甲真菌病诊疗中国专家共识（2025版）

甲真菌病诊疗中国专家共识（2025版）前言甲真菌病是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（以下简称“其他霉菌”）侵犯甲板及甲下组织引起的常见感染性疾病。随着人口老龄化、免疫抑制剂的使用以及公共卫生环境的复杂化，甲真菌病的流行病学特征、病原菌谱及耐药模式发生了显著变化。为进一步规范我国甲真菌病的诊疗行为，提高治愈率，降低复发率，改善患者生活质量，结合近年来国内外循证医学证据及我国临床实践经验，特制定《甲真菌病诊疗中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构皮肤科及相关专业医师提供科学、规范的诊疗指导，强调精准诊断、个体化治疗及全病程管理的重要性。1流行病学与疾病负担甲真菌病在人群中的患病率较高，且随年龄增长而显著上升。全球范围内，甲真菌病的发病率约占所有甲病的50%以上。我国作为人口大国，气候环境多样，南方潮湿温暖地区发病率明显高于北方干燥地区。流行病学调查显示，甲真菌病在男性中的发病率略高于女性，但在老年女性中因激素水平变化及美甲习惯的增加，发病率有追赶趋势。疾病负担方面，甲真菌病不仅表现为甲板的色泽改变、增厚、分离或破坏，影响美观，还常伴有疼痛、不适，导致患者行走困难或手部功能障碍。更为严重的是，甲真菌病可作为真菌贮库，引起体股癣、手足癣等自身接种感染，甚至在糖尿病等免疫功能低下人群中引发严重的细菌继发感染，对公共卫生构成潜在威胁。此外，由于甲生长速度缓慢，治疗周期长，患者依从性差，导致该病复发率高，给患者及医疗系统带来了沉重的经济和心理负担。2病原学与发病机制2.1病原菌谱甲真菌病的病原菌主要分为三大类：皮肤癣菌、酵母菌和其他霉菌。不同类型的病原菌感染甲板后的临床表现和治疗方案存在差异。皮肤癣菌：是最主要的致病菌，约占所有甲真菌病病例的60%~90%。其中，红色毛癣菌最为常见，其次为须癣毛癣菌。皮肤癣菌具有角质溶解酶，能直接侵犯甲板。酵母菌：主要为念珠菌属，如白色念珠菌。通常不感染健康甲板，多侵犯甲皱襞及甲近端，常见于手指甲，特别是长期接触水的人群或免疫功能受损者。其他霉菌：包括短柄帚霉、枝顶孢霉、曲霉、镰刀菌等。此类感染相对少见，多见于老年人或甲外伤后，且对传统抗真菌药物反应较差，诊断难度较高。2.2发病机制真菌侵入甲板的途径主要有三种：直接穿透甲板（皮肤癣菌常见）、通过甲皱襞侵入甲母质或甲床（酵母菌常见）、以及通过外伤破损处侵入。真菌在甲板内定植后，分泌多种蛋白酶（如角质酶、弹性蛋白酶），分解甲角蛋白，破坏甲结构，从而形成典型的甲损害。同时，机体的免疫状态在发病中起关键作用，细胞介导的免疫反应是防止真菌播散的主要防御机制，任何导致细胞免疫功能下降的因素（如艾滋病、长期应用糖皮质激素、糖尿病等）都会增加易感性。3临床分型与表现根据真菌侵犯甲的部位和临床表现，甲真菌病主要分为以下五种类型。准确的临床分型对于制定治疗方案和预后判断至关重要。远端侧位甲下型（DLSO）：这是最常见的一型。真菌从甲远端或侧缘侵犯甲床，导致甲下角质增生，甲板与甲床分离，表现为甲板增厚、变形、浑浊，颜色呈黄色、白色或棕褐色，边缘可破碎。近端甲下型（PSO）：真菌从甲近端甲小皮侵入，先感染甲母质，再沿甲板生长。表现为甲半月和甲近端出现白斑或不透明浑浊，随病情发展可扩展至全甲。