临床护理危急值培训

主讲人：

时间：10ml

螺口

注射

路脉冲式冲洗装置

无

针

接

头血液透析患者导管血流量不足的个案护理精准评估·规范干预·

守护透析“生命续导管护理要点记

录

完

整专业·

安全

·精准

·关怀规范干预标准操作保障通畅精准评估全面评估导管功能守护生提升透析

保障患者01

病例介绍02

导管血流量不足的评估与诊断0

3

护理问题诊断与目标04

个案护理措施实施05

护理效果评价与反思06

导管功能维护与健康教育07

参考文献纤维蛋白鞘示意图PART

01基本资料：患者：患者A,男，58岁职业：退休工人身高：172

cm,

体重：68kg(BMI

23.0)既往史：慢性肾脏病5期(尿毒症期),2型糖尿病病史15年，

高血压病史10年；否认药物过敏史血管通路：右颈内静脉带隧道带涤纶套中心静脉导管(TCC),已留置8个月透析方案：每周3次，每次4小时，目标血流量250ml/min入院日期：2026年6月10日主诉与现病史：主诉：近2周透析时导管血流量进行性下降，机器频繁报警现病史：患者于2025年10月因外周血管资源耗竭，行右颈内静脉TCC置入术，术后透析顺利。近2周来，透析时泵控血流量由250

ml/min

逐渐降至180ml/min,

动脉压持续负值增大(-260

mmHg),静脉压升高(260mmHg),透析机频繁出现“动脉压过低”报警，多次调整体位后血流量仍不达标。透析充分性指标下降，Kt/V由1.4降至1.1。为进一步评估及处理导管功能不良收入院。◆患者基本资料与病史透析参数评估：·

泵控血流量：180ml/min(目标250ml/min)·

动脉压：

-260mmHg

(正常范围-80至-200mmHg)·

静脉压：260mmHg

(

正常范围50-150mmHg)·

导管再循环率：12%(正常<10%)·

Kt/V:1.1

(目标≥1.2)体格检查：·

体温：36.5℃,心率：82次/分，呼吸：18次/分，血压：148/88mmHg·

导管出口处：皮肤完整，无红肿、渗液、脓性分泌物·

隧◆道：无压痛，无硬结·

导管固定：缝合线在位，无脱出，外露长度与置管记录一致实验室检查：·血常规：WBC,Hb

95g/L,PLT·

CRP:8

mg/L

(轻度升高)·

凝血功能：PT12.5s,APTT32s,FIB3.8g/L·血清白蛋白：32g/L(偏低)·

血培养：阴性影像学检查：·胸部X线：导管尖端位于上腔静脉下段，位置基本正常·

血管超声：导管尖端周围可见低回声环绕(疑似纤维蛋白鞘形成),

导管腔内未见明显血栓·

患者TCC留置8个月后出现导管功能不良，

透析参数显示泵控血流量不达标(180ml/min<200ml/min),动

脉

压

<-250mmHg,导管再循环率>10%,Kt/V

下降，符合透析用中心静脉导管功能不良的诊断标准。超声提示纤维蛋白鞘形成可能，是导致晚期导管功能不良的重要原因-。入院评估与辅助检查结果◆入院评估与辅助检查结果PART

02导管血流量不足的评估与诊断诊断标准：·

根据团体标准《透析用中心静脉导管功能不良风险评估及预防》,导管功能不良的判断标准为：导管有效血流量小于200ml/min,或者当血泵流速达到200ml/min

时动脉压小于-250mmHg和/或静脉压大于250mmHg,或者导管再循环大于10%,或者特别低体

质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析-12。·

英国肾脏协会2025年指南指出，带隧道透析导管功能不良通常定义为无法提供至少300

ml/min的血流量，而先前功能良好但随后流量变差则被视为晚期功能不良-11。评估时机与内容：·

应在置管前、置管后、治疗时进行导管功能不良风险评估·

评估患者血栓史、血液高凝、股静脉置管、导管相关感染、导管留置时间>4周等风险因素·

每次治疗评估导管情况，包括导管是否扭曲或折叠、导管接头是否损坏、导管是否脱出·

每小时监测并记录血流速率、动脉压和静脉压等-12本病例评估结论：·

血流量180ml/min(<200ml/min)·

动脉压-260mmHg(<-250mmHg)·

再循环率12%(>10%)·

符合导管功能不良诊断导管功能不良--

“何时需要启动评估流程?”◆导管功能不良的诊断标准与评估导管内血栓形成机制：

导管腔内血液凝固形成血栓，堵塞管腔危险因素：封管不规范、肝素浓度不足、导管留置时间长识

别

：回抽困难，冲管阻力大本

病

例

：超声未见明显腔内血栓，但不能完全排除定义

：纤维蛋白在导管外表面形成“鞘状”包裹，有时延伸超过导管尖端机

制

：导管置入后，机体反应性形成纤维蛋白鞘，逐渐包裹导管，阻碍血流本

病

例

：超声提示导管尖端周围低回声环绕，高度提示纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成是导致长期留置透析导管血流不畅、无法达到处方流量的重要原因

