急性肺动脉栓塞危险分层专家共识（2026版）

急性肺动脉栓塞危险分层专家共识（2026版）第一章前言与流行病学背景急性肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）以其高发病率、高死亡率及临床表现多样性，一直是全球范围内重大的公共卫生挑战。随着人口老龄化进程的加速及生活方式的改变，PE的疾病谱发生了显著变化。尽管抗凝治疗取得了长足进步，但PE相关的早期死亡率依然居高不下，其主要原因在于早期危险识别不足及治疗策略的个体化差异。近年来，随着影像学技术的革新、生物标志物临床应用价值的深入挖掘以及大量高质量临床研究证据的涌现，PE的危险分层理念已从单纯的风险识别向指导精准治疗、改善长期预后转变。基于此，本共识在既往指南及专家建议的基础上，结合最新的循证医学证据，对急性PE的危险分层进行了系统性的更新与阐述。本版共识的核心在于强调“动态评估”与“多模态整合”，旨在打破学科壁垒，为急诊科、心血管内科、呼吸与危重症医学科及影像科医师提供一套科学、规范且具有高度可操作性的临床决策工具，以期通过精准的危险分层实现PE患者的全程精细化管理。第二章早期诊断与初始风险评估急性PE的临床症状缺乏特异性，从无症状的隐匿发病到突发的猝死均可发生。因此，在确诊PE的同时或之前，即应开始基于临床经验及评分系统的初始风险评估。这一阶段的重点是快速识别高危患者，并为后续的确诊检查提供安全性依据。临床概率评估是PE诊断流程中的基石。目前国际公认的评估工具主要包括Wells评分和Geneva评分及其修正版。这些评分系统结合了患者的危险因素（如深静脉血栓病史、近期手术、恶性肿瘤）、临床症状（如呼吸困难、胸痛、咯血）以及生命体征（如心率、血氧饱和度）进行量化。对于临床概率为“低”或“中度”的患者，高敏D-二聚体的阴性预测值具有极高的临床价值，若检测结果正常，基本可安全排除PE，从而避免不必要的影像学检查。然而，对于临床概率为“高度”的患者，无论D-二聚体结果如何，均应立即启动肺动脉CT血管造影（CTPA）等影像学确诊流程。值得注意的是，在初始评估阶段，必须关注血流动力学的状态。这不仅是危险分层的第一步，更是决定治疗路径的分水岭。若患者出现休克或持续低血压（定义为收缩压<90mmHg持续15分钟以上，或需要升压药物维持，且排除心律失常、低血容量等其他原因），则无需等待复杂的评分或生物标志物结果，应直接归类为高危PE，立即启动相应的急救流程。第三章危险分层核心指标体系为了实现精准的预后判断与治疗决策，本共识推荐构建包含临床评分、右心室功能损伤生物标志物以及影像学右心室形态功能指标的三维分层体系。这三者相互补充，共同构成了PE危险分层的核心支柱。第一节临床评分系统在确认PE诊断后，肺栓塞严重指数（PulmonaryEmbolismSeverityIndex，PESI）及其简化版本是目前应用最为广泛的预后评估工具。原始PESI评分包含11个临床指标，涵盖了年龄、性别、合并症（慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、癌症）及生命体征等，能够准确区分30天死亡风险。sPESI（简化版PESI）仅保留了年龄>80岁、癌症、慢性心肺疾病、心率≥110次/分、收缩压<100mmHg、动脉血氧饱和度<90%这6个变量。sPESI为0分属于低危，≥1分属于非低危。本共识强调，sPESI虽然计算简便，但其主要价值在于筛选出适合门诊治疗的极低危患者，对于中危患者的精细化分层仍需结合生物标志物和影像学指标。表1：原始PESI评分标准详解变量分值年龄以年龄数值为准（如65岁即为65分）男性+10肿瘤+30慢性心力衰竭+10慢性肺部疾病+10脉搏≥110次/分+20收缩压<100mmHg+30呼吸频率>30次/分+20体温<36℃+20精神状态改变+60动脉血氧饱和度<90%+20分级标准I级：≤65分；II级：66-85分；III级：86-105分；IV级：106-125分；V级：>125分第二节右心室功能生物标志物右心室（RV）功能障碍是PE患者早期死亡和不良预后的独立预测因子。当主肺动脉突然被血栓阻塞，导致肺血管阻力急剧升高，右心室后负荷增加，进而引发右心室壁张力增高、心肌缺血及功能障碍。1.心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是评估心肌微小损伤的金标准。