儿童1型糖尿病管理专家共识（2025版）

儿童1型糖尿病管理专家共识（2025版）流行病学与疾病负担近年来，全球范围内儿童1型糖尿病的发病率呈现显著上升趋势。作为一种自身免疫性疾病，1型糖尿病由于胰岛β细胞的破坏，导致患者体内胰岛素绝对缺乏，必须终身依赖外源性胰岛素治疗以维持生命。与成年糖尿病患者不同，儿童及青少年处于生长发育的关键时期，其代谢状态具有不稳定性、波动大等特点，加之认知水平、自我管理能力的限制，使得血糖控制面临巨大挑战。长期的临床数据表明，如果在青春期未能实现良好的血糖控制，将显著增加微血管和大血管并发症的风险，严重影响患儿的生存质量及预期寿命。因此，建立一套科学、规范、且具有可操作性的儿童1型糖尿病管理体系至关重要。随着医疗技术的进步，糖尿病管理理念已从单纯的血糖控制转向“以患者为中心”的综合管理。2025版的共识强调多学科团队（MDT）协作，整合内分泌科、营养科、心理科、眼科及护理团队的力量，旨在通过标准化流程与个体化治疗相结合，为患儿提供全方位的医疗保障。本共识旨在更新当前的治疗理念，引入最新的监测技术与应用指南，为临床医生提供精准的诊疗依据。诊断与分型标准儿童1型糖尿病的诊断需结合临床表现、实验室检查及遗传学背景。典型的“三多一少”症状（多饮、多尿、多食、体重下降）是诊断的重要线索，但在婴幼儿中，常以夜间遗尿、精神萎靡或甚至酮症酸中毒为首发症状。血糖检测是确诊的核心依据。若有典型的糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，即可诊断。若无典型症状，则需改日复查确认。值得注意的是，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为诊断标准在儿童中需谨慎使用，因为贫血、血红蛋白变异体等因素均可干扰其准确性，因此不建议单独作为儿童糖尿病的诊断指标。在分型方面，胰岛自身抗体检测是区分1型与2型糖尿病的关键。谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、胰岛素自身抗体（IAA）及锌转运体8抗体（ZnT8-A）中，若有一项或多项阳性，强烈支持1型糖尿病的诊断。此外，C肽释放试验用于评估胰岛β细胞的残余功能。1型糖尿病患儿C肽水平通常明显低下或测不出，但在病程初期（“蜜月期”）可能保留部分分泌功能，需结合临床综合判断。对于抗体阴性但临床表现典型的患儿，需考虑特发性1型糖尿病（1B型）或单基因糖尿病（如MODY综合征）的可能，建议进一步开展基因测序以明确诊断。血糖控制目标与监测策略设定合理的血糖控制目标是儿童糖尿病管理的基石。目标制定必须遵循个体化原则，充分考虑患儿的年龄、病程、认知能力及家庭支持力度。总体而言，HbA1c的控制目标建议<7.0%，但对于年幼儿童、频发低血糖或无感知低血糖者，目标可适当放宽至<7.5%或<8.0%，以优先避免低血糖带来的脑损伤风险。随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的普及，血糖控制评估指标已从单纯依赖HbA1c扩展至包括目标范围内时间（TIR）、目标范围外时间（TAR）及低于目标范围时间（TBR）在内的多维评价体系。TIR是指葡萄糖水平在3.9-10.0mmol/L之间的时间占比，是反映血糖稳定性的核心指标。年龄段HbA1c目标(%)TIR目标(%)TBR(<3.9mmol/L)目标(%)建议频率<6岁<7.5-8.0>65<1每日监测8次以上或实时CGM6-12岁<7.0-7.5>70<3建议使用实时CGM，配合SMBG13-18岁<7.0>70<4建议使用实时CGM，强化自我管理18岁及以上<6.5-7.0>70<4同成人标准血糖监测手段包括指尖血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）。SMBG仍是基础，特别是在校期间、运动前后及生病时。然而，CGM能提供连续、全面的血糖波动图谱，有助于发现隐匿性高血糖和夜间低血糖，对于调整胰岛素方案具有不可替代的价值。