急性腹痛急诊流程中国专家共识（2025版）

急性腹痛急诊流程中国专家共识（2025版）前言与背景概述急性腹痛作为急诊科最常见的就诊主诉之一，占急诊总量的5%至10%。其病因繁杂，涉及内、外、妇、儿等多学科，涵盖从自限性疾病到危及生命的急危重症。临床实践中，急性腹痛的早期诊断与鉴别诊断极具挑战性，误诊漏诊可能导致严重后果。随着急诊医学的快速发展，超声技术的普及、高敏生物标志物的应用以及损伤控制外科理念的深入，急性腹痛的诊疗流程亟待更新与规范。本共识旨在基于循证医学证据与临床实践经验，为急诊医师提供一套科学、规范、高效的急性腹痛诊疗路径，强调“风险分层”与“时效性”，以期降低误诊率，改善患者预后。一、急性腹痛的定义与病理生理学基础急性腹痛通常指发病时间在1周内、由腹部脏器或腹外组织/器官病变引起的腹部疼痛。根据发病机制，可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏性腹痛多源于空腔脏器的平滑肌痉挛或过度收缩，以及实质脏器的包膜牵张。其特点为疼痛部位模糊，多在中线附近，常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。躯体性腹痛则源于腹膜壁层及腹壁组织的炎症刺激，由躯体神经传导，具有定位准确、性质剧烈、随体位改变而加重的特征。牵涉痛是指内脏病变引起的体表特定区域疼痛，如胆囊炎引起右肩背痛，心肌梗死引起上腹痛，这是由于脊髓同一节段神经中枢汇聚所致。理解腹痛的病理生理机制有助于临床医师通过疼痛性质初步判断病变来源和性质，是急诊快速评估的理论基石。二、急诊预检分诊与快速分流急诊预检分诊是急性腹痛管理的第一道防线，核心目标是迅速识别高危患者，确保其在黄金时间内得到救治。推荐采用改良的早期预警评分（MEWS）或专用的腹痛分诊流程进行初步筛选。分诊护士应在患者到达后5分钟内完成生命体征测量，包括体温、血压、心率、血氧饱和度及意识状态。对于存在以下“红旗征”的患者，应立即启动绿色通道，优先安排进入抢救室或高危诊区：1.休克征象：收缩压<90mmHg，或较基础血压下降>30%，心率>120次/分，伴有皮肤湿冷、花斑。2.意识障碍：烦躁不安、淡漠或昏迷。3.剧烈胸腹痛伴呼吸困难：提示主动脉夹层、心肌梗死或大面积肺栓塞。4.腹膜刺激征明显：板状腹、反跳痛强阳性。5.老年患者（>65岁）伴随不明原因的腹痛及血流动力学不稳定。分诊级别应依据《急诊预检分诊国家标准》执行，I级（濒危）和II级（危重）患者必须即刻进行医疗干预，III级（急症）患者应在30分钟内接诊，IV级（非急症）患者可按序就诊。对于候诊期间疼痛加剧或出现新症状的患者，分诊系统应允许动态升级。三、病史采集：核心要素与技巧病史采集是诊断的钥匙。急诊医师应遵循“PQRST”原则，结合针对性问诊，快速构建诊断假设。1.现病史细节：起病时间与方式：突发剧烈疼痛常提示血管事件（如夹层、穿孔）或结石；渐进性加重多见于炎症。疼痛部位：准确的定位是诊断的首要线索。需注意转移性右下腹痛（阑尾炎）和放射痛（输尿管结石、胆囊炎）。疼痛性质与程度：绞痛多为空腔脏器梗阻；胀痛多为实质脏器肿胀；刀割样痛提示穿孔或化学性腹膜炎；烧灼样痛需考虑消化性溃疡或心源性因素。