压力性损伤的预防与护理课件二

护理专题培训压力性损伤的预防与护理预防·评估·护理·管理2026年分期识别是护理前提分期主要表现1期指压不变白的红斑，皮肤完整2期部分皮层缺损，浅表溃疡或水疱3期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪4期全层组织缺损，可见筋膜、肌肉、骨骼不可分期创面被腐肉或焦痂覆盖深部组织损伤局部呈深红、紫红或暗紫色各期护理重点差异Ⅰ·阶段标签1期解除压迫以解除压迫、密切观察为主。Ⅱ·阶段标签2期保护创面保护创面，可选用水胶体或泡沫敷料。ⅢⅣ·阶段标签3期与4期清创·控感染清创处理、控制感染、多学科协作。Ⅹ·阶段标签不可分期评估组织性质先评估组织性质，谨慎选择清创时机。Ⅷ·阶段标签深部组织损伤避免挤压按摩避免挤压与按摩，动态观察变化。创面处理与敷料选择创面处理原则3项遵循湿性愈合理念，维持适宜创面环境坏死组织在评估后适时清创注重换药过程中的疼痛管理与舒适体验敷料选择与感染识别2项依据渗液量与创面深度选择敷料类型识别感染征象，关注红肿热痛与渗液异味质量指标与监控以数据驱动质量，将预防护理纳入闭环管理发生上报监测院内压力性损伤的发生与上报情况风险评估统计风险评估完成率与复评执行率措施落实追踪翻身与减压措施的落实情况事件分析开展不良事件分析与根因追溯数据反馈形成数据反馈，指导护理方案调整持续改进与团队协作预防护理的关键在于规范落地与持续改进标准化风险评估建立标准化的风险评估与预防护理流程。培训与考核定期开展培训与考核，强化全员防护意识。多学科协同推动医护、营养、康复多学科协同。持续质量改进运用持续质量改进方法优化薄弱环节。患者与家属参与鼓励患者与家属共同参与皮肤安全管理。皮肤安全始于认知压力性损伤是可防可控的护理质量敏感指标皮肤安全始于认知可防可控概念界定指皮肤或皮下组织的局部损伤，多发生于骨隆突处由压力、剪切力、摩擦力共同作用导致局部损伤临床危害延长住院时间增加感染与疼痛加重经济负担延缓康复进程护理监测重点护理质量管理中重点监测的不良事件住院时间延长感染与疼痛增加从压力到组织缺血剪切力与摩擦力剪切力与摩擦力加剧深层组织损伤深层损伤潮湿潮湿使皮肤角质层软化，抵抗力下降皮肤软化低压力长时间作用低压力长时间作用同样可致损伤长时间受压四类危险因素梳理因素类别具体内容作用方式外源性压力、剪切力、摩擦力、潮湿直接作用于局部组织内源性高龄、营养不良、活动受限降低组织耐受能力疾病相关糖尿病、低血压、水肿影响组织灌注与修复护理相关体位固定、约束具、器械压迫造成局部持续受压评估先行风险可视常用评估工具工具定位特点Braden量表临床应用最广涵盖

六个维度Norton量表/Waterlow量表补充工具可结合使用评估时机与频次1入院时→2转科时→3手术前后→4病情变化时高危患者定期复评，病情变化随时复评。评估结果纳入护理记录与交接内容。Braden量表评分维度总分越低提示风险越高，常用界值为

18分

，低于界值需启动预防方案评估维度评估要点感知能力对压力相关不适的感受与表达潮湿程度皮肤暴露于潮湿的频次活动能力离床活动的程度与频次移动能力自主改变与控制体位的能力营养摄取日常进食与营养状况摩擦力与剪切力移动过程中皮肤受力情况高危人群特征识别个体因素3项高龄、衰弱与极度消瘦者身体机能衰退，皮肤防御能力显著下降长期卧床、制动或意识障碍者局部持续受压，血液循环受阻脊髓损伤、截瘫与偏瘫患者感觉缺失，压力感知能力丧失高风险人群疾病因素2项糖尿病、低血压、水肿及外周血管疾病患者微循环障碍，组织灌注不足大小便失禁、皮肤长期潮湿者皮肤浸渍软化，屏障受损合并症风险护理因素2项使用约束具、牵引或各类医疗器械者器械摩擦压迫，增加皮肤损伤风险接受镇静镇痛治疗、感知能力下降者感觉迟钝，无法及时反馈不适医源性因素减压是第一要务减少受压时间与压力强度，是预防的核心环节体位管理与减压操作是直面预防的关键动作第1步30度侧卧位优先采用避免90度侧卧直接压迫骨隆突处第2步床头抬高控制在30度以内减少骶尾部剪切力第3步翻身间隔常规每2小时一次高危患者缩短间隔第4步膝间软枕侧卧时两膝之间放置避免骨突相互挤压第5步重点部位足跟·枕后·耳廓重点关注减压第一要务规范体位与减压操作，从源头降低受压风险。皮肤护理的细节规范护理要点规范皮肤清洁与保护操作，及时纠正临床常见的护理误区规范操作4项清洁干燥保持皮肤清洁干燥，及时清理失禁污物温和清洁选用温和清洁剂，采用轻拍方式吸干水分屏障保护应用皮肤保护膜、保湿剂进行屏障保护预防减压摩擦受压部位可预防性使用泡沫敷料需要避免3项禁止按摩禁止按摩发红部位，可能加重深层损伤禁环形垫圈避免使用环形垫圈类器具减少摩擦避免床单褶皱、碎屑残留造成摩擦营养与支撑面支持营养支持4项评估先行进食能力与营养状况，必要时请营养科会诊能量与蛋白保证充足能量与优质蛋白摄入关键营养素关注维生素C、锌等促进组织修复的营养素水分摄入保证水分摄入，纠正脱水状态支撑面选择3项高危患者选用交替充气床垫卧床者可使用高规格泡沫床垫辅助减压配合局部减压垫、体位垫使用翻身计划与交接落实📋执行落地计划制定

个体化翻身计划

并护理记录留痕警示床边设置

警示标识

提示重点防护部位交接交接班核查

皮肤状况

与体位落实团队协同宣教开展

患者与家属教育

指导翻身配合技巧反馈鼓励患者

主动报告

不适与压迫感督查通过

查房与督查

提升措施依从性📋执行落地计划制定

个体化翻身计划

并护理记录留痕警示床边设置

警示标识

提示重点防护部位交接交接班核查

皮肤状况