儿童惊厥持续状态抢救专家共识（2025版）

儿童惊厥持续状态抢救专家共识（2025版）儿童惊厥持续状态是儿科急症中最危重的情况之一，若未得到迅速且规范的干预，可能导致永久性神经功能缺损甚至危及生命。随着近年来儿科神经病学、急诊医学及重症医学的不断交叉融合，临床对于儿童惊厥持续状态的病理生理机制、给药途径、药物选择及难治性病例的管理策略有了更为深入的认识。本共识旨在为各级医疗机构儿科、急诊科及重症监护室医护人员提供一套科学、实用、可落地的抢救规范。第一章概念更新与定义界定惊厥持续状态的传统定义为单次惊厥发作持续超过30分钟，或反复发作间期意识未完全恢复。然而，基于动物实验与临床流行病学数据，目前国际公认的时限已大幅前移。临床将惊厥持续超过5分钟定义为“持续性惊厥”，此时神经元细胞发生持续性去极化，启动了难治性与脑损伤的病理级联反应。因此，现代急诊医学将惊厥持续状态定义为：单次惊厥发作持续超过5分钟，或反复发作间期神经功能未恢复至基线水平。根据对初始抗惊厥药物的治疗反应，可将其分为三个阶段：1.早期惊厥持续状态：发作时间处于5至10分钟之间，对一线抗惊厥药物（如苯二氮䓬类）通常敏感。2.建立期惊厥持续状态：发作时间超过10分钟，此时外源性苯二氮䓬类药物由于突触受体发生内化而疗效下降，需联合二线药物。3.难治性惊厥持续状态：发作持续超过30至60分钟，且对足量的一线及二线药物无反应，需转入重症监护室进行持续脑电图监测及麻醉药物干预。第二章病理生理机制与脑损伤预警长时间惊厥会导致脑部代谢需求剧增与能量供给失衡。在惊厥初期，脑血流自动调节机制尚能代偿，通过增加脑血流量来满足神经元葡萄糖和氧气的消耗。然而，随着发作时间延长，脑血流代偿机制崩溃，导致神经元细胞能量耗竭、乳酸堆积及细胞毒性水肿。此外，持续性去极化引发谷氨酸大量释放，过度激活NMDA和AMPA受体，导致钙离子大量内流，进而激活一系列降解酶，引发神经元的迟发性坏死与细胞凋亡。临床需高度警惕以下提示脑损伤高风险的预警指标：发作时间超过60分钟、合并高热或低氧血症、发作初期即表现为全面性强直-阵挛发作、以及既往存在结构性脑损伤基础疾病。第三章病因学筛查与快速评估策略儿童惊厥持续状态的病因复杂多样，且不同年龄段的病因谱存在显著差异。快速明确病因不仅是控制惊厥的前提，更是决定后续针对性治疗及预后的关键。3.1不同年龄段病因谱分布年龄段常见病因谱筛查重点方向新生儿(<28天)缺氧缺血性脑病、代谢异常(低血糖/低钙/低镁)、中枢神经系统感染、维生素B6依赖症询问围产期史，急查血气、血生化、脑脊液婴幼儿(1月-3岁)热性惊厥持续状态、中枢神经系统感染、癫痫首次发作、电解质紊乱查体寻找感染灶，腰椎穿刺，头颅影像学学龄前及学龄期(3-12岁)癫痫(已知或隐源性)、病毒性脑炎、自身免疫性脑炎、外伤脑电图特征，自身免疫抗体筛查，MRI青少年(>12岁)癫痫、颅内占位性病变、中毒、药物戒断、血管畸形破裂毒物筛查，头颅MRI/MRA，详细询问用药史3.2院前与急诊室初始评估在急诊室接诊患儿时，评估与急救应同步进行，遵循ABC原则：A(Airway)气道：评估患儿气道通畅度，清除口鼻腔分泌物，放置侧卧位以防误吸。对于发作时间长且气道保护反射消失者，应尽早实施气管插管。B(Breathing)呼吸：面罩给予高浓度氧气，监测血氧饱和度。若出现呼吸抑制（常由大剂量苯二氮䓬类药物引起），需立即给予球囊面罩辅助通气。C(Circulation)循环：监测心率、血压及毛细血管再充盈时间。建立至少两条大口径静脉通路。若高度怀疑低血糖，在采血后立即静脉推注10%葡萄糖溶液。神经功能快速评估：在给药间隙迅速进行Glasgow昏迷评分（GCS）评估，检查瞳孔大小及对光反射，寻找有无局灶性神经定位体征。第四章药物治疗流程与用药规范药物治疗是抢救的核心，必须严格按照时间节点阶梯式推进。用药原则为：起效快、安全性高、对呼吸及心血管系统抑制小。4.1第一阶段：院前与急诊初始干预（0-10分钟）首选药物为苯二氮䓬类药物，其通过增强GABA-A受体介导的抑制性突触传递迅速终止惊厥。药物名称给药途径推荐剂量起效时间主要不良反应与注意事项咪达唑仑静脉推注/肌肉注射/鼻腔滴入0.1-0.3mg/kg(最大10mg)1-3分钟呼吸抑制、低血压；鼻腔给药需使用专用浓缩剂型劳拉西泮静脉推注0.05-0.1mg/kg(最大4mg)2-5分钟中枢抑制时间较长，但呼吸抑制相对较轻地西泮静脉推注/直肠灌注0.2-0.5mg/kg(最大20mg)1-3分钟静脉推注需缓慢，易致静脉炎，直肠给药起效稍慢注：若发作未停止且静脉通路未建立，首选咪达唑仑肌肉注射或鼻腔给药。