小组制定了《XX市医保局2024年度内部控制管理自查实施方案》，明确自查范围涵盖内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五大内部控制要素，细化23项具体自查内容，包括科室职责划分、内控制度建设、风险识别机制、业务经办流程、财务管理规范、信息系统权限设置、内部审计开展情况等。方案明确了自查时间节点：3月10日至3月20日为科室自查阶段，3月21日至4月10日为交叉复核阶段，4月11日至4月20日为集中研判及报告撰写阶段，确保自查工作按计划推进。（三）明确自查分工与复核机制按照“谁主管、谁负责”的原则，将23项自查内容分解到各科室及经办中心：办公室负责内部环境及信息与沟通相关内容自查，基金监管科负责风险评估、基金监管控制活动及内部监督相关内容自查，财务科负责财务管理控制活动相关内容自查，经办中心负责业务经办控制活动相关内容自查。在科室自查完成后，实行交叉复核机制，即办公室与基金监管科互查、财务科与经办中心互查，复核人员对照自查清单逐一核实自查结果，对存疑问题进行现场核查，确保自查数据真实、问题准确，避免科室自查“走过场”。二、内部控制体系建设总体情况（一）内部环境建设1.组织结构与职责分工我局现有内设科室6个、经办中心1个，各科室及中心职责清晰、权限明确：办公室负责综合协调、人事管理、公文处理等工作；基金监管科负责基金风险防控、定点机构监管、欺诈骗保案件查处等工作；财务科负责基金预算管理、收支核算、资金拨付等工作；待遇保障科负责医保待遇政策制定、待遇标准调整等工作；医药服务管理科负责定点机构准入、医药价格管理等工作；规划信息科负责医保信息系统建设、数据统计分析等工作；经办中心负责参保登记、待遇审核、费用结算等具体经办服务。通过制定《科室职责清单》，明确各科室内控管理责任，确保内控工作覆盖所有岗位及环节，未出现职责真空地带。2.内部控制制度体系近年来，我局围绕医保基金安全、业务经办规范、权力运行制约等核心，先后制定了《XX市医保局内部控制管理制度》《医保基金监管内部控制细则》《经办服务内控规范》《财务资金管控办法》《信息系统权限管理规定》等16项内控制度，涵盖预算管理、基金拨付、待遇审核、定点机构监管、信息系统操作、内部审计等各个环节。其中，针对医保基金关键风险点，制定了《大额基金拨付集体审批制度》《异地就医结算内控流程》《定点医疗机构信用评价管理办法》等专项制度，形成了“通用制度+专项细则”的内控体系，为各项工作开展提供了制度遵循。3.内控文化与人员培训我局高度重视内控文化建设，通过每周例会、月度专题学习、年度内控工作会议等形式，向干部职工传达内控工作重要性，强化“内控优先、风险可控”的工作理念。同时，定期组织内控知识培训，2023年累计开展内控专题培训4次，培训内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例》解读、内控流程实操、风险识别技巧等，覆盖全体干部职工86人次，培训后组织闭卷考试，合格率达100%。此外，针对新入职人员，制定了岗前内控培训计划，要求完成10课时的内控知识学习并考核合格后方可上岗，确保新入职人员尽快掌握内控要求。（二）风险评估机制运行1.风险识别与分级管理我局建立了季度风险排查机制，每季度末由基金监管科牵头，组织各科室及经办中心开展风险排查，识别内控风险点。2023年以来，累计识别出基金拨付风险、待遇审核风险、定点机构欺诈骗保风险、信息系统安全风险等4大类21项风险点，并根据风险发生概率及影响程度，将风险分为高、中、低三级：高风险点包括大额基金拨付、异地就医大额费用结算、定点医疗机构虚假诊疗等7项；中风险点包括参保资格审核、门诊慢性病待遇认定、药品进销存核验等9项；低风险点包括票据管理、信息系统操作日志备份等5项。针对不同等级的风险点，制定差异化防控措施，高风险点实行“双人审核、集体审批、实时监控”，中风险点实行“定期抽查、流程管控”，低风险点实行“日常巡查、台账管理”。2.风险预警与动态监控依托医保信息系统，我局设置了23项风险预警指标，包括单次住院费用超过同病种平均费用20%、门诊开药频次每月超过10次、定点机构药品进销存差异率超过5%等。