之一导管移位与位置异常机制

：导管尖端位置改变，贴壁或不在理想位置原因

：患者活动、导管固定不牢、置管技术识别：X线或超声确认导管尖端位置本

病

例

：X线示导管尖端位于上腔静脉下段，位置基本正常◆导管功能不良的常见原因分析纤维蛋白鞘形成PART

03护理问题诊断与目标护理问题诊断：P1:透析不充分--与导管功能不良致血流量不足、Kt/V下降有关P2:

有导管内血栓形成及纤维蛋白鞘加重的风险--与导管留置时间长、血液高凝状态有关P3:有导管相关感染的风险--与导管留置时间长、免疫功能低下有关P4:焦虑”;-:()">---与反复报警、担心导管功能丧失及透析不充分有关P5:

知识缺乏--与缺乏导管居家维护及功能异常识别知识有关护理目标：·短期目标(住院期间):透析时泵控血流量恢复至≥250ml/min;动脉压恢复至-80至-200mmHg

范围；Kt/V≥1.2·

长期目标(出院后):导管功能维持稳定；

导管相关并发症零发生；患者掌握导管居家维护知识护理问题--

“五个核心诊断”◆护理问题诊断与护理目标PART

04个案护理措施实施溶栓治疗护理配合--

遵医嘱采用阿替普酶(

rt-PA)封管溶栓：将rt

-PA

2mg/ml注入导管各腔，

保留60分钟-11;溶栓期间密切观察有无出血征象；溶栓结束后回抽导管内残余药液及溶解物脉冲式冲管与正压封管--使用10ml以上容量的螺口注射器对导管进行脉冲式冲洗-2;透析后向管腔注入10ml0.9%氯化钠溶液，然后再注入封管液；采用脉冲式冲管和正压封管技术-12透析前导管评估--每次透析前执行导管一分钟评估检查-2;回抽各端口封管肝素和血液3-5mL,

然后用0.9%氯化钠溶液冲洗各管腔-12;观察回血是否顺畅、有无血凝块透析中参数监测与调整--每小时监测并记录血流速率、动脉压和静脉压；如血流量不达标，劳试调整体位(抬高床头、改变头位)、翻转导管腔连接(动静脉端互换);如临时措施有效但无法持久，

记录并报告医师导管出口处护理--使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒出口处皮肤-2;无菌透明敷料至少每7天

更换1次，敷料松动、潮湿、污染时立即更换-2;观察出口处有无红肿、渗液、脓性分泌物健康教育强化--

向患者强调“严防物理牵拉、确保固定清洁、强化风险意识”三大核心安全提示-21;

教会患者识别导管功能异常的预警信号◆个案护理措施实施流程根据评估结果，制定并实施以下护理措施：本病例护理措施的核心--“溶栓治疗解除纤维蛋白鞘阻塞+脉冲式冲管规范维护+透析参数动态监测”三步联动，同步实施。①234⑤6溶栓治疗的护理配合要点溶栓治疗——“恢复导管功能的首选非手术方法”溶栓药物选择与用法：√

阿替普酶(

rt-PA):

最常用的溶栓药物。将1-2mg/ml的rt-PA

注入导管各腔，保留60分钟(“dwell”技术)后回抽-11。

研究显示，阿替普酶1mg/ml与尿激酶5000iu/ml

的溶栓成功率分别为95%和82%,差异无统计学意义☑

尿激酶：作为替代选择，100000iu

剂量较25000iu

剂量成功率显著更高(100%vs14%,p=0.01)-11☑

溶栓治疗通常在透析单元内即可实施，能够快速恢复导管功能，避免中断透析治疗-11护理配合要点：√溶栓前：评估有无活动性出血、近期手术史；确认导管各腔容量(遵医嘱确定注入量)√溶栓中：将溶栓药物注入导管各腔后关闭导管夹，保留60分钟；密切观察患者有无寒战、发热、出血等不良反应√溶栓后：回抽导管内残余药液和溶解物，弃去；用10ml生理盐水脉冲式冲洗导管；评估血流量是否恢复√

