疼痛和镇痛药

疼痛与镇痛药机制·分类·应用·安全药理学专题2026年课程导览01疼痛的认知基础分类标准与病理生理机制02镇痛药物全景阿片类与非甾体抗炎药03药理机制解析受体激动与COX抑制路径04临床规范应用WHO三阶梯止痛原则05不良反应与安全风险识别与用药禁忌01疼痛的认知基础疼痛本身就是一种疾病从分类到机制，重新认识疼痛疼痛的病程与机制分类WHO明确指出：疼痛持续3个月以上即归为慢性疼痛，2018年国际疾病分类已将其正式定义为一种疾病程按病程分类急性疼痛外周伤害性刺激引起，Aδ纤维介导刺痛、C纤维介导灼痛，具报警作用，通常不超过1个月亚急性疼痛病程介于1至3个月慢性疼痛持续3个月以上，伴感觉异常、痛觉过敏或触诱发痛，病理基础为神经系统损伤、敏化和病理性重塑机按发生机制分类伤害性疼痛组织损伤与炎症刺激所致，多表现为胀痛、钝痛、酸痛神经病理性疼痛躯体感觉系统损伤或疾病直接导致，表现为电击样、针刺样、烧灼样疼痛混合性疼痛同一患者同时存在伤害性疼痛与神经病理性疼痛伤害可塑性疼痛中枢痛觉信号处理异常所致，机制尚不明确中国疼痛负担高于全球水平中国人群疼痛程度更重、持续时间更长、对生活质量的影响更显著中国与全球四项疼痛指标对比02镇痛药物全景不同药物，不同分工阿片类与非甾体抗炎药两大阵营阿片类镇痛药的来源与分类按来源分类2类天然阿片生物碱类吗啡、可待因人工合成镇痛药哌替啶、芬太尼、喷他佐辛按镇痛强度分类2类强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮弱阿片类可待因、曲马多按作用机制分类3类μ受体完全激动剂吗啡、芬太尼、羟考酮部分激动剂丁丙诺啡混合激动-拮抗剂喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺按起效时间分类2类长效制剂吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂短效制剂吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液非甾体抗炎药与辅助镇痛药抑制环氧合酶，减少前列腺素合成，发挥解热、镇痛、抗炎三重作用核心机制抑制环氧合酶，减少前列腺素合成，发挥解热、镇痛、抗炎三重作用非选择性COX抑制剂阿司匹林布洛芬萘普生双氯芬酸选择性COX-2抑制剂塞来昔布依托考昔美洛昔康苯胺类对乙酰氨基酚解热强、抗炎弱、胃肠刺激最小婴幼儿与孕妇退热首选抗抑郁药阿米替林：用于神经病理性疼痛抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林局部麻醉药利多卡因、普鲁卡因：阻断局部神经传导镇痛外用镇痛药双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱乳膏：经皮渗透直接作用于疼痛部位，全身副作用相对较小03药理机制解析中枢与外周，两条镇痛路径受体激动与酶抑制的分子对话阿片受体与脑内抗痛系统阿片类镇痛药通过激动阿片受体，激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用抗痛系统的组成3项组成要素由阿片肽能神经元、内源性阿片肽及阿片受体共同组成内源性阿片肽三类分为脑啡肽、内啡肽、强啡肽作用机制释放后抑制感觉神经末梢释放兴奋性递质，干扰痛觉冲动传入中枢阿片受体亚型2项亚型种类已发现μ、δ、κ、σ等亚型μ受体与吗啡亲和力高，被激动后产生镇静、镇痛、呼吸抑制与欣快感，也与成瘾有关激动药吗啡、哌替啶拮抗药纳洛酮部分激动药或激动-拮抗药喷他佐辛、烯丙吗啡、地佐辛吗啡的中枢与外周作用吗啡：1806年提取自阿片；对慢性钝痛效力大于锐痛；一次给药镇痛可持续4至5小时中枢