射血分数保留心衰诊疗思路指南（2025版）

射血分数保留心衰诊疗思路指南（2025版）射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）作为一种高度异质性的临床综合征，其发病机制涉及多系统功能紊乱，包括心室-动脉耦联异常、心肌微血管炎症、内皮功能障碍以及多器官代谢综合征。随着2025版诊疗思路的更新，HFpEF的管理从单纯缓解症状深入到靶向病理生理学机制与多维度表型分型治疗。本文详细阐述最新的诊疗思路与规范。一、病理生理机制的深化认知与表型分型HFpEF并非单一的舒张功能障碍，而是一种全身性系统疾病。其核心病理生理学特征在于左心室舒张末期充盈压升高，伴随心室顺应性下降。在宏观血流动力学层面，心室-动脉耦联受损导致左心室弹性储备降低，无法在应激状态下有效增加心输出量。微观层面，系统性微血管炎症引发冠状动脉微血管功能障碍（CMD），促使心肌间质纤维化与心肌细胞被动僵硬。基于多组学与临床表型聚类分析，HFpEF被细分为以下几种主要表型，这为精准治疗奠定了基础：1.心血管代谢型（最常见）：多伴随肥胖、2型糖尿病、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）。脂肪组织内分泌功能失调，释放大量促炎脂肪因子，导致心肌脂毒性、心外膜脂肪组织炎症浸润及微血管内皮损伤。2.肺血管与右心受累型：表现为严重的肺动脉高压（通常为毛细血管后性，Cpc-PH）及右心室功能障碍。患者往往存在左心充盈压慢性升高，引发肺血管重塑，导致右心系统失代偿。3.心肌/衰老/纤维化型：多见于老年患者，伴有明显的左心室向心性肥厚、间质广泛纤维化及心肌细胞浸润（如淀粉样变）。生物标志物常表现为ST2、半乳糖凝集素-3显著升高。4.房颤/心率相关型：运动负荷时变时性功能不全或伴发阵发性/持续性心房颤动，心房收缩功能丧失导致左心室充盈急剧下降。二、诊断思路与标准更新HFpEF的诊断长期面临挑战，因其症状与体征缺乏特异性。2025版诊疗思路强调“排除性与包容性并重”的阶梯式诊断路径，通过整合结构、功能、生物标志物及血流动力学数据进行综合量化评估。（一）诊断基本原则1.症状与体征：典型的充血性心力衰竭症状（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿）或体征（颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝颈静脉回流征阳性）。2.左心室射血分数（LVEF）保留：经胸超声心动图（TTE）或心脏磁共振（CMR）测得LVEF≥50%。3.客观证据支持：存在左心室舒张功能不全、左心房扩大、左心室肥厚或利钠肽水平升高的客观证据。（二）HFA-PEFF评分系统与量化诊断为降低主观偏倚，推荐使用HFA-PEFF（欧洲心脏病学会心衰协会）诊断算法，该算法从四个维度进行评分，总分0至6分。≥5分为确诊HFpEF，0-1分为基本排除，2-3分需进一步行运动负荷测试。评估维度评估指标（任一指标满足即可计1分，部分核心指标最高计2分）计分规则P(超声与功能)超声舒张功能不全分级：二尖瓣舒张早期血流速度/舒张早期心肌运动速度（E/e'）平均值≥9；左心房容积指数（LAVI）>34mL/m²；左心室质量指数（LVMI）>95g/m²(女)或>115g/m²(男)；三尖瓣反流最大流速（TRV）>2.8m/s。任意一项满足计1分，本维度最高2分E(心电图与生物标志物)窦性心律时心电图提示左心室肥厚或左束支传导阻滞；BNP>35pg/mL或NT-proBNP>125pg/mL（窦性心律），或心房颤动时BNP>105pg/mL或NT-proBNP>365pg/mL。任意一项满足计1分，本维度最高2分F(功能负荷试验)转诊期间/回顾性心肺运动测试（CPET）：峰值摄氧量≤80%预测值，或运动超声/有创血流动力学证实运动时充盈压升高。满足计1分，本维度最高2分F(病因/合并症分析)超重/肥胖（BMI>28或腰围>88/102cm）、高血压控制不佳、2型糖尿病、房颤、慢性肾病（eGFR<60）等。满足2项及以上计1分，本维度最高2分（三）灰区诊断与有创血流动力学评估对于HFA-PEFF评分为2-3分的患者，处于诊断灰区，必须进行运动负荷血流动力学评估。静息状态下左心室舒张末期压（LVEDP）>16mmHg，或平均肺毛细血管楔压（PCWP）>15mmHg可支持诊断。然而，对于轻度功能受损的患者，静息指标往往正常，此时需进行直立位或仰卧位踏车运动负荷测试。若运动时PCWP>25mmHg或LVEDP>25mmHg，即可明确诊断为HFpEF。