此型在艾滋病患者中较为常见，也可见于念珠菌感染。白色浅表型（SWO）：真菌直接侵犯甲板表层，初起为甲板表面的白色点状或片状浑浊，质地松软，稍加刮除即可见粉末状碎屑。随着病情进展，可逐渐扩大融合，表面粗糙不平。多由须癣毛癣菌或红色毛癣菌引起。甲内型（EO）：真菌侵犯甲板全层，由甲板表面直接穿透至甲床。表现为甲板呈白色或黄白色，但无甲下角化过度，甲板表面光滑但明显浑浊。此型较少见，主要须癣毛癣菌引起。全甲毁损型（TDO）：是上述各型甲真菌病未经治疗或治疗无效发展的终末阶段。整个甲板结构被破坏，呈粗糙、增厚、变色、残缺不全，甚至完全缺失，仅留残根。4诊断方法甲真菌病的诊断应遵循“临床结合实验室”的原则，切勿仅凭肉眼表现确诊，以避免误诊误治。推荐“三步诊断法”：临床初筛、实验室镜检、真菌培养及分子生物学鉴定。4.1临床诊断医生需详细询问病史，包括接触史、病程、治疗史、既往疾病及用药史。仔细观察甲板的颜色、形态、硬度及周围皮肤情况。典型的临床表现是诊断的基础，但必须通过实验室检查确认真菌感染的存在。4.2真菌镜检（KOH湿片法）这是最快速、经济的筛查方法。取病甲碎屑（尽量取甲下碎屑、变色区与正常甲交界处的组织），置于载玻片上，滴加10%~20%氢氧化钾（KOH）溶液，加热或等待数分钟后盖上盖玻片镜检。显微镜下见到菌丝或孢子即为阳性。优点：快速、廉价，能初步判断是否存在真菌。局限性：无法确定菌种，存在假阴性（取样不当或真菌量少），灵敏度约为60%~80%。4.3真菌培养真菌培养是诊断的“金标准”，不仅能确证感染，还能鉴定致病菌种，指导药物选择。标本同样取自病甲深层碎屑，接种于沙堡弱琼脂培养基（SDA），置25℃~28℃恒温箱培养。皮肤癣菌通常2~4周生长，念珠菌3~5天，霉菌4周以上甚至8周。优点：可鉴定菌种，可进行药敏试验。局限性：耗时长，阳性率受标本采集质量和培养条件影响大，易受污染。4.4组织病理学检查（PAS染色）对于临床表现不典型、镜检和培养反复阴性的疑难病例，可行甲活检病理检查。过碘酸-希夫（PAS）染色能特异性地显示甲组织内的真菌成分（菌丝和孢子呈紫红色）。优点：定位准确，灵敏度高，可排除甲肿瘤等其他疾病。局限性：为有创检查，患者接受度较低，费用较高，需专业病理医师解读。4.5分子生物学诊断随着分子生物学技术的发展，聚合酶链反应（PCR）及实时荧光定量PCR（qPCR）、二代测序（NGS）等技术逐渐应用于甲真菌病的诊断。这些技术直接检测真菌DNA，具有灵敏度高、特异性强、检测周期短的优点，尤其适合混合感染和疑难菌种的鉴定。2025版共识推荐在常规实验室检查无法确诊或经验性治疗无效时，积极采用分子诊断技术。以下为常见甲真菌病诊断方法的优劣势对比：诊断方法灵敏度特异度检测周期主要用途局限性KOH镜检中等中等数分钟快速筛查，初步判断无法鉴定菌种，假阴性率较高真菌培养较高高2-8周菌种鉴定，药敏试验耗时长，易污染，技术要求高病理PAS染色高高1-3天确诊疑难病例，鉴别肿瘤有创，费用较高分子生物学(PCR/NGS)极高极高数小时至数天疑难菌种鉴定，混合感染诊断费用昂贵，设备要求高，假阳性风险5鉴别诊断甲真菌病临床表现多样，需与多种非真菌性甲病进行鉴别，以避免滥用抗真菌药物。1.银屑病甲：银屑病患者常伴有甲损害，表现为顶针样凹陷、甲变色（油滴状）、甲增厚或脆裂。常有典型银屑病皮损，真菌检查阴性。2.