记录：记录溶栓药物名称、剂量、保留时间、溶栓效果及不良反应注意事项：√溶栓药物剂量小，全身吸收少，严重不良反应罕见-11√溶栓后仍需继续规范冲管和封管，防止再次形成血栓或纤维蛋白鞘√如溶栓治疗无效或反复发生导管功能不良，需考虑导管更换PART

05护理效果评价与反思```markdown```病情转归时间线：●

入院第1天：行rt-PA

封管溶栓(2mg/ml,

保留60分钟),溶栓后回抽可见少量纤维蛋白样物质溶栓后首次透析：泵控血流量恢复至240ml/min,动脉压-180mmHg,静脉压150mmHg,未再报警

入院第3天：第二次透析，泵控血流量250ml/min,动脉压-150mmHg,达到目标血流量入院第7天：第三次透析，血流量维持250ml/min,KtV

升至1.35●入院第10天：

连续3次透析血流量均达标，患者焦虑情绪明显缓解，出院护理目标达成评价：血流量恢复：

☑

达标(180ml/min→250ml/min)动脉压恢复：

☑

达标(-260mmHg→-150mmHg)

Kt/V改善：

√

达标

(1.1→1.35)各项护理目标达成情况导管相关感染：

√

无发生焦虑缓解：

√

达标(出院时情绪稳定)患者知识掌握：

√达标(能正确复述导管居家维护要点)◆护理效果评价

成功经验：·

早期识别到位：血流量进行性下降时及时启动评估流程，未等到完全堵塞才处理·

溶栓治疗及时：确诊纤维蛋白鞘形成后立即实施rt-PA封管溶栓，未延误治疗·参数监测规范：每次透析每小时记录血流速率、动脉压、静脉压，动态追踪变化趋势·

多学科协作：血液净化科护士与肾内科医师密切配合，评估与治疗无缝衔接·健康教育强化：出院前反复强调导管居家维护要点，教会患者识别预警信号

可改进的方面：·

导管功能不良的早期预警可更灵敏--建议将血流量下降趋势纳入每班交接内容·溶栓治疗后的长期效果评估可更系统--建议出院后电话随访，追踪导管功能维持情况·患者营养支持可更积极--血清白蛋白32g/L偏低，低蛋白血症是导管功能不良的危险因素之一·

可引入床旁超声评估导管尖端及纤维蛋白鞘情况，提高诊断精准度从本病例中总结经验、持续改进◆护理反思--经验与改进PART

06导管功能维护与健康教育```markdown

```核心一

：严防物理牵拉：·

导管妥善固定，避免牵拉、扭曲、折叠·

穿衣时先穿置管侧，脱衣时后脱置管侧·

睡眠时避免压迫导管·

避免剧烈运动和大幅度上肢活动·

导管外露长度每日核对，发现变化立即报告核心二：保持固定清洁：·

出口处皮肤使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒·

无菌透明敷料至少每7天更换1次，松动、潮湿、污染时立即更换·

保持出口处干燥，避免沾水·观察出口处有无红肿、渗液、疼痛·

淋浴时使用防水保护膜覆盖导管出口处核心三：规范冲封管：·

使用一次性专用冲洗装置或10ml以上容量的螺口注射器进行脉冲式冲洗·

透析前回抽封管肝素和血液3-5mL,用0.9%氯化钠溶液冲洗各管腔·

透析后注入10ml0.9%氯化钠溶液，再注入封管液·

采用脉冲式冲管和正压封管技术导管维护的核心--“严防物理牵拉、确保固定清洁、强化风险意识”,三者缺一不可。导管维护--“严防牵拉、保持清洁、规范冲封管”

导管日常维护规范--“三大核心”Q1:透析时血流量为什么会突然下降?是不是导管坏了?血流量下降不一定意味着导管“坏了”,常见原因包括：①纤维蛋白鞘形成--导管置入后，机体在导管外表面形成一层纤维蛋白鞘，

逐渐管尖端位置改变，贴壁或不在理想位置。④体位影响--患者体位变化可能导致导管贴贴整。出现血流量下降时，护士会先调整薇

体

位

，

翻转导管腔

连接

笺

等

临

时

措

施

，

加

无

效

则

需

进

一

评

估

和

处

里

，

包括

溶

栓

治

疗

。Q2:溶栓治疗安全码?会不会引起出血?导管内溶栓治疗是安全的。溶栓药物(如阿替普酶、尿激酶)通过导管注入，剂量很小(如阿替普酶仅1-2mg),保留在导管腔内。研究显示，这些方法不会将大量溶栓药物释放到全身循环中，因此严重不良反应罕见，相关研究中未报告严重不良事件-11。作为对此，治

疗肺栓塞时阿替普酶静脉用量可达100mg以上，而导管内溶栓仅用1-2m