（四）心外膜脂肪组织评估心外膜脂肪组织（EAT）在HFpEF发病中扮演“内分泌与旁分泌器官”角色。超声心动图在右心室游离壁舒张末期测量无回声区厚度，若EAT厚度>3.0mm，或CMR测量EAT容积指数>68cm³/m²，对HFpEF诊断具有重要的补充与鉴别价值，特别是在肥胖患者中。三、辅助检查与生物标志物临床应用辅助检查不仅用于确诊，更用于指导表型分型及评估预后。（一）超声心动图多参数评估超声心动图是HFpEF一线检查。核心在于评估左心室充盈压（LAP）与心肌做功。1.舒张功能评估：联合使用二尖瓣舒张早期血流速度、舒张早期心肌运动速度、左心房容积指数及三尖瓣反流速度。2.整体纵向应变（GLS）：尽管LVEF正常，HFpEF患者常存在隐匿性收缩功能受损，GLS绝对值<16%提示预后不良。3.左心房功能：采用应变分析评估左心房储血期、管道期及泵血期功能，左心房储血期应变<39%提示心室顺应性下降。（二）心脏磁共振（CMR）特征序列CMR是诊断心肌病变的金标准。1.组织学特征：T1mapping技术可定量评估心肌间质弥漫性纤维化（细胞外容积分数ECV>27%具有高度特异性）。T2mapping可识别心肌炎症或水肿。2.组织追踪技术：CMR组织追踪可评估全心各腔室的应变，对于淀粉样变早期浸润具有重要的识别价值。（三）生物标志物谱除了利钠肽（反映室壁张力），新型标志物被广泛纳入评估体系：1.可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：sST2>35ng/mL是纤维化重塑的标志，可预测HFpEF患者不良预后，且不受肥胖及肾功能影响。2.半乳糖凝集素-3（Gal-3）：反映巨噬细胞激活与纤维化通路活跃程度，指导抗纤维化靶向治疗。3.高敏肌钙蛋白：即使在无心梗病史的HFpEF患者中，轻度升高也提示心肌微血管损伤或心肌细胞凋亡，是全因死亡的独立预测因子。四、综合治疗策略与路径HFpEF的治疗目标不仅是改善症状、降低住院率，更是逆转心室重构与改善长期生存率。2025版指南强调“分层靶向治疗”，摒弃“一刀切”的治疗模式。（一）核心一线药物治疗药物类别代表药物推荐剂量与用法作用机制与临床获益注意事项与禁忌证SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净10mg，每日一次口服抑制近端肾小管钠离子重吸收，减轻心室前负荷；改善心肌能量代谢底物，增加酮体氧化效率；减轻心外膜脂肪炎症与间质纤维化。是改善HFpEF症状与降低心衰住院率的一线药物。1.警惕泌尿生殖系统感染风险。2.老年或容量不足患者注意监测血压及肾功能。3.1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒史禁用。非甾体类MRA非奈利酮10mg-20mg，每日一次口服选择性盐皮质激素受体拮抗剂，阻断非经典途径激活引发的氧化应激与心肌纤维化。在合并2型糖尿病或慢性肾脏病的HFpEF患者中，显著降低心血管及肾脏复合终点事件。1.eGFR<25mL/min/1.73m²不建议起始治疗。2.联合SGLT2i或ACEI/ARB/ARNI时，需在第4天及第1个月严密监测血钾水平。ARNI沙库巴曲缬沙坦50mg-200mg，每日两次口服通过增强内源性利钠肽系统（血管扩张、利钠、抗心肌重构）并阻断血管紧张素受体，显著降低左心房压、改善左心房逆向重构，对伴高血压及房颤的HFpEF患者获益显著。1.妊娠期禁用。2.严禁与ACEI联合使用，需在ACEI停药36小时后换用。3.注意监测血钾及肾功能恶化情况。（二）表型驱动的靶向治疗策略1.心血管代谢/肥胖型治疗策略：对于BMI>30或伴有胰岛素抵抗的患者，除SGLT2i外，强烈推荐引入GLP-1受体激动剂如司美格鲁肽。长效GLP-1RA通过显著减重、改善胰岛素敏感性、降低全身微血管炎症反应，可降低HFpEF患者症状负荷并减少心衰相关住院。针对严重肥胖（BMI>35）且药物治疗效果不佳者，可考虑代谢手术，术后左心室充盈压与左心房容积指数显著下降。2.心肌纤维化与衰老型治疗策略：针对sST2或Gal-3显著升高的患者，使用非甾体类MRA阻断纤维化通路。若已存在左心室向心性肥厚，指南推荐谨慎使用低剂量β受体阻滞剂（如比索洛尔）以改善心肌氧供需平衡，但需警惕过度心动过缓导致运动时心输出量不足。正在研发的心肌肌球蛋白抑制剂可通过降低心肌主动张力改善舒张功能，但仅限于特定表型评估后使用。3.心房颤动/心率相关型治疗策略：维持窦性心律比单纯控制心室率获益更大。推荐早期节律控制策略。对于阵发性房颤，首选导管消融术，可显著降低左心房压并改善左心室舒张顺应性。