十八项医疗核心制度检查要点专家讲座

十八项

核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度急危患者抢救制度查对制度术前讨论制度十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第1页手术安全核查制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度危急值汇报制度病历管理制度抗菌药品分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第2页值班、交接班制度4十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第3页值班、交接班制度值班期间全部诊疗活动必须及时记入病历。交接班本交班人跟接班人都要署名，危重病人及四级手术病人必须床旁交班（可在接班格那里写：床旁交班)十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第4页疑难病例讨论制度5十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第5页病例讨论制度疑难病例讨论术前病例讨论出院病例讨论临床病例讨论死亡病例讨论十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第6页凡确诊困难，疗效不确切，病情危重患者，都要及时组织讨论。

三天未确诊，治疗组讨论;一周未确诊，全科讨论;一周以上仍未确诊或病变复杂，包括多个学科，全院讨论疑难病例讨论十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第7页疑难病例讨论

讨论统计内容：时间、地点、主持人、参加人员

经治医师汇报病历

讨论目标

讨论意见（每人讲话统计)

结论或主持人意见主持人审核并署名讨论结论应该记入病历。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第8页死亡病例讨论制度6十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第9页病例讨论制度凡死亡病例,普通应在患者死后一周内召开,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理汇报做出后一周进行。死亡病例讨论应该在全科室范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医院医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例讨论情况应该按照本机构统一制订模板进行专册统计,由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应该记入病历。

死亡病例讨论十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第10页术前讨论制度7十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第11页术前讨论制度除以紧急抢救生命为目标急诊手术外，全部住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。由科主任或主任（副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。术前讨论结论应该及时记入病历。。

术前讨论十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第12页

术前病例讨论制度讨论统计内容:时间、地点、主持人、参加人员明确诊疗

手术指征手术准备情况手术方案十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第13页危重患者抢救制度8十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第14页危重患者抢救制度病情突变需要抢救危重患者,经治医师应及时通知上级医师,上级医师应及时诊视患者,指导抢救工作。碰到疑难问题,要及时组织会诊。抢救完成后6小时内应该将抢救统计记入病历,统计时间应详细到分钟,主持抢救人员应该审核并签字。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第15页手术安全核查制度10十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第16页实施手术安全核查内容及流程麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪)、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第17页手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士与麻醉医师共同核查。为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加手术，则由术者主持并填写。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第18页新技术和新项目准入制度制度13十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第19页新技术和新项目准入制度本院还未开展医疗技术、项目称新技术、新项目，包含诊疗性技术与治疗性技术。新技术分三类:

第一类:指安全性、有效性确切，医院经过常规管理能确保其安全性、有效性技术。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第20页新技术和新项目准入制度

第二类:指安全性、有效性确切，包括一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应该加以控制管理技术。

第三类:指安全性、有效性尚需经规范临床试验研究深入验证或者安全性、有效性确切，包括重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部要求其它需要特殊管理医疗技术，卫生行政部门应该严加控制管理技术。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第21页新技术和新项目准入制度必须符合相关法律、法规、伦理道德.必须与医院等级、功效、任务一致。必须是对应目录中技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证实技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第22页新技术和新项目准入制度审批程序:科室先论证，写出临床应用可行性汇报---汇报与申请表上交医务科审核---医院学术委员会论证并统计---院领导审签---医务科立案---通知科室开展。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第23页新技术和新项目准入制度尊重患者知情权、选择权,并签署知情同意书。科室定时总结评价,并报医务科存档。医务科进行分析、评定。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第24页危急值汇报制度制度16十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第25页"危急值”是指辅助检验结果与正常预期偏离较大，当这种检验结果出现时，表明患者可能处于生命危险边缘状态，此时假如临床医生能及时得到检验结果信息，快速给予患者有效干预办法或治疗，可能挽救患者生命，不然就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最正确抢救机会。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第26页常见危急值检验结果汇报项目及危急值范围十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第27页（一)检验科危急值项目检验项目危急值危险性电解质指标血清钾成人＜2.6mmol/L

低钾血症，呼吸肌麻痹新生儿＜2.6mmol/L血清钾成人＞7.5mmol/L严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹新生儿＞6.5mmol/L血钙＜1.5mmol/L低血钙性手足搐搦血钙＞3.5mmol/L甲状旁腺危象十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第28页肾功效指标血肌酐＞650μmol/l