共识建议所有符合条件的儿童及青少年尽可能使用实时CGM或间歇性扫描CGM系统，并定期下载监测数据，通过动态葡萄糖图谱（AGP）报告进行评估分析。胰岛素治疗原则与方案外源性胰岛素替代治疗是维持1型糖尿病患儿生命的关键。模拟生理性胰岛素分泌模式是治疗的核心，即包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分。基础胰岛素的作用是抑制肝糖输出，维持空腹及两餐间血糖平稳。目前，长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素U100/U300、地特胰岛素、德谷胰岛素）因其作用平稳、低血糖风险低，已取代中效胰岛素（NPH）成为首选。对于学龄前及低龄儿童，地特胰岛素因其较低的体重增加风险和可变剂量注射的优势，被推荐为一线用药。餐时胰岛素用于控制进食后血糖升高。速效胰岛素类似物（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）起效快、峰作用时间短，能更好地匹配膳食碳水化合物的吸收，减少餐后高血糖及晚期低血糖的发生，优于常规人胰岛素。超速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素吸入粉剂或超速效门冬）在2025版共识中被提及，因其更接近生理性胰岛素分泌曲线，适用于餐后血糖波动大或需要缩短注射与进食间隔的患儿。在治疗方案的选择上，每日多次胰岛素注射（MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSII，即胰岛素泵）是两种主要的强化治疗方式。MDI方案通常为基础+餐时（3+1或4+1模式），操作相对简单，成本较低，适合大多数家庭。CSII方案能模拟人体胰岛素生理分泌模式，提供更灵活的基础率设定（如设定不同时段的基础率）及大剂量输注方式（方波、双波），能显著改善血糖波动，减少低血糖发生，特别适用于学龄前儿童、血糖波动极大、频繁低血糖或追求精细控制的患儿。碳水化合物计数与医学营养治疗医学营养治疗（MNT）是糖尿病综合管理的重要组成部分，而非简单的“饮食控制”。对于正在生长发育的儿童，能量摄入应充足，以保证正常的生长发育速率。饮食原则强调均衡营养，碳水化合物、蛋白质和脂肪的供能比建议分别为50-55%、15-20%和30-35%。碳水化合物计数法是调节餐时胰岛素剂量的基础技能。教育患儿及家属掌握食物交换份法，学会阅读食品营养标签，准确估算每餐摄入的碳水化合物克数。根据胰岛素与碳水化合物比值（ICR），计算所需的餐时胰岛素剂量。ICR并非一成不变，需根据不同时段的血糖情况及运动量进行动态调整。例如，早餐时段由于胰岛素抵抗较重，ICR值通常较低（即每单位胰岛素覆盖的碳水化合物较少）。膳食纤维的摄入应予以鼓励，推荐食用全谷物、蔬菜和水果，有助于延缓葡萄糖吸收，平稳餐后血糖。应限制含糖饮料、高糖零食及精加工食品的摄入。同时，需注意甜味剂的使用，虽然非营养性甜味剂（如阿斯巴甜、三氯蔗糖）在适量范围内是安全的，但不建议婴幼儿及学龄前儿童大量摄入。运动管理与风险防范规律的运动能增强胰岛素敏感性，改善心血管健康，提升患儿的心理素质及社会适应能力。建议1型糖尿病患儿每天至少进行60分钟中等强度的有氧运动（如快走、骑自行车、游泳），每周至少包含3次抗阻运动。然而，运动是导致血糖波动的双刃剑。不同类型的运动对血糖的影响截然不同。有氧运动（如长跑）通常消耗葡萄糖，易致运动中或运动后低血糖；而无氧运动（如短跑、举重）可能因应激激素分泌导致血糖一过性升高。因此，运动前的血糖评估至关重要。若运动前血糖<5.6mmol/L，建议额外补充15-30g碳水化合物后再开始运动；若血糖在5.6-13.9mmol/L之间，可适量运动，但需随身携带碳水化合物；若血糖>13.9mmol/L且伴有酮体，应暂停运动，并补充水分及胰岛素，待酮体消除、血糖下降后再活动。若血糖>16.7mmol/L，即使无酮体，也应谨慎运动，以免诱发脱水或酮症酸中毒。