外周动脉疾病筛查与下肢缺血管理中国专家共识（2026版）

外周动脉疾病筛查与下肢缺血管理中国专家共识（2026版）流行病学与疾病负担外周动脉疾病（PAD）作为全身性动脉粥样硬化的窗口，其发病率随着人口老龄化及生活方式的改变呈逐年上升趋势。在中国，随着糖尿病患病率的爆发式增长以及高血压控制现状的不理想，下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）已成为严重威胁公众健康的重大问题。据最新流行病学调查推算，中国35岁以上人群中PAD的患病率已超过6%，且随着年龄增长，70岁以上人群患病率可高达20%以上。然而，临床现状显示，公众乃至部分基层医疗机构对PAD的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，大量患者仅在出现严重肢体缺血（CLI）甚至肢体坏疽时才寻求专科治疗，错失了最佳干预时机。本共识旨在基于最新的临床证据，结合中国人群的临床特征及医疗现状，对PAD的早期筛查流程、风险评估体系以及下肢缺血的综合管理策略进行系统性的更新与规范。筛查对象与风险评估早期识别高危人群并进行精准筛查是改善PAD预后的关键环节。鉴于PAD与心脑血管疾病共同的病理生理基础，共识建议将筛查范围从单纯的有症状人群扩展至无症状的高危个体。所有年龄大于等于65岁的个体，均应被纳入常规筛查范畴。对于年龄在50岁至64岁之间的人群，若合并以下任一危险因素，则需强制进行筛查：长期吸烟史（目前吸烟或戒烟时间未满10年）、确诊的糖尿病、既往确诊的心脑血管疾病（如冠心病、缺血性卒中）、高脂血症（LDL-C异常升高）以及具有明确PAD家族史者。此外，对于50岁以下的糖尿病患者，特别是病程超过10年或血糖控制长期不佳者，亦属于极高危人群，建议即刻启动筛查。在风险评估工具的选择上，临床医师应结合临床评分量表与客观检查手段。爱丁堡间歇性跛行问卷（WHO问卷）作为初筛工具，具有较高的敏感度，但需注意其特异性受主观感受影响较大。因此，对于问卷阳性或高危人群，必须进行客观的结构化检查。踝肱指数（ABI）作为无创、便捷且经济的第一线检查手段，其临床价值需被重新审视。标准的ABI测量应在室温下，患者取仰卧位，休息至少5分钟后进行，使用多普勒超声探头测量双侧肱动脉和胫后动脉及足背动脉的收缩压。计算方法为取双侧肱动脉收缩压的高值作为分母，同侧胫后动脉或足背动脉收缩压的高值作为分子。正常ABI范围定义为1.00至1.40；ABI在0.91至0.99之间属于临界值，提示下肢动脉供血处于边缘状态，此类人群需进行运动平板试验或定期随访；ABI≤0.90则可确诊PAD。需特别指出的是，对于糖尿病终末期肾病或高龄患者，由于下肢动脉中层钙化导致的血管不可压缩，ABI可能出现假性升高（>1.40），此时必须检测趾肱指数（TBI）以明确诊断。TBI≤0.70通常提示存在显著的血流动力学受限，是诊断此类患者下肢缺血的金标准补充。诊断路径与影像学评估对于疑似或确诊的PAD患者，规范的影像学评估是制定治疗决策的基石。影像学检查不仅需明确病变的解剖位置，更需精准评估病变的长度、直径、钙化程度以及流出道情况。多普勒超声检查作为初筛的首选影像学手段，能够实时显示血管解剖结构、血流速度及波形，对斑块性质判断具有较高价值，尤其适用于颈动脉及下肢动脉的初步评估。然而，超声结果高度依赖操作者经验，且对于髂动脉等深部血管或重度肥胖患者显示效果受限。计算机断层动脉造影（CTA）因其极高的空间分辨率和快速的扫描速度，已成为评估PAD解剖学特征的核心工具。新一代双源CT及能谱CT的应用，显著降低了钙化斑块的硬化束伪影，提高了管腔狭窄程度判定的准确性。在阅片时，医师应重点关注跨关节区域的血管情况，并利用多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）技术测量病变的真实长度。对于肾功能不全的患者，需严格评估碘造影剂的使用风险，必要时采取水化预处理或使用等渗造影剂。磁共振动脉造影（MRA）则适用于对碘造影剂过敏或肾功能严重不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者。非增强MRA技术如FreshBloodImaging可避免钆对比剂引起的肾源性系统性纤维化风险，但其图像质量及空间分辨率略逊于CTA。数字减影血管造影（DSA）虽然是诊断PAD的金标准，并能同步进行介入治疗，但因其有创性及潜在并发症，通常不作为单纯的诊断手段，而是作为血运重建前的最终评估。