甲扁平苔藓：表现为甲翼状胬肉（甲小皮与甲床粘连）、甲板变薄、纵脊，严重者甲板萎缩脱落。常伴有口腔黏膜或皮肤损害。3.湿疹/皮炎引起的甲改变：多有手足部湿疹病史，甲板可出现横沟、浑浊、增厚，但多伴随甲周皮肤粗糙、脱屑。4.甲外伤：有明确外伤史，甲下出血表现为黑甲，需与黑曲霉等暗色真菌感染鉴别。5.绿甲综合征：多为假单胞菌感染，表现为甲板绿色变色，常伴甲分离，多见于长期接触水者。6.甲营养不良：多为全身性疾病（如缺铁性贫血、甲状腺功能异常）或遗传性因素引起，常累及多个指（趾）甲，表现为甲板变薄、纵脊、表面粗糙，无甲下角化过度。7.甲肿瘤：如甲下外生骨疣、甲母质瘤、黑素瘤等，可能引起甲破坏或颜色改变，需借助影像学或病理检查排除。6治疗原则与目标6.1治疗原则甲真菌病的治疗应遵循“早期、联合、足量、足程”的原则。早期干预：一旦确诊应尽早治疗，防止病情加重及传染。联合治疗：单一疗法往往难以奏效，推荐口服药物联合外用药物，或药物治疗联合非药物治疗（如激光、拔甲）。个体化治疗：根据感染的病原菌种类、临床分型、严重程度、患者年龄及基础疾病，制定个性化的治疗方案。依从性管理：加强患者教育，提高依从性是保证疗效的关键。6.2治疗目标临床治愈：甲板外观恢复正常，光滑、平整、色泽正常，无角化过度。真菌学治愈：真菌镜检和培养均为阴性。防止复发：消除致病真菌的贮库，改善环境因素，降低复发率。7治疗方案7.1系统药物治疗系统（口服）抗真菌药物是治疗中重度甲真菌病（尤其是DLSO和TDO）的主力军。药物可通过血液循环到达甲母质和甲床，随着新甲的生长替代病甲。1.特比萘芬：机制：丙烯胺类抗真菌药，特异性抑制真菌角鲨烯环氧化酶，阻断麦角固醇合成，杀灭真菌。适应症：皮肤癣菌引起的甲真菌病首选。用法：成人每日250mg，餐后服用。手指甲疗程需6周，脚趾甲疗程需12周（2025版共识建议重症患者可适当延长至16周）。安全性：总体耐受性良好，罕见肝功能损害，用药期间需监测肝功能。2.伊曲康唑：机制：三唑类抗真菌药，抑制真菌细胞色素P450依赖酶，阻断麦角固醇合成。适应症：广谱，适用于皮肤癣菌、酵母菌及部分霉菌感染。用法：推荐“脉冲疗法”。即每日2次，每次200mg，连服1周，停药3周为1个疗程。手指甲需2个疗程，脚趾甲需3个疗程。安全性：主要不良反应为胃肠道反应，具有潜在的肝毒性及心脏负性肌力作用，严禁与某些经CYP3A4代谢的药物（如特非那定、阿司咪唑）同服。3.氟康唑：虽然广谱，但在甲板内的渗透力相对较弱，通常作为二线选择，主要用于念珠菌性甲真菌病。2025版共识特别指出，口服药物前必须评估患者的肝功能状况及潜在药物相互作用风险。对于老年患者及合并多种慢性疾病者，建议采用低剂量长疗程或联合外用药物的策略，以减少系统性副作用。7.2局部药物治疗局部治疗适用于轻度感染（SWO、DLSO早期）、不宜使用口服药物者（如肝功能不全、年老体弱）或作为系统治疗的辅助。关键是药物能穿透致密的甲板。1.阿莫罗芬搽剂：机制：吗啉类衍生物，干扰真菌细胞膜合成中多个环节。用法：每周1~2次。使用前需先锉薄病甲，用脱脂棉清洁甲面，均匀涂抹药液。疗程长，手指甲需6个月，脚趾甲需9~12个月。特点：甲板渗透性好，形成非水溶性膜，维持持久药效。2.环吡酮胺甲涂剂：机制：羟基吡啶酮类，通过螯合阳离子干扰真菌细胞膜稳定性。用法：每日1次，睡前涂抹，坚持使用至新甲完全长出。