系统实时监控业务数据，当数据触发预警指标时，自动向基金监管科发送预警信息，由专人在24小时内核实预警情况，对核实后的违规行为及时进行处理。2023年以来，系统累计触发预警信息126条，核实后处理定点机构违规行为32起，追回医保基金128万元，有效防范了基金流失风险。此外，我局每季度对风险预警指标进行评估，根据基金运行情况及监管实际调整预警阈值，确保预警指标的科学性和有效性。（三）控制活动落实情况1.业务经办全流程内控在参保登记环节，实行“资料审核+人脸识别”双重核验机制，经办人员需核对参保人员的身份证、户口簿、就业证明等资料，同时通过人脸识别系统核实身份信息，确保参保资格真实有效。2023年以来，累计审核参保登记资料3.2万份，发现并纠正虚假参保资料12份。在待遇审核环节，实行“初审+复审”两级审核制度，初审人员负责核对医疗费用清单、诊疗记录等资料，复审人员负责对初审通过的资料进行再次审核，大额医疗费用（单次超过5万元）需经医保专家评审小组集体审核。2023年以来，累计审核医疗费用结算申请1.8万份，驳回不符合规定的申请360份，涉及金额216万元。在异地就医结算环节，与全国异地就医结算系统联网，实时核验参保人员身份信息、就医记录等，实现异地就医直接结算，同时定期对异地就医结算数据进行比对分析，排查重复报销、虚假报销等行为，2023年以来，累计排查异地就医结算数据2.4万条，发现并追回重复报销基金8.6万元。2.财务管理精细化内控我局严格执行医保基金收支两条线管理规定，基金全部存入财政专户，专款专用，不得挤占挪用。在预算管理方面，实行“一上一下”预算编制流程，各科室根据工作需求编制年度预算，财务科汇总后报局党组审议，再上报市财政局审批，预算执行过程中如需调整，需经局党组研究并报市财政局批准。2023年，医保基金预算执行率达98.2%。在资金拨付方面，实行“经办人申请、科室负责人审核、财务科复核、局长审批”四级审批制度，大额资金（单次超过10万元）需经局长办公会集体研究审批，2023年以来，累计拨付医保基金12.6亿元，未出现违规拨付情况。在财务凭证管理方面，实行双人复核制度，财务凭证需经制证人员、复核人员签字确认后方可入账，财务科每月对财务凭证进行检查，确保凭证附件齐全、内容真实，2023年以来，累计检查财务凭证890套，发现并纠正附件不全凭证12套。3.基金监管闭环内控我局建立了“日常巡查+专项检查+大数据监管”的基金监管闭环机制：日常巡查方面，每季度组织监管人员对定点医疗机构进行现场巡查，重点检查诊疗行为、费用结算、药品使用等情况，2023年以来，累计巡查定点医疗机构128家次，发现违规行为46起；专项检查方面，针对欺诈骗保高发领域，开展了打击虚假住院、过度诊疗、虚开药品等专项行动，2023年以来，累计开展专项检查6次，查处违规定点医疗机构21家，追回医保基金368万元；大数据监管方面，利用医保信息系统对定点医疗机构的诊疗数据、费用数据进行分析比对，筛查异常指标，2023年以来，累计筛查数据16万条，发现可疑线索42条，核实后处理违规行为18起。同时，建立了定点医疗机构信用评价制度，根据监管结果对定点医疗机构进行信用评级，评级结果与医保支付挂钩，对信用等级较低的机构实行重点监管、扣除保证金等措施，2023年以来，累计对12家信用等级较低的机构采取了监管措施。（四）信息与沟通渠道建设1.医保信息系统内控功能我局使用的医保信息系统设置了严格的操作权限，不同岗位人员拥有不同的操作权限：经办人员只能进行参保登记、待遇录入等基础操作，审核人员只能进行待遇审核、费用结算等操作，监管人员只能进行数据查询、风险预警等操作，系统管理员负责权限设置及维护。所有操作均留痕，操作日志保存期限不少于5年，可追溯操作人员、操作时间、操作内容等信息。此外，系统设置了数据备份机制，每天自动备份数据，每周进行一次异地备份，确保数据安全。2023年以来，未发生信息系统权限滥用、数据泄露等情况。2.