神经系统作用镇痛镇静作用强、选择性高，意识清楚，并产生欣快感呼吸抑制降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，治疗量使呼吸频率减慢，过量可致死镇咳抑制延髓咳嗽中枢，作用强但易成瘾缩瞳引起瞳孔缩小，针尖样瞳孔是诊断吗啡过量中毒的重要依据催吐兴奋延髓催吐化学感受区外周作用兴奋平滑肌胃肠蠕动减慢致便秘，Oddi括约肌收缩可诱发胆绞痛，膀胱括约肌张力增高致尿潴留心血管扩张血管，引起直立性低血压从COX抑制到三重作用非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素，从而发挥解热、镇痛、抗炎三重作用。两种环氧合酶COX-1构成性表达，存在于多数组织，保护胃黏膜、调节血小板聚集COX-2炎症条件下被诱导表达，主要在炎症部位产生致痛致炎的前列腺素药物分类与特点非选择性同时抑制COX-1与COX-2，解热镇痛强，但胃肠道副作用突出选择性几乎不影响COX-1，大幅降低胃溃疡与胃出血风险作用机制要点发热前列腺素升高下丘脑体温调定点引发发热，放大疼痛信号并加剧局部红肿抗炎药物减少前列腺素生成，进而下调体温调定点、降低痛感、减轻炎症水肿三重作用解热下调体温调定点镇痛降低痛感抗炎减轻炎症水肿04临床规范应用按阶梯给药，规范止痛从疼痛评分到用药方案的落地三阶梯止痛的五项原则癌症三阶梯止痛法由WHO于1986年推出，现为癌痛治疗的

金标准五项原则构成三阶梯止痛的规范化用药基石五项基本原则口服优先能口服尽量口服，用药简便、剂量调整灵活、安全性高、依赖性低，不宜口服者可选用透皮贴剂按阶梯依据疼痛程度选择相应强度的镇痛药物按时给药按固定时间间隔规律服药，下一次剂量应在前次药效消失前给予，维持稳定血药浓度个体化根据患者病情与疼痛缓解程度调整方案，尚无阿片类药物理想标准用量重细节用药前告知不良反应与缓解措施，用药期间加强监护三阶梯用药方案与评估01疼痛评估NRS数字评分法0分对应无痛，10分对应最剧烈疼痛，以评分界定疼痛等级。第一阶梯对应轻度1至3分，第二阶梯对应中度4至6分，第三阶梯对应重度7至10分。评分越高镇痛强度越高，指导阶梯选药。以评分为标尺，逐级升阶用药80%至90%规范三阶梯疗法，癌痛可有效控制阿片类药物无天花板效应，规范用于癌痛治疗成瘾发生率极低。05不良反应与安全疗效与风险，需权衡把握识别不良反应，守住用药安全线阿片类药物的不良反应呼吸抑制是最严重的不良反应，呈剂量依赖型，严重时需吸氧并用纳洛酮拮抗便秘最常见且不易耐受，随剂量增加加重，需联合通便药物恶心呕吐多发生于用药初期，3至7天可耐受，呈剂量依赖性与自限性尿潴留发生率低于5%，联用镇静药时可高达20%，腰麻术后增至30%头晕嗜睡或过度镇静约20%至60%患者出现，多在1至3天自行缓解皮肤瘙痒多见于用药初期与鞘内给药，抗组胺药为一线治疗长期规范化使用成瘾者比例0.03%非甾体抗炎药的不良反应胃肠道损伤机制与表现非选择性NSAIDs抑制COX-1，削弱前列腺素对胃黏膜的保护，易引发胃痛、糜烂甚至消化道出血用药提示阿司匹林、双氯芬酸风险较高，胃溃疡患者慎用，建议饭后服用肝肾毒性肝毒性过量服用对乙酰氨基酚是急性肝衰竭的首要诱因，复方感冒药叠加服用极易过量肾毒性长期大量使用NSAIDs可损伤肾小管，肾病患者需严格遵医嘱心血管风险风险升高大剂量COX-2抑制剂升高血栓与高血压风险高危人群冠心病、脑梗病史者避免自行长期服用药物相互作用与合理用药按阶梯、按时、个体化，是规范化镇痛的三大支柱关键药物相互作用阿片类+抗胆碱药→加重便秘，增加麻痹性肠梗阻与尿潴留风险单胺氧化酶抑制剂+吗啡、哌替啶→可发生躁狂、多汗、急性呼吸抑制等严重甚至致死反应硫酸镁+阿片类→增加中枢抑制、呼吸抑制与低血压风险合理用药原则遵循