葡萄膜炎诊疗专家共识（2026版）

葡萄膜炎诊疗专家共识（2026版）随着眼科临床研究的不断深入与诊疗技术的迭代更新，葡萄膜炎作为一类常见的致盲性眼病，其诊疗理念在近年来发生了显著变化。为了进一步规范临床诊疗行为，提升我国葡萄膜炎的诊治水平，由国内眼科领域专家组共同发起，基于循证医学证据及最新临床研究数据，对原有共识进行了修订与完善。本共识旨在为各级医疗机构眼科医师提供一套科学、规范、可操作的诊疗指导方案，以减少盲目性，改善患者预后。1.概述与分类葡萄膜炎是一组主要累及葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜）、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性疾病，常伴有全身自身免疫性疾病或感染性疾病。该病病因复杂，种类繁多，发病机制多与免疫异常有关，且具有反复发作、并发症多、致盲率高的特点。流行病学数据显示，葡萄膜炎在总人群中的发病率约为0.1%至0.2%，而在特定自身免疫性疾病人群中更高发，是导致工作年龄段人群视力丧失的重要原因之一。在临床分类上，本共识推荐沿用国际葡萄膜炎研究组（IUSG）制定的解剖学分类标准，并结合病因学分类进行双重界定。解剖学分类将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎四大类。病因学则分为感染性、非感染性（免疫介导性）及伪装综合征（如恶性肿瘤引起的模拟炎症）。这种分类法有助于临床医师快速建立诊断思路，制定针对性的检查与治疗方案。2.诊断原则与流程葡萄膜炎的诊断遵循“先定位、后定性、再定量”的原则。准确的诊断依赖于详尽的病史采集、细致的眼科专科检查以及必要的辅助检查。2.1病史采集病史采集是诊断的基石。除常规眼科病史外，必须重点询问全身病史，包括有无腰背痛、外周关节炎、皮肤病变（如银屑病、白塞病口腔溃疡）、胃肠道症状（如炎症性肠病）、神经系统症状以及近期感染史（结核、梅毒、病毒感染等）。此外，家族史及用药史（特别是是否有使用可能引起伪装综合征的药物）也不容忽视。2.2眼科专科检查眼科检查需涵盖视力、眼压、裂隙灯显微镜检查及散瞳眼底检查。裂隙灯检查：重点观察前房闪辉（Tyndall现象）、前房细胞（反映炎症活动度）、角膜后沉着物（KP）的形态（尘状、羊脂状、色素性）、虹膜纹理、有无虹膜后粘连及结节（Koeppe结节、Busacca结节）。眼底检查：需详细观察玻璃体混浊情况、视网膜血管形态、视网膜有无水肿、渗出、坏死、脉络膜视网膜病灶及视盘状态。2.3辅助检查辅助检查旨在明确病因、评估炎症程度及监测并发症。影像学检查：广角眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青绿血管造影（ICGA）对于后葡萄膜炎及视网膜血管炎的诊断至关重要。光学相干断层扫描（OCT）及OCT血管成像（OCTA）可精准定量黄斑水肿、视网膜萎缩及脉络膜新生血管。眼部B超对于评估玻璃体混浊程度、视网膜脱离及脉络膜增厚具有不可替代的作用。超声生物显微镜（UBM）则适用于睫状体平坦部炎及周边视网膜脉络膜病变的检测。实验室检查：应根据临床怀疑的病因选择性进行。常规项目包括血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。对于怀疑感染性葡萄膜炎，需进行结核菌素试验（PPD）或T-SPOT.TB、梅毒血清学检查（RPR、TPPA）、弓形虫抗体检测、病毒PCR检测等。对于怀疑非感染性葡萄膜炎，HLA-B27抗原检测、血管紧张素转化酶（ACE）、抗核抗体（ANA）谱等是重要指标。3.