内部沟通协调机制我局建立了多层次的内部沟通机制：每周一召开科室例会，各科室通报本周工作进展及内控情况，协调解决工作中存在的问题；每月召开内控工作专题会议，由内控领导小组总结当月内控工作情况，研究解决内控中发现的问题；每季度召开全局内控工作会议，传达上级部门内控工作部署，通报内控工作成效及存在问题，部署下一步工作。此外，建立了内控问题反馈微信群，各科室及经办中心可随时在内控微信群中反馈内控问题，内控领导小组办公室及时进行回应，确保问题得到及时解决。2023年以来，累计通过内控微信群反馈问题36个，均得到及时解决。3.外部信息共享与反馈我局与卫健、财政、税务、市场监管等部门建立了信息共享机制，定期交换参保人员信息、医疗机构诊疗信息、医保缴费数据、药品价格信息等。例如，与卫健部门每月交换医疗机构住院人数、诊疗项目等数据，与税务部门每月交换医保缴费数据，与市场监管部门每季度交换药品、医疗器械价格数据，通过信息共享及时发现违规行为。2023年以来，通过信息共享发现参保人员重复参保情况32起，追回多领医保待遇6.8万元；发现定点医疗机构药品价格违规情况12起，责令整改并追回基金18万元。同时，建立了投诉举报渠道，设立举报电话、邮箱及微信公众号举报入口，安排专人负责处理投诉举报，对举报线索逐一核实，反馈处理结果，2023年以来，累计收到投诉举报28件，核实后处理违规行为12起，兑现举报奖励1.2万元。（五）内部监督机制执行1.内部审计监督我局设立了内部审计岗位，配备1名兼职审计人员，负责开展内部审计工作。每年至少开展一次内控专项审计，对基金运行、业务经办、财务管理等环节进行审计。2023年，内部审计累计审计医保基金收支总额15.2亿元，检查业务档案1200份、财务凭证800套，发现内控问题8项，均已督促相关科室完成整改。此外，积极配合上级医保部门及审计部门的检查审计，2023年以来，累计配合上级检查审计6次，提供资料320份，对检查中发现的问题及时进行整改。2.内控考核与问责我局将内控工作纳入干部职工绩效考核，占绩效考核权重的20%，考核内容包括内控制度执行、风险防控、问题整改等。考核结果与评优评先、职务晋升、绩效工资挂钩，对内控工作表现优秀的个人及科室进行表彰奖励，对内控工作落实不到位的个人及科室进行通报批评、扣除绩效工资等处理。2023年，累计表彰内控工作优秀个人8名、优秀科室2个，对3名内控工作落实不到位的个人进行了通报批评。同时，建立了内控问责机制，对因内控失职导致基金流失、违规行为发生的人员，按照相关规定进行问责，2023年以来，累计对2名失职人员进行了问责处理。3.外部监督联动我局主动接受人大、政协、纪检监察部门及社会公众的监督，每年向人大、政协报告医保基金使用情况及内控工作情况，配合人大、政协开展医保基金监管调研。同时，通过政府官网、微信公众号等渠道公开医保政策、基金收支情况、定点医疗机构信用评价结果等信息，接受社会公众监督。2023年以来，累计公开医保信息68条，收到社会公众咨询126件，均已及时回应。此外，与纪检监察部门建立了线索移送机制，对在监管中发现的涉嫌违纪违法问题及时移送纪检监察部门处理，2023年以来，累计移送线索2条。三、自查发现的主要问题（一）内部环境方面存在的短板一是部分科室内控职责划分不够清晰，例如经办中心的待遇审核与基金监管科的监督检查存在交叉地带，导致部分风险点排查重复或遗漏，自查中发现有2个风险点同时被两个科室列为自查内容，而有1个风险点未被任何科室覆盖。二是部分内控制度更新不及时，针对2023年出台的异地就医直接结算新政策，相应的《异地就医结算内控细则》未及时修订，导致经办人员在执行新政策时缺乏明确的内控流程指导。三是基层经办人员内控培训不够深入，部分乡镇（街道）医保经办人员由于工作繁忙，未能参加全局组织的内控专题培训，对内控知识掌握不够扎实，自查中发现有3名基层经办人员对内控流程不熟悉，存在操作不规范情况。（二）风险评估机制不够完善一是风险识别不够全面，未将医保电子凭证使用过程中的风险纳入风险排查范围，例如医保电子凭证盗刷冒用、虚假结算等风险，目前尚未制定专项防控措施，存在安全隐患。二是风险预警指标设置不够科学，部分预警指标阈值过高，例如将单次住院费用超过同病种平均费用30%作为预警阈值，导致一些轻微违规行为（如费用超过平均费用25%）未能及时触发预警，自查中发现有8起此类轻微违规行为未被预警系统识别。