抗心律失常药物选择上，首选胺碘酮，但需警惕肺纤维化与甲状腺功能异常风险。心室率控制建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬），静息目标心率控制在60-70次/分，运动时变时性指数达标。4.肺血管/右心受累型治疗策略：表现为Cpc-PH的患者，单纯降低左房压效果有限，需联合肺血管扩张剂。在该表型中，内皮素受体拮抗剂与磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i）显示出独特的改善肺血管重塑及右心室适应性的作用。PDE5i（如西地那非）可改善右心室收缩力并降低肺血管阻力，提高运动耐力。使用时注意评估基线血压避免低血压事件。（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂的临床定位在HFpEF中，ACEI/ARB不常规作为全人群改善预后的药物，但在特定病因亚组中仍具地位。例如，HFpEF伴高血压性心脏病、CKD或糖尿病肾病时，使用ARB控制血压达标并减少蛋白尿。如果患者对ARNI耐受良好，可作为ACEI/ARB的优先替代药物。醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）对降低左心室肥厚及缓解纤维化有轻度作用，但非奈利酮在安全性与特异性上已展现出更优的数据。五、特殊表型与合并症的精细化管理HFpEF患者多为高龄，通常伴随多种共病。合并症的管理与心衰治疗同等重要，需要全盘规划与动态调整。（一）铁缺乏症管理HFpEF患者中由于炎症介导的铁调素升高，常伴发功能性缺铁，导致骨骼肌无力及运动耐量下降。指南建议所有HFpEF患者常规进行铁代谢指标检测。若绝对缺铁（铁蛋白<100ng/mL）或功能性缺铁（铁蛋白100-299ng/mL且转铁蛋白饱和度TSAT<20%），应启动静脉补铁治疗。羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁可显著改善患者生活质量评分并增加6分钟步行距离。口服铁剂吸收率低且引发胃肠道不适，不推荐作为首选。（二）高血压的个体化控制血压控制是HFpEF二级预防的基础。目标血压应严格控制在<130/80mmHg。优选RAAS阻滞剂、ARNI及长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。CCB（如氨氯地平）可改善冠脉微血管痉挛，对伴有CMD的表型有益。需警惕过度降压导致的肾脏灌注不足与直立性低血压，尤其在老年衰弱患者中。（三）心脏淀粉样变的筛查与干预年龄>65岁、心脏超声提示左心室向心性肥厚且心电图低电压（电压/质量不匹配）的患者，高度提示转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CM）。需常规进行99mTc-PYP核素显像及血清游离轻链检测以明确诊断。确诊ATTR-CM后，应尽早启动氯苯唑酸治疗，稳定转甲状腺素蛋白四聚体，延缓心肌浸润与心衰进展。（四）慢性肾病（CKD）与电解质紊乱HFpEF合并CKD患者用药面临“肾毒性”与“高钾血症”风险。若联合使用RAAS阻滞剂与MRA导致高钾血症（K+>5.5mmol/L），不应盲目停药，可引入新型钾离子结合剂（环硅酸锆钠散）以维持血钾正常，从而最大化发挥心肌保护药物的疗效。在eGFR下降时，SGLT2i仍可使用，但需监测容量状态及感染迹象。六、非药物治疗与康复体系（一）运动处方与心脏康复规律运动训练是改善HFpEF患者运动耐力和生活质量最有效的非药物干预手段，其机制在于改善内皮功能、增加骨骼肌线粒体密度及改善肌肉氧气利用效率。1.运动形式：以有氧运动为核心，辅以抗阻训练。推荐中等强度持续训练（MICT），心率为静息心率增加20-30次/分，或储备心率的40%-60%。每次30-45分钟，每周3-5次。2.进阶方案：对年轻的稳定期患者，推荐高强度间歇训练（HIIT），交替进行3分钟高强度运动（储备心率的80%-90%）与3分钟低强度恢复。HIIT在改善峰值摄氧量方面优于MICT，但需通过CPET进行严密的风险分层后实施。（二）钠与液体管理策略严重充血期应严格限制钠摄入（<2g/天）。液体摄入在重度低钠血症患者中需限制在1.5L/天以内。然而，在病情稳定且血钠正常的患者中，过度限制液体可能导致血容量不足及肾前性氮质血症，反而加重疲乏症状。指导患者每日固定时间称量体重，若3天内体重增加>2kg，提示液体潴留，需及时调整利尿剂剂量。（三）心理干预与睡眠呼吸管理HFpEF患