治疗策略葡萄膜炎的治疗目标是：迅速控制炎症、缓解疼痛、预防并发症、保存视功能并改善生活质量。治疗原则遵循“阶梯化、个体化、长期管理”。3.1基础治疗与对症处理睫状肌麻痹剂：是治疗前葡萄膜炎的基础用药，通过解除睫状肌痉挛、散大瞳孔来防止虹膜后粘连、缓解疼痛和畏光。常用药物包括阿托品、托吡卡胺及复方托吡卡胺。对于严重炎症或伴有后粘连风险者，推荐使用长效制剂如1%阿托品眼用凝胶；对于炎症较轻者，可使用短效制剂。糖皮质激素：是控制非感染性葡萄膜炎急性炎症的一线药物。局部给药：适用于前葡萄膜炎。常用药物包括1%醋酸泼尼松龙滴眼液、0.1%地塞米松滴眼液及氟米龙滴眼液。根据炎症严重程度调整频次，炎症控制后需逐渐减量，避免突然停药导致反跳。周身给药：适用于后葡萄膜炎、全葡萄膜炎及严重的中间葡萄膜炎。推荐口服泼尼松，起始剂量通常为1-1.5mg/kg/d，晨起顿服。炎症控制后（通常为2-4周）逐渐减量，减量速度需根据病情调整，遵循“先快后慢”原则。眼周注射：包括球周注射（Tenon囊下或球后）和玻璃体腔注射。适用于单眼炎症或全身用药禁忌的患者。常用药物为曲安奈德（TA）或地塞米松植入剂（Ozurdex）。需注意眼压升高及白内障进展的风险。3.2免疫抑制剂与生物制剂的应用对于糖皮质激素依赖、耐药、或病情反复发作需长期使用大剂量激素的患者，应尽早加用免疫抑制剂（IMT），以减少激素副作用，巩固疗效。传统免疫抑制剂：包括抗代谢药物（甲氨蝶呤、麦考酚钠、硫唑嘌呤）、T细胞钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素A、他克莫司）及烷化剂（环磷酰胺）。用药前需评估肝肾功能、血常规，用药期间需定期监测。生物制剂：随着精准医疗的发展，生物制剂在难治性葡萄膜炎中的应用日益广泛。肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂（如阿达木单抗、英夫利西单抗）是治疗Behcet病相关葡萄膜炎、幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎及其他难治性非感染性葡萄膜炎的有效选择。对于TNF-α抑制剂应答不佳的患者，可考虑使用IL-6受体抑制剂（如托珠单抗）或IL-1抑制剂（如阿那白滞素）。近年来，JAK抑制剂作为一种新型小分子靶向药物，在临床试验中也展现出良好的抗炎效果，为部分难治性患者提供了新选择。3.3治疗药物选择与监测表为确保用药安全与规范，本共识制定了常用药物监测表，供临床参考。药物类别代表药物适应症起效时间关键监测指标主要副作用糖皮质激素醋酸泼尼松急性非感染性炎症快速（数小时-数天）血糖、血压、眼压库欣样体征、白内障、青光眼、骨质疏松抗代谢药甲氨蝶呤慢性非感染性、激素减量慢（4-8周）肝肾功能、血常规肝毒性、骨髓抑制、胃肠道反应钙调磷酸酶抑制剂环孢素ABehcet病、VKH综合征慢（1-2周）血压、血肌酐、血脂肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生TNF-α抑制剂阿达木单抗难治性后葡萄膜炎、Behcet病中等（2-4周）结核筛查、肝炎指标、感染征象注射部位反应、感染风险增加、脱髓鞘风险JAK抑制剂托法替布难治性非感染性葡萄膜炎中等（1-2周）血脂、感染指标带状疱疹复发风险、血脂异常4.特殊类型葡萄膜炎的诊疗要点4.1强直性脊柱炎/HLA-B27相关性葡萄膜炎此类葡萄膜炎多为急性、前部、非肉芽肿性、反复发作的单侧或交替性双眼炎症。患者多伴有腰背痛等关节症状。治疗上以局部糖皮质激素和睫状肌麻痹剂为主。