为了统一病变描述及指导治疗选择，本共识继续推荐采用TASCII分级标准（股腘动脉）及TASCD分级标准（膝下动脉）对病变严重程度进行分类，但强调不应仅凭分级决定治疗方式，而应结合患者症状、解剖特点及手术团队经验进行个体化分析。表：下肢动脉病变TASCII分级与治疗推荐概要病变部位分型病变特征首选治疗建议主-髂动脉A型单侧或双侧髂动脉狭窄，长度<3cm，未累及股总动脉腔内治疗B型单侧髂动脉狭窄3-10cm；未累及股总动脉的单侧或多发狭窄；双侧髂动脉狭窄<5cm腔内治疗C型双侧髂动脉狭窄5-10cm，累及股总动脉；单侧髂动脉闭塞>5cm腔内治疗（复杂）或手术D型主-髂动脉广泛闭塞（累及肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉）外科手术旁路股-腘动脉A型单处狭窄<10cm腔内治疗B型多处狭窄或闭塞，总长度<15cm，未累及膝下血管腔内治疗C型多处狭窄或闭塞，总长度>15cm，或伴有严重钙化腔内治疗（需复杂技术）D型股总动脉或股浅动脉全程慢性闭塞，或累及腘动脉外科手术旁路综合管理与药物治疗PAD的管理不仅是针对下肢血管的处理，更是对全身动脉粥样硬化性疾病的系统性干预。治疗目标包括改善下肢血运、缓解临床症状、提高生活质量以及预防心血管事件发生。生活方式的干预是所有治疗的基础。戒烟被公认为延缓PAD进展最有效的措施，应强烈建议患者完全戒烟并避免二手烟暴露，可结合药物辅助戒烟（如伐尼克兰）。运动训练方面，对于间歇性跛行患者，推荐开展监督下的运动训练（SET）项目，通常建议每周3次，每次30-60分钟，持续3个月以上。运动方案应采用“步行-休息-步行”的循环模式，通过缺血预适应刺激侧支循环生成。药物治疗是贯穿始终的核心环节。抗血小板治疗对于所有确诊PAD的患者均为I类推荐。阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均可作为单药治疗的长期选择。对于近期接受过血运重建术或处于急性缺血事件的高危患者，建议短期（如1-6个月）应用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT），但需严密监测出血风险。对于合并高凝状态或静脉血栓栓塞的患者，可考虑在抗血小板基础上加用利伐沙班等抗凝药物（如COMPASS研究方案）。降脂治疗的目标设定更为激进。极高危PAD患者应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至1.4mmol/L以下，且较基线降低幅度需超过50%。推荐首选高强度他汀类药物（如阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20mg），若他汀类药物不能耐受或血脂仍未达标，应联合依洛尤单抗或阿利西尤单抗等PCSK9抑制剂。针对下肢缺血症状的特异性药物，主要包括西洛他唑、前列腺素类药物（如贝前列素钠）以及己酮可可碱。西洛他唑具有扩张血管及抗血小板双重作用，临床研究证实其能显著改善间歇性跛行患者的无痛行走距离，但对于心力衰竭患者禁用。对于重度下肢缺血（CLI）患者，静脉给予前列腺素类药物有助于缓解静息痛并促进溃疡愈合。高血压与血糖的管理同样不容忽视。降压目标值通常建议控制在130/80mmHg以下，药物选择上血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物除降压外，还可能具有改善血管内皮功能及稳定斑块的额外获益。糖尿病患者应将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，但在高龄及体弱患者中可适当放宽目标以避免低血糖风险。血运重建策略：腔内治疗技术进展随着器械材料的革新与操作技术的精进，腔内治疗已成为PAD血运重建的首选策略，其微创、可重复的特点尤其适合高龄及合并症较多的患者。在股腘动脉病变的处理中，普通球囊扩张术（POBA）仍作为基础技术，但对于弹性回缩明显的病变，其长期通畅率有限。药物涂层球囊（DCB）技术的出现改变了治疗格局，多项荟萃分析证实，DCB在抑制内膜增生、降低再狭窄率及改善靶病变血运重建（TLR）方面显著优于POBA，已成为限制性病变（TASCIIA/B/C型）的首选方案。对于严重影响血流的重度钙化病变或夹层形成，建议使用补救性支架植入。目前，药物洗脱支架（DES）相较于裸支架（BMS）显示出更优异的一期通畅率，尤其是对于股浅动脉中段及膝上腘动脉病变。针对弥漫性长段病变，覆膜支架（如Viabahn）虽然物理强度高，但需注意其覆盖侧支血管可能带来的潜在影响。