急性肾损伤患者利尿剂使用指征标准（2025版）

急性肾损伤患者利尿剂使用指征标准（2025版）总则急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）患者使用利尿剂的核心目标并非单纯增加尿量，而是在维持肾脏灌注的前提下解决容量过负荷与电解质紊乱。本标准适用于KDIGO分期2期及以上的成人AKI住院患者，不涵盖慢性肾脏病（CKD）G4-G5期及儿童患者。适用对象本标准适用于满足以下任一条件的成人AKI患者：48小时内血肌酐（SCr）升高≥26.5μm尿量<0.5mL既往CKDG3期患者，SCr较基础值急性升高>对于已达到KDIGO3期且具备肾脏替代治疗（RRT）绝对指征的患者，利尿剂仅作为桥接治疗，必须在RRT准备就绪后2小时内启动评估。核心术语利尿剂抵抗：静脉注射呋塞米80mg后2小时内尿量有效循环血量不足：满足下述任一项：颈内静脉超声（IVC）塌陷率>50%且直径<1.5cm脱水试验：在血流动力学稳定的前提下，静脉推注呋塞米20mg后观察1小时尿量，若临床评估利尿剂不是AKI的治疗药物，而是容量管理的工具。启动利尿剂前必须完成以下三项评估，缺一不可。容量状态评估采用容量过负荷（FO）评分系统进行量化判定：FFO%<5%：无利尿剂指征，FO%在5%∼10FO%>10%或合并急性左心衰：严禁在未评估有效循环血量的情况下盲目推注利尿剂。若患者处于有效循环血量不足状态（如IVC塌陷率>50肾脏灌注评估血压基线：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，若基线<微循环评估：床旁肾脏超声评估肾动脉阻力指数（RI），RI>0.7提示肾血管阻力增高，此时利尿剂效果将大打折扣，应当联合使用血管扩张剂（如多巴胺1病因与禁忌筛查绝对禁忌：过敏性间质性肾炎（AIN）急性期；严重低钾血症（K+相对禁忌：心室辅助装置（VAD）植入术后；胺碘酮静脉治疗期间（血钾波动风险高）。启动指征与方案选择启动时机必须同时满足以下三项条件方可启动利尿剂治疗：容量过负荷（FO%≥5血压稳定（MAP≥65mm血清钾>3.5替代方案：若患者血清钾<3.5mmol/L但急需利尿，可药物选择优先选择袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）。托拉塞米（半衰期约3~4小时，较呋塞米长1.5~2倍）适用于需平稳利尿的患者，且对血钾影响较小，推荐起始剂量10m可加用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25m严禁在AKI急性期使用渗透性利尿剂（如甘露醇）替代袢利尿剂——甘露醇在肾小球滤过率（GFR）严重下降时无法有效滤过，反而会在肾小管内形成结晶，堵塞肾小管，加重肾损伤。给药途径与剂量方案静脉推注：适用于急性肺水肿或重度容量过负荷。呋塞米起始剂量20∼40m持续泵入：适用于需平稳利尿的患者。负荷剂量20mgIV后，以0.1m口服：仅适用于血流动力学稳定、肠道吸收功能良好的患者。由于胃肠道黏膜水肿可能影响吸收，AKI急性期口服生物利用度波动较大（10%∼100剂量滴定与目标管理剂量滴定应以尿量达标为导向，而非固定剂量。目标尿量设定容量过负荷患者：目标尿量100∼200m心源性休克后AKI：目标尿量50∼ARDS合并AKI：目标尿量100∼200mL/h，24小时负平衡可达滴定方案若尿量达标，维持当前剂量，每8小时评估一次。若尿量<100mL若尿量>250mL若尿量>300mL/h停药指征达到目标干体重（euvolemia）。出现利尿剂相关并发症（低钾血症<3.5mmol发展为利尿剂抵抗，需启动RRT。