诱发与缓解因素：进食油腻诱发胆囊炎；活动后加重见于结石；蜷曲位缓解见于胰腺炎；排气排便后缓解见于肠梗阻。2.伴随症状：发热与寒战：提示感染。停经与阴道流血：育龄期女性必须排除异位妊娠。黄疸：提示肝胆系统疾病。血尿：提示泌尿系结石。便血或黑便：提示消化道出血。3.既往史与用药史：既往有手术史者应首先考虑粘连性肠梗阻。心房颤动病史者需警惕肠系膜血管栓塞。抗凝药物使用史增加腹腔出血风险。糖尿病腹痛患者可能合并酮症酸中毒（DKA），且症状常不典型。四、体格检查：规范与重点体格检查应遵循“视、听、叩、触”的顺序，但在急诊急性腹痛中，为减少患者痛苦，可先进行视诊和触诊的快速筛查，再行听诊。1.视诊：观察腹部形态（膨隆、舟状、不对称）、手术瘢痕、呼吸运动受限情况及皮疹（带状疱疹）。如有腹部膨隆伴肠型，常提示机械性肠梗阻。2.触诊：这是发现腹膜炎的关键。从健侧开始，逐渐移向患处。重点检查压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征三联征）。需注意老年患者腹肌紧张可能不明显。触及包块应描述其大小、质地、活动度及压痛。3.叩诊：移动性浊音提示腹腔积液（积血或积液）；肝浊音界缩小或消失是消化道穿孔的强有力证据；肾区叩击痛提示泌尿系感染或结石。4.听诊：肠鸣音的频率和音调。活跃亢进伴气过水声提示机械性肠梗阻；安静甚至消失提示麻痹性肠梗阻或腹膜炎。5.直肠指诊与妇科检查：对于下腹痛、不明原因发热或怀疑盆腔病变者，直肠指诊（观察指套血染、触痛）及双合诊是必不可少的，绝不可遗漏。五、辅助检查的选择与判读辅助检查应遵循“由简入繁、先无创后有创、兼顾时效与安全”的原则。1.实验室检查：常规必查：血常规（白细胞、中性粒细胞比例、血小板）、尿常规（血尿、白细胞、酮体）、血淀粉酶/脂肪酶（发病6-12小时后升高）。炎症与感染指标：C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。PCT对脓毒症及细菌感染的特异性较高，有助于决定是否启动抗生素治疗。生化指标：肝肾功能、电解质、血糖。DKA患者血糖常>16.7mmol/L，伴尿酮体阳性。心肌损伤标志物：对于高龄或有心血管危险因素的上腹痛患者，cTnI/T和NT-proBNP是排除心肌梗死的必要手段。凝血功能与D-二聚体：D-二聚体阴性预测值高，有助于排除主动脉夹层或肺栓塞（低风险情况下）。2.影像学检查：床旁超声（POCUS）：作为急诊首选的无创检查，对胆囊结石、胆管结石、泌尿系结石、腹主动脉瘤、异位妊娠、腹腔积液有极高的诊断价值。且可在床旁即时进行，不搬运患者。诊断性腹腔穿刺（DPP）：对于怀疑腹腔内出血或空腔脏器穿孔且无法耐受CT的患者，诊断性腹腔穿刺简便易行。抽出不凝血提示内脏破裂；抽出浑浊液体或脓液提示穿孔或腹膜炎。计算机断层扫描（CT）：腹部及盆腔增强CT是诊断急性腹痛的“金标准”。对于病因不明、生命体征相对稳定的患者，应尽早进行。CT能清晰显示解剖结构、病变范围及血管情况，对诊断胰腺炎、肠梗阻、血管栓塞、隐匿性穿孔具有不可替代的优势。