若5分钟后发作仍未终止，应立即建立静脉通路并准备二线药物。4.2第二阶段：建立期干预（10-30分钟）一线药物失败后，表明受体已发生内化，需改用或联用非苯二氮䓬类广谱抗癫痫药物。目前临床推荐选择左乙拉西坦、丙戊酸钠或磷苯妥英。药物名称给药途径推荐剂量与速度适应症与禁忌症监测要点左乙拉西坦静脉推注40-60mg/kg(最大4500mg)，推注5分钟广谱，对部分性及全面性发作有效；肝肾功能不全慎用行为异常（儿童少见），对呼吸抑制极小丙戊酸钠静脉推注20-40mg/kg(最大3000mg)，推注3-5分钟广谱，但对线粒体代谢病有致死风险，需仔细排查家族史肝功能、血氨、凝血功能；警惕高氨血症脑病磷苯妥英静脉推注15-20mgPE/kg(最大1500mg)，速度<150mgPE/min强直-阵挛发作首选；房室传导阻滞禁用心电图、血压；局部刺激小，可替代苯妥英苯巴比妥静脉推注15-20mg/kg(最大1000mg)，推注2-3分钟新生儿首选；可加重呼吸抑制呼吸频率、血压；需备好气管插管设备若在上述一种二线药物静脉推注后10分钟，惊厥仍未终止或复发，不应反复追加同类药物，应直接升级进入难治性阶段管理。第五章难治性与超级难治性惊厥持续状态的管理5.1难治性阶段的综合救治（>30-60分钟）进入此阶段，患儿必须转入儿科重症监护室（PICU），并立即启动持续脑电图监测。治疗目标不仅是消除临床发作，更重要的是消除脑电图上的癫痫样放电，达到脑电爆发抑制或电静息状态。持续静脉输注麻醉药物选择：1.咪达唑仑持续泵入：负荷量0.2mg/kg静脉推注，随后以1-2µg/kg/min起始，每5-10分钟递增，最大可达10-20µg/kg/min。优点是儿科经验丰富，起效快；缺点是易发生快速耐药，需不断加量。2.丙泊酚持续泵入：负荷量1-2mg/kg静脉推注，维持量以1-4mg/kg/h泵入。因其清除半衰期短，便于进行神经系统评估。但在儿童中需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS），表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭。若使用超过48小时，需每日监测肌酶、乳酸及心电图。3.硫喷妥钠/戊巴比妥：属于长效巴比妥类药物，负荷量2-4mg/kg，维持量1-5mg/kg/h。该药物对降低脑代谢及颅内压效果显著，但易致严重低血压及免疫抑制，常作为最后防线。5.2超级难治性阶段的进阶策略对足量麻醉药物联合治疗仍无法控制发作或撤药后即刻复发者，定义为超级难治性惊厥持续状态。此时需拓宽思路，考虑非传统抗惊厥策略及病因靶向治疗。氯巴占与氯硝西泮：对于特定基因突变或受体异常的患儿，大剂量氯巴占（可达2mg/kg/d）可能通过独特的GABA-A受体变构调节发挥作用。生酮饮食疗法：通过高脂、低碳水化合物饮食改变脑内能量代谢途径，增加抑制性神经递质浓度。对于线粒体疾病、葡萄糖转运蛋白1缺乏症及部分难治性癫痫效果显著。可经胃管注入配比好的生酮制剂，通常在72小时内见效。免疫调节与靶向治疗：若高度怀疑自身免疫性脑炎（如抗NMDAR脑炎），应在确诊或疑似时尽早启动大剂量糖皮质激素冲击（甲泼尼龙10-20mg/kg/d）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG2g/kg，分2-5天）或血浆置换。对于已证实存在mTOR通路过度激活的结节性硬化症相关癫痫，可尝试使用依维莫司靶向干预。外科手术干预：极少数患儿由于局灶性结构性病灶（如海绵状血管瘤、局限性皮层发育不良）导致电风暴，需在多学科评估下紧急行病灶切除术或胼胝体切开术。第六章特殊病因人群的靶向干预策略病因治疗在惊厥持续状态抢救中占据与抗惊厥同等重要的地位。切忌仅满足于控制发作而忽略了基础病因的持续损害。6.1自身免疫性脑炎相关惊厥此类患儿常表现为极度严重的难治性惊厥、异常运动及精神状态改变。常规抗癫痫药物往往无效。抢救核心在于免疫清除。一线免疫治疗首选大剂量甲泼尼龙联合IVIG，对于重症及抗NMDAR脑炎患儿，血浆置换能够迅速清除血液中的致病抗体，越早进行预后越好。