减容技术是近年来针对复杂斑块（如钙化、血栓负荷重）的重要补充。定向斑块旋切术（DA）可切实清除血管内的斑块组织，获得更大的管腔面积，同时避免异物（支架）植入对关节活动的限制。对于支架内再狭窄（ISR），DA结合DCB治疗已被证实是有效的补救手段。此外，血栓抽吸装置在急性下肢动脉栓塞或亚急性血栓形成中具有关键作用，能迅速恢复血流。膝下动脉（BTK）病变的治疗目标是挽救肢体，而非单纯追求血管通畅。由于膝下血管管径细、行程长且多涉及多节段病变，治疗难度较大。共识强调“Leavenothingbehind”（无异物遗留）的理念，即首选DCB治疗，尽量避免植入永久性金属支架，以保留血管未来可能的干预机会。对于严重钙化导致球囊扩张困难或夹层濒临闭塞的病例，可考虑使用药物涂层球囊结合必要的支架补救策略。腔内治疗的核心在于建立至少一条直达足部的直线血流，即所谓的“足底直血流”，这对溃疡愈合至关重要。表：腔内治疗器械选择逻辑与适应证器械类别代表技术/器械主要适应证优势与局限性普通球囊(POBA)半顺应性球囊短段狭窄、向导通过困难时的预扩张成本低，但易发生弹性回缩，再狭窄率高药物涂层球囊(DCB)紫杉醇/雷帕霉素涂层球囊原发狭窄、ISR、部分长段病变显著降低再狭窄，不残留异物；对严重钙化需预扩张裸金属支架(BMS)钴铬合金支架大血管（髂、股总）的重度夹层或弹性回缩支撑力强；但在膝下及关节活动区易受挤压断裂药物洗脱支架(DES)雷帕霉素洗脱支架股腘动脉原发病变，复发率低抑制内膜增生效果佳；价格相对较高覆膜支架PTFE覆膜支架动脉瘤样病变、血管穿孔、长段闭塞封闭效果好，隔绝血流动力学影响；易覆盖侧支减容器械定向斑块旋切(DA)、激光消融重度钙化、偏心斑块、ISR去除斑块，无异物残留；操作时间长，有血管穿孔风险外科手术旁路治疗尽管腔内治疗发展迅猛，但外科血管旁路术在特定解剖结构及特定人群中仍占据不可替代的地位。自体大隐静脉因其优良的生物相容性和远期通畅率，依然是股腘动脉及膝下动脉旁路术的首选移植物，被称为“黄金标准”。对于TASCIID型病变，即主-髂动脉广泛闭塞或股腘动脉长段闭塞且缺乏良好流出道者，解剖外旁路术（如腋-股动脉旁路、股-股动脉旁路）或解剖位旁路术（主-股动脉旁路、股-腘动脉旁路）可能比多次失败的腔内治疗获益更多。特别是对于预期寿命较长、身体状况良好的患者，自体静脉旁路术的远期通畅率优势明显。在进行外科手术决策时，必须充分评估患者的手术风险。欧洲血管外科学会（ESVS）的风险评分模型或美国外科医师学会国家外科质量改进计划（ACSNSQIP）风险计算器可用于预测围手术期死亡率及并发症发生率。对于无法耐受全身麻醉或开腹手术的高危患者，应优先考虑腔内治疗或局麻下的杂交手术（Hybridsurgery），即联合开放手术（如股动脉内膜剥脱）与腔内介入治疗，以达到取长补短的效果。重症肢体缺血（CLI）与创面管理重症肢体缺血是PAD的最晚期阶段，表现为静息痛超过2周、溃疡或坏疽，若不及时干预，6个月内的截肢率及死亡率极高。CLI的管理需要构建多学科协作团队（MDT），涵盖血管外科、内分泌科、心内科、感染科、伤口造口专科及影像科。血运重建是治疗CLI的基石，其紧迫性仅次于急性动脉栓塞。治疗的最低目标是恢复足部灌注，通过TBI或经皮氧分压（TcPO2）评估，TcPO2>30mmHg通常预示着创面具备愈合的潜力。对于合并感染的足部溃疡，必须根据深部组织细菌培养结果合理使用抗生素，并严格执行清创术，清除坏死及感染组织。创面护理遵循TIME原则：Tissuenon-viable（清除坏死组织）、Infection/Inflammation（控制感染）、Moistureimbalance（维持湿性平衡）、Edgeofwound（促进表皮迁移）。随着生物工程技术的进步，新型敷料（如含银敷料、水凝胶）、负压伤口治疗（NPWT）以及生长因子制剂在难愈性溃疡中的应用日益广泛，可显著加速创面愈合进程。对于已经发生不可逆坏疽或严重感染危及生命的患者，及时、恰当的截肢（包括趾切除、经跖骨截肢、膝下截肢或膝上截肢）是挽救生命的必要手段。截肢平面的选择需综合考量灌注水平、肌肉力量、术后康复能力及患者生活质量。术后应早期介入康复训练，并配置合适的假肢，帮助患者重返社会。术后随访与长期维护PAD的治疗并非一劳永逸，术后的规范随访对于维持血管通畅、监测并发症及预防新发病变至关重要。建议术后1个月、3个月、6个月进行临床评估及无创检查，此后每6至12个月复查一次。随访内容包括症状询问、体格检查（重点检查足背动脉搏动及皮肤温度）以及ABI或TBI