在无急性冠脉综合征的PE患者中，肌钙蛋白升高提示右心室微循环灌注受损或存在严重的压力超负荷。本共识推荐使用高敏肌钙蛋白检测，其能更早地捕捉到心肌损伤信号，有助于发现潜在的恶化风险。2.心功能衰竭标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的水平反映了心室壁张力的变化。右心室扩张和压力超负荷会刺激BNP的释放。虽然BNP特异性相对较低，但其阴性预测值较高，即BNP正常的患者短期预后通常良好。第三节影像学右心室功能评估影像学检查不仅是诊断PE的手段，更是评估右心室功能及肺动脉阻塞严重程度的关键。1.超声心动图：是床旁评估右心室功能的首选方法。关键的异常指标包括：右心室扩大（舒张末期直径/左心室直径>0.9或>1.0）、室间隔平直或矛盾运动（左心室受压呈“D”字型）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）<17mm、肺动脉收缩压（SPAP）增高以及下腔静脉变异度减小。超声心动图还能发现卵圆孔未闭（PFO），PFO的存在与矛盾性栓塞及缺血性卒中风险增加密切相关。2.计算机断层肺动脉造影（CTPA）：除了确诊栓塞外，CTPA在危险分层中的地位日益提升。四腔心层面测量右心室直径（RVD）与左心室直径（LVD）的比值（RV/LV比值）是目前最常用的参数，通常以RV/LV>0.9或1.0作为右心室扩大的标准。此外，CTPA还可以量化肺动脉阻塞指数（Qanadli指数或Mastora指数），虽然阻塞程度与临床严重度并非完全线性相关，但在结合临床参数时可提高预后判断的准确性。第四章严重程度分层与风险界定基于上述指标，本共识将急性PE分为高危（大面积）、中危（次大面积）和低危（小面积）三个层级。这种分层不仅仅是描述病情的严重程度，更直接对应了不同的治疗策略。第一节高危（大面积）肺栓塞高危PE的定义核心在于是否存在休克或持续性低血压。这一类患者属于临床急危重症，其院内死亡率极高，可高达15%-50%。对于此类患者，无论肌钙蛋白或超声心动图结果如何，均应归类为高危。其病理生理机制通常是广泛的肺动脉主干或主要分支阻塞，导致肺血管阻力骤升，右心室急性衰竭，心输出量急剧下降，进而引起全身组织低灌注。临床上需立即识别此类患者，除了血流动力学监测外，应尽快进行再灌注治疗评估，包括静脉溶栓或外科肺动脉血栓切除术。第二节中危（次大面积）肺栓塞中危PE是指血流动力学稳定，但存在右心室功能不全和/或心肌损伤证据的PE患者。为了进一步优化中危患者的管理，本共识继续沿用并强化了中危分层为“中高危”和“中低危”的概念。1.中高危：指血流动力学稳定，但同时存在右心室功能不全（影像学或超声证据）和心肌损伤（肌钙蛋白阳性）两项指标阳性的患者。此类患者存在早期血流动力学失代偿的高风险，临床观察发现，约有10%的此类患者会在住院期间病情恶化，发展为低血压甚至休克。因此，对于中高危患者，应严密监护，若出现血流动力学恶化迹象，应作为“补救性”再灌注治疗的指征。2.中低危：指血流动力学稳定，且右心室功能不全和心肌损伤指标中仅有一项阳性，甚至均为阴性的患者。此类患者的早期死亡率较低，通常低于3%，主要治疗策略为抗凝治疗，但也需进行适当的临床监测。第三节低危肺栓塞低危PE患者是指血流动力学稳定，且不存在右心室功能不全和心肌损伤证据的患者。这部分患者的预后良好，短期死亡率极低（<1%）。对于此类患者，本共识强烈支持进行早期出院甚至门诊治疗，这不仅能够合理利用医疗资源，还能减少院内感染等并发症，提高患者的生活质量。表2：急性肺动脉栓塞危险分层详细定义表风险分层休克或低血压右心室功能不全*心肌损伤†早期死亡风险(院内/30天)推荐治疗场所高危(High)阳性(+/-)(+/-)>15%ICU/CCU，需再灌注治疗中危(Intermediate)阴性—中高危阴性阳性阳性3%-15%病房/监护室，密切监测—中低危阴性阳性或阴性阴性或阳性<3%普通病房低危(Low)阴性阴性阴性<1%门诊或早期出院*注：右心室功能不全指超声心动图示RV扩大或RV/LV比值>0.9；CTPA示RV/LV比值>0.9；BNP或NT-proBNP升高。†注：心肌损伤指肌钙蛋白I或T升高。*第五章基于危险分层的治疗决策危险分层的最终目的是指导治疗，实现风险与获益的最佳平衡。