三是风险动态监控不足，目前仅对业务数据进行实时监控，未对干部职工的权力运行情况进行监控，例如基金拨付审批、定点机构准入等环节的权力运行，缺乏有效的动态监控手段。（三）控制活动落实存在疏漏一是业务经办环节审核不够严格，自查中发现有3例参保人员提供虚假户籍证明参保的情况，经办人员未进行实地核实，仅通过纸质资料审核就办理了参保登记。二是财务管理环节凭证附件不够齐全，部分大额资金拨付的审批表未附局长办公会会议纪要，仅由局长签字审批，缺乏集体决策的完整记录，自查中发现有5份此类审批表存在附件不全问题。三是基金监管环节大数据分析能力不足，目前仅能筛查一些简单的异常指标，对隐蔽性较强的欺诈骗保行为，例如分解住院、虚开诊疗项目、串换药品等，识别难度大，自查中发现有2起此类欺诈骗保行为未被大数据系统识别，经现场检查才发现。（四）信息与沟通存在不畅一是医保信息系统与卫健部门的信息共享不够及时，目前医疗机构的诊疗数据仅能每月同步一次，导致待遇审核时无法及时核实诊疗真实性，自查中发现有1起定点医疗机构伪造诊疗记录的情况，由于诊疗数据未及时同步，待遇审核人员未能及时发现。二是内部沟通不够顺畅，部分科室发现的内控问题未及时反馈到内控领导小组，例如经办中心在2023年11月发现有1起异地就医重复报销情况，但未及时反馈到内控领导小组，直到2024年1月交叉复核时才被发现。三是外部反馈渠道不够便捷，目前投诉举报仅能通过电话、邮箱及微信公众号进行，未开通APP举报入口，部分群众反映举报不够方便，2023年以来，有3名群众因举报渠道不便捷而放弃举报。（五）内部监督力量不足一是内部审计力量薄弱，目前仅配备1名兼职审计人员，无法全面开展内部审计工作，2023年的内部审计仅覆盖了基金收支及财务管理环节，未对业务经办、信息系统等环节进行全面审计。二是内控考核机制不够完善，考核指标过于笼统，未针对不同岗位设置差异化考核标准，例如经办人员与监管人员的内控考核指标相同，未能体现岗位特点，导致考核结果不够客观。三是外部监督联动不够紧密，与纪检监察部门的线索移送机制不够完善，存在移送不及时、移送资料不完整等情况，2023年有1条涉嫌违纪违法线索延迟了7天才移送纪检监察部门。四、整改措施及下一步工作安排（一）优化内部环境，夯实内控基础一是重新梳理各科室内控职责，制定《XX市医保局科室内控职责清单》，明确经办中心负责业务经办全流程内控，基金监管科负责外部基金监管及风险防控，避免职责交叉与遗漏，确保所有风险点都有对应的责任科室，整改时限为2024年5月10日前。二是及时更新内控制度，组织由基金监管科、经办中心、财务科组成的专班，修订《异地就医结算内控细则》，结合2023年异地就医新政策完善内控流程，明确审核标准、责任分工及监督机制，整改时限为2024年5月30日前。三是加强基层经办人员内控培训，组织开展基层经办人员内控专项培训，采取线上培训与线下培训相结合的方式，确保所有基层经办人员都能参加培训，培训后组织考核，考核合格后方可上岗，整改时限为2024年6月30日前。（二）完善风险评估，提升防控精准度一是扩大风险识别范围，将医保电子凭证使用风险纳入季度风险排查清单，制定《医保电子凭证安全防控措施》，加强密码管理、实名认证、交易监控等，防范盗刷冒用风险，整改时限为2024年5月20日前。二是优化风险预警指标，组织医保专家、信息技术人员对现有预警指标进行评估，调整部分指标的阈值，例如将单次住院费用超过同病种平均费用20%作为预警阈值，提高预警精准度，同时新增分解住院、串换药品等隐蔽性欺诈骗保行为的预警指标，整改时限为2024年6月10日前。三是建立权力运行动态监控机制，针对基金拨付审批、定点机构准入等关键权力环节，制定权力运行监控流程，实时记录权力运行情况，定期开展权力运行分析，防范权力滥用风险，整改时限为2024年6月30日前。（三）强化控制活动，堵塞管理漏洞一是严格业务经办审核，在参保登记环节增加实地核实程序，对可疑参保资料进行上门核实，同时建立参保信息与公安、民政等部门的实时比对机制，确保参保资格真实有效，整改时限为2024年5月15日前。二是规范财务凭证管理，要求大额资金拨付