风险防范与并发症处理电解质紊乱低钾血症是袢利尿剂最常见的并发症，发生机制为远端小管钠负荷增加导致K+预防：启动利尿剂前必须查血钾，用药期间每6小时监测一次。处理：血钾3.0∼3.5mmol/血钾<3.0mmol肾毒性叠加AKI患者使用利尿剂期间，严禁联用氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星、庆大霉素），两者叠加可导致耳毒性发生率从1%升至15替代方案：若需覆盖革兰氏阴性菌，优先选择哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或头孢吡肟2耳毒性预防单次静脉推注呋塞米剂量必须≤80mg严禁在肾功能严重受损（SCr>354μmol代谢性碱中毒利尿后大量丢失H+和C处理：血气分析示pH>7.45且BE>5mmo特殊场景应对顺铂化疗后AKI顺铂在近端小管S3段蓄积，导致肾小管坏死。此类患者必须在化疗前24小时开始水化（生理盐水3mL/(kg⋅肝肾综合征（HRS）HRS患者外周血管扩张明显，严禁单独使用袢利尿剂，会加重有效循环血量不足。优先方案：联合使用血管收缩剂（特利加压素1∼2mgq4hIV）+白蛋白（20∼脓毒症相关AKI脓毒症患者早期由于毛细血管渗漏，有效循环血量不足，严禁在液体复苏完成前使用利尿剂。启动指征：液体复苏>30mL/kg后，CVP若脱水试验后尿量<50mL围手术期AKI心脏手术后AKI患者，若血流动力学稳定且FO%>5%，优先使用呋塞米持续泵入（肝移植术后AKI：可使用托拉塞米10m应急预案利尿剂使用过程中可能发生急性血流动力学崩溃等严重不良事件，必须按严重程度分级响应。Ⅰ级响应（致命性事件）判定标准：利尿剂使用后30分钟内出现心脏骤停、室速/室颤、SpO2<85%持续>1启动权限：任何在场医护人员。处置原则：立即停用利尿剂，保留静脉通路。5分钟内启动心肺复苏（CPR），呼叫抢救团队。建立人工气道，纯氧通气。若为室速/室颤，立即电除颤（双相波200J肾内科主治医师10分钟内到场，评估是否需紧急RRT。Ⅱ级响应（严重不良事件）判定标准：MAP下降>20mmHg但>50m启动权限：主管医师。处置原则：减半或暂停利尿剂泵入。10分钟内复查血气分析及电解质。若MAP持续<65mmHg管床医师30分钟内完成病情记录，护士每30分钟记录尿量和血流动力学。Ⅲ级响应（一般不良事件）判定标准：血钾3.0∼3.5mmo启动权限：责任护士报告主管医师。处置原则：暂不调整利尿剂剂量，增加监测频率至每2小时一次。经口或静脉补充丢失的电解质。主管医师2小时内复评，决定是否调整方案。质量控制与持续改进指标监测利尿剂使用合理性：符合启动指征的比例≥90目标尿量达标率：启动后6小时内达到目标尿量的比例≥80并发症发生率：严重低钾血症（<3.0mmolRRT转化率：因利尿剂失败而启动RRT的比例≤15异常处置与回退当利尿剂使用合理性<80%时，当严重低钾血症发生率>10%时，追溯机制所有AKI患者使用利尿剂的医嘱、评估表、监测记录必须保留至出院后3年，便于质量追溯。若发生利尿剂相关严重不良事件，必须在24小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》。附件附件1：AKI患者利尿剂使用评估与监测表项目评估内容结果判定KDIGO分期SCr较基线倍数/尿量___期▫2期▫3期容量状态FO%/IVC直径/肺水肿征象FO%=___%▫允许启动▫不允许启动血流动力学MAP/去甲肾上腺素剂量MAP=___mmHg▫稳定▫不稳定血清钾K+___mmol/L▫≥3.5▫用药方案药名/剂量/途径___▫静推▫泵入启动时间年月日时分