第一节高危PE的再灌注治疗对于高危PE患者，即刻的再灌注治疗是挽救生命的关键。静脉溶栓治疗是目前最常用的手段，能够快速溶解血栓，降低肺动脉压力，改善右心室功能。常用的溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶和链激酶。本共识建议，若无绝对禁忌证，应立即启动静脉溶栓。对于存在溶栓绝对禁忌证（如近期活动性出血、颅内肿瘤等）或溶栓失败的患者，外科肺动脉血栓切除术或经皮导管介入治疗（包括血栓抽吸、碎栓或局部低剂量溶栓）是重要的替代方案。随着介入技术的发展，对于部分出血风险极高但手术风险可控的患者，导管介入治疗展现出了良好的应用前景。第二节中危PE的治疗策略中危PE的治疗更为复杂，需在预防病情恶化与避免出血风险之间寻找平衡。对于中高危患者，初始抗凝治疗是基础，同时应给予严密的临床监测（包括心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度）。一旦出现血流动力学不稳定、右心室功能进行性恶化或严重的低氧血症，应立即进行“补救性”溶栓治疗或介入治疗。对于中低危患者，单纯抗凝治疗即可，无需常规溶栓。推荐首选胃肠外抗凝（如低分子肝素）或直接口服抗凝药。在抗凝药物的选择上，直接口服抗凝药因其疗效确切、出血风险相对较低且无需监测，已成为大多数非高危患者的首选。第三节低危PE的居家治疗对于符合低危标准的患者，本共识鼓励早期出院或直接进行居家治疗。实施居家治疗的前提是：患者依从性良好、家庭护理条件具备、出院后能够获得及时的医疗保障以及疼痛症状控制满意。研究表明，选择性的居家治疗在安全性上与住院治疗相当，并能显著降低医疗成本。第六章特殊临床场景的分层考量临床实际情况错综复杂，特殊人群的PE管理需要结合危险分层进行个体化调整。第一节老年患者老年人是PE的高发人群，且常合并多种基础疾病。在使用PESI评分时，年龄本身占据了较大权重，可能导致评分普遍偏高。因此，对于老年患者，应更注重生物标志物和影像学右心室功能指标的变化。此外，老年人的肾功能下降会影响药物代谢，在调整抗凝药物剂量时需综合评估出血与血栓风险。第二节合并妊娠的PE患者妊娠期PE的诊断与治疗极具挑战性。由于D-二聚体在妊娠期生理性升高，其诊断价值受限。影像学检查需考虑对胎儿的辐射影响，首选下肢加压超声，若需肺动脉成像，推荐胸片正常后行肺通气/灌注（V/Q）扫描或低剂量CTPA。在危险分层上，妊娠期PE患者通常较年轻，心血管储备功能较好，但仍需警惕血流动力学的急剧变化。治疗上，低分子肝素是全程唯一安全的抗凝药物，严禁使用维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药。溶栓治疗仅限于危及生命的高危患者，并需充分知情告知出血风险。第三节癌症相关PE恶性肿瘤患者不仅发生PE的风险高，且复发率和死亡率也显著高于非癌症患者。在危险分层方面，癌症本身是PESI评分的指标之一，且癌症患者的预后与原发病的进展密切相关。对于活动期癌症患者，即使PE被判定为低危，也需谨慎考虑门诊治疗。抗凝药物选择上，低分子肝素在最初3-6个月内的疗效优于华法林，目前部分直接口服抗凝药（如利伐沙班）在癌症相关血栓治疗中也显示出了一定潜力，但仍需评估出血及药物相互作用风险。第七章远期预后评估与随访管理急性PE的救治不仅仅局限于急性期，远期并发症的防治同样重要。第一节慢性血栓栓塞性肺动脉高压的筛查约有0.5%-5%的急性PE患者在规范化抗凝治疗后，会发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。这是一种严重的、潜在可治疗的并发症。本共识建议，对于急性PE治疗后3-6个月仍存在活动后呼吸困难、心功能减低的患者，应进行CTEPH的筛查。首选检查手段包括超声心动图评估肺动脉压力，以及肺通气/灌注（V/Q）扫描发现肺段分布的灌注缺损。一旦确诊CTEPH，应转诊至具备肺动脉血栓内膜剥脱术经验的中心进行评估。第二节抗凝治疗的时限抗凝治疗的持续时间取决于PE的诱因是否可逆。对于由手术、外伤等暂时性因素诱发且无复发风险因素的患者，推荐抗凝3个月。对于无明确诱因（特发性）PE患者，应评估复发风险与出血风险。若出血风险低，建议延长抗凝治疗（>3个月甚至终身）；若出血风险高，则需谨慎权衡。在延长抗凝治疗期间，应定期复查肾功能、血常规及凝血功能，并关注消化道出血等不良反应。第八章共识