特点：广谱，抗炎活性较弱。3.新型外用制剂：近年来，利用纳米载体技术（如脂质体、微乳）改良的抗真菌药膏或贴片显示出更好的甲渗透性，在2025版共识中作为可选疗法被提及。7.3非药物治疗1.拔甲术：包括外科手术拔甲和化学拔甲（如40%尿素软膏封包）。适用于单一甲受累严重的TDO患者，或口服药物无效者。局限：创伤大，疼痛明显，恢复期长，且复发率较高，不作为常规推荐。2.激光治疗：长脉宽1064nmNd:YAG激光等通过热效应杀伤真菌。地位：目前作为辅助治疗手段，尤其适用于无法耐受药物的患者。可改善甲外观，但单独使用治愈率有限，需联合外用药。3.光动力疗法（PDT）：利用光敏剂在特定波长光源激发下产生单线态氧杀伤真菌。目前尚缺乏大规模高质量RCT研究支持，仅作为探索性疗法。4.离子导入：通过电流驱动抗真菌药物穿透甲板，适用于部分顽固病例。8特殊人群的治疗策略8.1儿童甲真菌病儿童甲生长速度快，修复能力强。通常以局部治疗为主，如阿莫罗芬搽剂。对于多甲受累或严重的儿童患者，可慎用口服特比萘芬，需根据体重调整剂量，并严格控制疗程。8.2老年甲真菌病老年人常伴有心、肝、肾等基础疾病，服用多种药物，口服抗真菌药风险较高。策略：首选安全性高的局部治疗。联合治疗：可考虑口服低剂量特比萘芬联合外用阿莫罗芬，以减少口服药总量。护理：加强足部护理，修剪病甲，避免外伤。8.3糖尿病患者甲真菌病糖尿病患者是甲真菌病的高危人群，且一旦感染易引发严重的并发症（如糖尿病足）。策略：应采取积极治疗态度。只要无严重肝肾功能损害，推荐口服药物联合外用治疗。监测：需密切监测血糖及肝肾功能，同时教育患者注意足部保暖、保湿，避免因感觉减退造成的烫伤或外伤。8.4妊娠期及哺乳期妇女大多数系统抗真菌药物（特比萘芬、伊曲康唑）禁用于妊娠期。建议在妊娠期以病甲清理、局部外用相对安全的药物（如环吡酮胺，需权衡利弊）为主，待分娩后再进行系统治疗。哺乳期使用特比萘芬需停止哺乳。9疗效评估与随访甲真菌病的治疗是一个漫长的过程，建立规范的随访机制至关重要。9.1疗效评估时间点治疗开始后第4周：评估药物耐受性，有无不良反应，检查肝功能（口服药者）。治疗开始后第12周（指甲）或第24周（趾甲）：观察甲根部是否出现健康的粉红色新甲（甲近端有清晰的新生甲带）。治疗结束后：进行全面的临床评价和真菌学检查（镜检+培养）。9.2评价标准无效：甲外观无改善或加重，真菌学检查阳性。好转：受累甲面积减少，新甲生长，真菌学检查仍可为阳性。临床治愈：病甲完全被健康新甲替代，外观恢复正常。真菌学治愈：真菌镜检和培养均为阴性。完全治愈：同时达到临床治愈和真菌学治愈。10预防与复发管理甲真菌病的复发率较高，据统计可达20%~30%。复发的常见原因包括：治疗不彻底、疗程不足、再感染（鞋袜真菌残留）、存在易感因素（遗传、免疫低下）。10.1预防措施个人卫生：保持足部干燥，勤换鞋袜，选择透气性好的鞋袜。避免在公共浴室、游泳池赤脚行走。物品专用：不与他人共用鞋袜、拖鞋、指甲刀等物品。美甲规范：尽量减少频繁美甲、修甲，避免甲外伤，使用正规消毒的美甲工具。环境消毒：定期对鞋袜进行消毒杀菌（如使用抗真菌喷雾、紫外线烘干箱）。10.2复发管理巩固治疗：对于停药时真菌学已转阴但甲外观未完全恢复者，建议继续使用外用药物3-6个月进行巩固。长期监测：治愈后每3-6个月复查一次，特别是对于高危人群。治疗共病：积极治疗足癣、手癣等伴发疾病，