使用胰岛素泵的患儿在运动前可通过暂停基础泵注或降低临时基础率（如降低50%持续1-2小时）来预防低血糖。运动后的低血糖风险可能持续长达24小时，夜间应加强监测，必要时睡前加餐。急性并发症的识别与处理糖尿病酮症酸中毒（DKA）是儿童1型糖尿病最危急的急性并发症，也是主要死亡原因之一。DKA通常由感染、胰岛素中断或饮食不当诱发。临床表现为严重脱水、深大呼吸、呼气有烂苹果味、腹痛、呕吐及神志改变。一旦确诊，应立即送往具备急救能力的医疗机构抢救。DKA的治疗原则遵循“补液、小剂量胰岛素输注、纠正电解质紊乱及去除诱因”。补液是首要措施，通常遵循“先快后慢、先浓后淡”的原则，第1小时通常给予0.9%氯化钠溶液20ml/kg快速扩容。随后根据脱水程度及血钠水平调整补液速度和种类。小剂量胰岛素（0.05-0.1U/kg/h）持续静脉输注是关键，待血糖下降至11.1-13.9mmol/L时，应改用含糖液体（5%葡萄糖+胰岛素），以防止低血糖发生，同时继续酮症消除治疗。补钾应遵循“见尿补钾”原则，并严密监测血钾及心电图变化。低血糖是治疗中最常见的急性并发症，严重低血糖可导致脑损伤甚至昏迷。低血糖定义为血糖≤3.9mmol/L。对于有感知的低血糖，立即口服15g快速升糖的碳水化合物（如葡萄糖片、含糖饮料），15分钟后复测血糖，若未恢复正常，重复上述剂量。对于意识不清的患儿，严禁喂食，应肌注或静脉推注胰高血糖素（儿童剂量<25kg为0.5mg，≥25kg为1mg）。建立“低血糖急救包”，并教育学校老师及看护人掌握急救技能，是保障患儿安全的重要措施。慢性并发症筛查与综合管理尽管儿童时期明显的微血管并发症较少见，但早期病变可能在青春期启动。因此，规律的并发症筛查不容忽视。建议在病程超过5年或青春期启动后（以两者较早者为准），每年进行一次眼底检查及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）检测，以早期发现视网膜病变及糖尿病肾病。对于神经病变，建议在病程较长或血糖控制不佳时进行足部感觉神经传导速度测定。自身免疫性疾病在1型糖尿病患儿中高发，约20%-30%的患儿可能合并甲状腺疾病，10%左右合并乳糜泻。因此，确诊时及随后每1-2年应检测甲状腺功能（TSH、FT4）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），必要时进行组织转谷氨酰胺酶抗体筛查。心理健康管理往往被忽视，但其对治疗依从性及生活质量的影响巨大。糖尿病慢性疾病带来的心理压力、对并发症的恐惧、注射及采血的痛苦、以及因疾病导致的社交隔离感，容易引发焦虑、抑郁及胰岛素抗拒行为。共识建议将心理评估纳入常规随访流程，利用标准化量表筛查心理问题，并提供针对性的心理咨询或家庭治疗。鼓励患儿参加糖尿病夏令营，通过与同龄人的交流建立自信，提高自我管理能力。学校与家庭护理学校是患儿日常生活的重要场所，建立一个安全的校园环境至关重要。家庭应与学校保持密切沟通，提供详细的医疗证明及病情说明。学校应配备一名或多名经过培训的老师，掌握低血糖识别与急救技能，了解胰岛素泵的操作及故障排除。患儿应被允许在必要时随时监测血糖、进食或去卫生间，不受歧视。家庭护理强调父母与患儿的共同参与。对于学龄前儿童，父母需承担全部管理责任；随着年龄增长，应逐步培养患儿的独立管理能力，从协助注射过渡到自主注射，从协助记录过渡到自主分析。这种“支持性独立”的转变有助于平稳度过叛逆期。家长应避免过度保护或过度指责，建立积极的家庭氛围。新技术与未来展望糖尿病治疗技术正经历飞速变革。2025版共识特别关注了先进混合闭环（AID）系统的临床应用。该系统通过连接CGM传感器、胰岛素泵和控制算法，能够根据实时血糖水平自动调节基础胰岛素输注量，实现“人工胰脏”的功能。临床证据表明，AID系统能显著提高TIR，减少低血糖发生，减轻患儿及家属的心理负担，是未来儿童糖尿病管理的主流方向。此外，快速起效的胰岛素制剂、智能笔、无创血糖监测技术以及细胞治疗（如干细胞移植、人工胰岛封装技术）的研发进展，为儿