急性肾功效衰竭血尿素＞36mmol/L急性肾衰胰腺炎指标血淀粉酶＞1000U/L可能有较严重急性或坏死性胰腺癌糖代谢指标血糖成人＜2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血糖性昏迷新生儿＜1.7mmol/L血糖成人＞30mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重脱水和酮中毒新生儿＞16.6mmol/L十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第29页血常规检验指标血红蛋白＜50g/L急性大量失血或严重贫血白细胞计数＜1.0×109/L

引发致命性感染可能白细胞计数＞60×109/L

急性白血病可能血小板计数＜20×109/L严重出血倾向，是临床输注血小板阈值血小板计数＞1000×109/L怀疑原发性血小板增多症血气分析指标血酸碱度pH＜6.8极限值血酸碱度pH＞7.8十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第30页（二)放射科（含CT及MRI)危急值项目1.脑出血2.大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎6.肝破裂7.脾破裂8.消化道穿孔十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第31页（三)超声科危急值项目1.主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宫外孕（破裂出血)6.心包大量积液7.腹腔大量积液十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第32页（四)心电图危急值项目1.急性心肌梗死（含超急性期)2.多源室性心动过速3.双向性实施心动过速4.扭转型实施心动过速5.心室扑动6.心室颤动7.R-R间距大于3秒以上8.高血钾合并室性心律失常十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第33页

危急值汇报流程

1、医技科室检验者当检验结果出现“危机值”时，检验者首先要确认仪器和检验过程是否正常，在确认仪器及检验过程各步骤无异常情况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检验者马上电话通知患者所在临床科室，并在《危机值结果登记本》上详细统计。2.临床科室接到“危机值”汇报时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需马上采取对应诊治办法，完善《危急值结果记录表》登记，并于6小时内在病程统计中记载接收到危机值检验汇报结果和诊治办法。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第34页十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第35页十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第36页3、临床医师和护士在接到“危急值”汇报后，假如认为该结果与患者临床病情不符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。医技科室假如复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检验科室应重新向临床科室汇报“危急值”，并在汇报单上注明“已复查”。4.“危机值”汇报与接收均遵照“谁汇报（接收），谁统计”标准。十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第37页危急值记录表要及时填上去（这次飞行检验是去检验科，依据记录表，检验人员把病人信息记下来，再去临床科室对科室记录表，然后还去对医嘱、病程统计)；医技科室危急值记录表必须有两个人查对签字，假如是下班时间，要值班人员署名2次，第二次后面写（再次查对)十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第38页病历管理制度17十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第39页病历书写规范入院二十四小时内由住院医师完成入院统计。首次病程统计应该在患者入院八小时内完成。对病危患者天天最少统计一次病程统计。对病重患者最少二天统计一次病程统计。对病情稳定患者,最少三天统计一次病程统计。抢救统计应在抢救结束后六小时内完成。会诊及病例讨论内容统计应在当日完成。时限要求十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第40页主治医师应该于患者入院48小时内完成。病危患者天天、病重病人最少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房统计。手术统计应于术后二十四小时内完成。术后首次病程统计要及时完成。转科统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成,转入统计由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。时限要求病历书写规范十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第41页入院统计现病史：主要症状交代不详，外院检验内容篇幅太长，常有复制病历未修改错误内容。四史：统计内容真实性差，矛盾百出。入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。诊疗：遗漏次要诊疗，如"高血压”、"胆囊结石”、"肺部感染”。常见缺点病历书写规范十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第42页一票否决为“丙级病历”项目：★主要疾病漏诊★缺麻醉统计单★缺手术统计★缺主要项目造成病历不完整（如：入院统计、病程统计等)★单项缺点为乙级，如有两项则定为丙级归档病案缺病历十八项医疗核心制度检查要点专家讲座第43页

一票否决为"乙级病历”项目：

★首页：3项未填写（自然缺项除外)、传染病漏报、出院诊疗未填写★入院统计：缺本医疗机构注册医师署名、体格检验遗漏系统或主要阳性体征、缺必要专科或重点检验★病程统计：无转出、转入统计、抢救病历无抢救统计、缺有创诊疗操作统计、缺死亡讨论统计、影响诊疗与治疗阳性结果无对应处理和统计、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大手术缺术前讨论统计（三级及以上手术)、缺手术安全核查统计★出院统计：缺出院（死亡)统计★辅助检验：缺与主要诊疗相关辅助检验汇报单★基本要求:缺整页病历统计造成病历不完整★知情同意书:缺手术同意书或有效署名、缺麻醉知情同意书或有效署名、缺输血同意书