对于发作频繁（如一年内发作超过3次）或伴有重度前房闪辉者，建议全身使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或咨询风湿科启动抗风湿治疗（DMARDs），生物制剂在预防复发方面效果显著。4.2Behcet病相关性葡萄膜炎Behcet病是一种全身性血管炎，眼部表现为反复发作的全葡萄膜炎，常伴有视网膜血管炎、视网膜坏死，预后较差。治疗需积极且持久。急性期需大剂量全身糖皮质激素冲击（如静脉输注甲泼尼龙），并迅速过渡到免疫抑制剂治疗。环孢素A联合糖皮质激素是经典方案。对于难治性病例，推荐早期使用TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗或阿达木单抗），可显著降低视力丧失风险。4.3Vogt-小柳-原田（VKH）综合征VKH综合征是一种累及全身黑色素细胞的自身免疫性疾病，表现为双侧肉芽肿性全葡萄膜炎，常伴有神经系统及听觉系统症状（头痛、耳鸣、脱发、白癜风）。治疗强调早期、足量、足疗程。急性期需大剂量糖皮质激素口服或静脉冲击，炎症控制后需极缓慢减量，总疗程通常需6个月至1年以上，以防止晚霞状眼底等慢性改变。对于复发或激素依赖型VKH，应尽早联合使用免疫抑制剂如环孢素A、麦考酚钠或生物制剂。4.4感染性葡萄膜炎的诊疗感染性葡萄膜炎的治疗原则是针对病原体进行特异性抗感染治疗，严禁盲目使用糖皮质激素，除非在有效抗感染药物覆盖下为了减轻炎症反应短期小剂量使用。结核性葡萄膜炎：确诊需依靠眼部典型表现结合全身结核证据（T-SPOT.TB阳性等）。治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的抗结核化疗原则（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），疗程通常9-12个月。梅毒性葡萄膜炎：一旦确诊，需依据神经梅毒方案进行治疗，首选青霉素G静脉输注，疗程10-14天。对于青霉素过敏者，可选用头孢曲松或多西环素。病毒性视网膜炎：包括巨细胞病毒（CMV）视网膜炎、急性视网膜坏死（ARN）等。CMV视网膜炎多见于免疫功能低下者，首选更昔洛韦或缬更昔洛韦全身或玻璃体腔注射。ARN病情凶险，进展迅速，需联合使用更昔洛韦（或膦甲酸钠）与阿昔洛韦静脉输注，必要时辅以玻璃体切割术及玻璃体腔注药。5.并发症的处理葡萄膜炎的并发症是导致视力下降的主要原因，需在控制炎症的基础上，适时进行手术干预。5.1并发性白内障手术时机应选择在炎症完全静止至少3个月以上。术前需严格控制眼压，围手术期需加强抗炎治疗，通常在术前3天开始局部使用糖皮质激素，术后需根据炎症反应程度调整激素用量，防止炎症复发。5.2继发性青光眼机制复杂，包括炎症细胞阻塞小梁网、周边虹膜前粘连、瞳孔阻滞及糖皮质激素性青光眼。治疗首选药物控制眼压，包括β-受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂及α2受体激动剂。若药物治疗无效且炎症已控制，可考虑行激光周边虹膜成形术或滤过性手术。对于难治性青光眼，青光眼引流阀植入术是有效选择。5.3黄斑囊样水肿（CME）CME是葡萄膜炎视力下降的最常见原因之一。治疗首选局部糖皮质激素滴眼液或非甾体抗炎药滴眼液。无效时可考虑球周注射曲安奈德或玻璃体腔注射地塞米松植入剂、抗VEGF药物。抗VEGF药物虽能减轻水肿，但作用短暂，且非特异性抗炎，通常作为辅助治疗。6.手术治疗玻璃体切割术在葡萄膜炎诊疗中具有诊断和治疗双重价值。诊断性玻璃体切割：适用于病因不明、常规检查无法确诊、且怀疑为感染性或淋巴瘤等伪装综合征的病例。通过获取玻璃体或视网膜下液样本进行病原学PCR、二代测序（NGS）或细胞病理学检查。