同时需常规筛查潜在的畸胎瘤等肿瘤，如有发现应尽快切除。6.2遗传性癫痫综合征随着基因检测的普及，越来越多患儿在急性期即可获得疑似遗传学诊断。针对特定基因缺陷给予“超说明书”靶向用药是2025年急救的重要趋势。SCN1A突变（Dravet综合征）：应绝对避免使用钠通道阻滞剂（如苯妥英、卡马西平、拉莫三嗪），因其会加重病情。应尽早使用丙戊酸钠、氯巴占，并辅以生酮饮食。葡萄糖转运蛋白1缺乏综合征（GLUT1-DS）：由于血脑屏障葡萄糖转运障碍导致脑内能量匮乏，任何常规抗惊厥药均难奏效，紧急启动生酮饮食是唯一有效途径。维生素B6依赖性癫痫：对于新生儿期或婴儿早期不明原因的难治性惊厥，尤其是常规药物无效时，应果断给予大剂量维生素B6（50-100mg静脉推注），若脑电图及临床发作缓解，需长期大剂量维持口服。6.3颅内感染合并急性脑肿胀对于由化脓性脑膜炎、病毒性脑炎引起的持续状态，除了抗惊厥外，控制颅内压是抢救焦点。在保证脑灌注压的前提下，应抬高床头30度，使用3%高渗盐水或20%甘露醇快速脱水，必要时联合亚低温治疗（目标体温34-35℃），以降低脑代谢率并减轻脑水肿。第七章重症监护与支持治疗长时间惊厥发作及大剂量镇静药物的使用，会对患儿全身器官系统造成严重影响，精细的重症监护与支持是降低死亡率和致残率的保障。7.1气道管理与机械通气策略一旦使用二线药物或进入难治性阶段，气管插管机械通气是必然选择。插管时应避免使用可能加重惊厥或影响神经评估的肌肉松弛剂，如氯胺酮。机械通气参数设置需兼顾脑保护，维持轻度过度通气（PaCO235-40mmHg）以协助降颅压，但同时需保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP，儿童应维持在50-70mmHg之间）。7.2血流动力学与内环境稳定麻醉药物及镇静剂常引起血管扩张与心肌抑制，导致难治性低血压。此时需积极进行液体复苏，并早期启用血管活性药物。血管活性药物选择：去甲肾上腺素因其强效的α受体激动作用，在维持外周血管阻力、保障脑灌注方面优于多巴胺，是首选升压药。内环境管理：惊厥持续状态常伴发乳酸酸中毒，轻至中度酸中毒有利于脑组织局部血管扩张及氧释放，不建议常规使用碳酸氢钠过度纠酸；但若pH<7.1影响心肌收缩力，可小剂量缓慢纠酸。体温控制：高热会加重脑损伤，必须使用物理降温（冰毯、冰帽）结合药物（对乙酰氨基酚、布洛芬，避免使用可能诱发惊厥的药物）将核心体温控制在36-37℃。对于RSE患儿，亚低温治疗（32-34℃维持24-48小时）可能具有神经保护作用。并发症防治：持续卧床及镇静易导致深静脉血栓（DVT）与压疮，应使用间歇性充气加压泵并定时翻身。预防性使用抑酸药物防治应激性溃疡。定期监测肾功能及尿量，警惕横纹肌溶解导致的急性肾小管坏死，一旦肌红蛋白尿出现，需充分水化并碱化尿液。第八章抢救后神经功能评估与远期管理当临床惊厥停止、脑电图证实无痫样放电后，患儿仍面临认知障碍、癫痫复发及运动功能障碍的风险。高质量的抢救后管理是改善长期预后的关键。8.1脑电图评估与抗惊厥药物维持所有经历惊厥持续状态的患儿，在发作停止后24-48小时内应进行长程视频脑电图监测，以排除非惊厥性持续状态（NCSE）或亚临床放电。出院前必须制定明确的抗癫痫药物维持方案。原则为：静脉转口服过渡平稳，选择与急救药物机制互补的长效抗癫痫药物（如急救使用左乙拉西坦，维持可联合拉莫三嗪或奥卡西平），确保血药浓度达到有效治疗窗。8.2神经影像学复查急性期因脑水肿及镇静剂影响，MRI可能呈现假阳性或掩盖微小病灶。在发作后2-4周，应复查头颅MRI（包括FLAIR及DWI序列），重点评估海马区。儿童惊厥持续状态后极易继发海马硬化，这是日后发展为难治性颞叶癫痫的重要解剖基础，早期发现可为后续评估前颞叶切除术提供基线数据。8.3远期神经发育随访体系建立由儿童神经科、康复科及心理科组成的多学科随访门诊。出院后第1、3、6、12个月进行系统评估，包括：运动功能评估（粗大及精细运动发育量表）。认知与行为评估（韦氏智力测验、注意力评估）。语言及社交能力筛查。对于有明确认知倒退或行为异常（如多动、自闭倾向）的患儿，应尽早介入结构化康复训练、语言治疗及认知行为干预。同时，需对家长进行惊厥急救知识普及，指导其在家庭中如何识别发作早期征象、正确放置体位以及安全使用直肠地西泮，以防范