治疗性玻璃体切割：适应症包括：药物治疗无效的顽固性玻璃体混浊；牵拉性视网膜脱离；视网膜下脓肿；并发性白内障合并玻璃体混浊需行联合手术时。手术操作需轻柔，尽量减少对视网膜的牵拉，术后密切随访炎症变化。7.随访与患者管理葡萄膜炎是一类慢性疾病，需要长期的随访与管理。随访频率应根据炎症活动度确定：急性期通常每1-2周复查一次，稳定期可延长至1-3个月一次。每次随访需进行视力、眼压及裂隙灯眼底检查，必要时进行OCT监测黄斑水肿情况。患者教育至关重要。医师应告知患者该病的慢性、复发性特点，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行停药或减量。对于需长期使用免疫抑制剂的患者，应指导其识别感染迹象及药物副作用，并建议定期到相关科室（如风湿免疫科、感染科）进行联合诊疗。此外，生活方式的调整，如戒烟、增强体质、避免过度劳累，也有助于减少复发。8.预后评估葡萄膜炎的预后差异较大，主要取决于病因、诊断是否及时、治疗是否规范以及并发症的严重程度。感染性葡萄膜炎若能早期确诊并针对性治疗，预后较好；免疫介导性葡萄膜炎常反复发作，若未得到规范控制，易导致不可逆的视功能损伤。随着生物制剂及新型免疫抑制剂的应用，难治性葡萄膜炎的预后已得到显著改善。建立完善的分级诊疗体系，实现早期筛查、精准诊断和规范治疗，是未来降低葡萄膜炎致盲率的关键。9.特殊人群的诊疗考量9.1儿童葡萄膜炎儿童葡萄膜炎（尤其是幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎）常表现为“白瞳症”或无症状，发现时往往已出现严重并发症（如带状角膜变性、白内障）。由于儿童对糖皮质激素的副作用（尤其是生长发育迟缓）更为敏感，治疗上更倾向于早期使用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤。若无效，应迅速转换为生物制剂（阿达木单抗是儿童常用的抗TNF药物）。护理上需特别注意全身麻醉下的检查配合及家长的健康教育。9.2妊娠期与哺乳期葡萄膜炎妊娠期葡萄膜炎的治疗极具挑战性，需兼顾母体视力安全与胎儿发育。多数药物在妊娠期禁用或慎用。如果炎症轻微，可仅使用局部糖皮质激素（首选氟米龙，因其全身吸收少）。若必须全身用药，泼尼松相对安全（可通过胎盘屏障但被胎盘灭活大部分），但应尽量使用最低有效剂量。环孢素A和硫唑嘌呤在必要时可用于维持治疗，但需密切监测。生物制剂在妊娠期的使用尚缺乏大规模数据，一般建议在孕早期停用。哺乳期用药需参考药物在乳汁中的分泌浓度。10.多学科协作模式（MDT）鉴于约半数葡萄膜炎伴有全身性疾病，建立眼科与风湿免疫科、感染科、呼吸科、皮肤科等多学科协作（MDT）诊疗模式显得尤为重要。对于全身症状不典型但眼部炎症顽固的患者，应及时请相关科室会诊，排查系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、结核病、梅毒等全身疾病。反之，风湿免疫科医师在诊治原发病时，也应注意筛查眼部并发症，实现“眼病全身治，全身病眼防”的综合管理策略。11.未来展望与研究方向随着基因组学、蛋白质组学及免疫学的发展，葡萄膜炎的诊疗正迈向精准医学时代。未来的研究重点包括：寻找更特异的生物标志物以预测疾病活动度和预后；开发针对特定炎症通路的新型靶向药物（如补体抑制剂）；利用人工智能（AI）技术辅助眼底图像分析，实现早期诊断和并发症预警；以及优化缓释给药系统，提高患者依从性。本共识也将随着新的循证医学证据出现而不断更新，以适应临床需求。12.诊疗路径图解说明为了便于临床医师快速掌握诊疗流程，本共识特此梳理核心路径：首先，通过裂隙灯和眼底检查进行解剖学分类。其次，根据