表1：急诊急性腹痛影像学检查策略推荐检查手段适用场景优势局限性推荐等级床旁超声怀疑胆系结石、泌尿系结石、AAA、异位妊娠、腹腔积液快速、无创、可床旁进行、无辐射依赖操作者经验，受肠道气体干扰强推荐腹部平片(KUB)怀疑消化道穿孔（气腹）、肠梗阻（液气平）简便、便宜、普及率高敏感度低，辐射暴露，信息量有限弱推荐（逐渐被CT取代）增强CT诊断不明、怀疑血管病变、胰腺炎、创伤、隐匿性腹痛分辨率高、解剖结构清晰、诊断准确率高辐射大、造影剂肾损伤风险、耗时强推荐（血流动力学稳定）CT血管造影(CTA)疑似主动脉夹层、肠系膜血管缺血血管成像的金标准造影剂风险、辐射强推荐（高危患者）六、基于解剖区域的诊断思维流程为了防止思维发散，急诊医师应建立基于解剖区域的“模块化”诊断思维。1.右上腹痛：首选考虑急性胆囊炎、胆管炎、消化性溃疡穿孔。鉴别：右肺炎/胸膜炎、右肾结石、肝炎。关键检查：超声（胆囊壁厚、结石、胆总管扩张）、Murphy征。2.左上腹痛：首选考虑急性胰腺炎、脾梗死/破裂、胃底穿孔。鉴别：左肺炎/胸膜炎、左肾结石、心绞痛/心肌梗死。关键检查：血淀粉酶/脂肪酶、CT（胰腺形态）、心电图。3.中腹部（脐周）痛：首选考虑小肠梗阻、急性肠缺血、肠系膜淋巴结炎、早期阑尾炎。鉴别：糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、腹主动脉瘤。关键检查：CT（肠管扩张、气液平、血管充盈缺损）、D-二聚体。4.右下腹痛：首选考虑急性阑尾炎、右侧输尿管结石、异位妊娠（右侧）、卵巢囊肿蒂扭转。鉴别：急性肠系膜淋巴结炎（儿童）、Crohn病、附件炎。关键检查：超声（阑尾肿大、盲肠周围积液）、尿HCG。5.左下腹痛：首选考虑乙状结肠憩室炎、左侧输尿管结石、异位妊娠（左侧）、盆腔炎。鉴别：溃疡性结肠炎、便秘。关键检查：CT（憩室周围脂肪模糊）、尿常规。6.弥漫性腹痛：首选考虑弥漫性腹膜炎（穿孔）、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、缺血性肠病。鉴别：功能性腹痛、代谢性疾病（如尿毒症、卟啉病）。关键检查：诊断性穿刺、全腹CT。七、高危“致死性”腹痛的早期识别急诊工作的核心是“保命”。以下五种疾病是必须时刻警惕的“致死性腹痛”，其特点是进展快、死亡率高，需优先处理。1.主动脉夹层（AAD）：特点：突发胸背部撕裂样剧痛，向腹部或腰部放射。双上肢血压不对称，或伴有脉搏缺失。识别：对于高血压患者突发剧烈腹痛，必须查体触摸股动脉搏动，行床旁超声筛查主动脉或直接行CTA。处理：绝对卧床，控制血压心率（β受体阻滞剂），镇痛，急诊血管外科会诊。2.腹腔内脏器破裂/出血：特点：外伤史或自发性（如肝癌破裂、腹主动脉瘤破裂）。面色苍白，心率快，血压低，腹膜刺激征明显，移动性浊音阳性。识别：诊断性腹腔穿刺抽出不凝血是铁证。处理：积极抗休克（补液、输血），急诊剖腹探查或介入栓塞。3.肠系膜血管栓塞/缺血（AMI）：特点：“症状与体征分离”。患者主诉剧烈腹痛，但早期查体腹部平坦柔软，无固定压痛。常伴有房颤病史。识别：D-二聚体显著升高，CTA显示肠系膜上动脉充盈缺损或“截断征”。处理：早期抗凝、溶栓，介入取栓或手术切除坏死肠段。时间就是肠道。4.消化道穿孔：特点：“板状腹”，全腹压痛反跳痛，肝浊音界消失。膈下游离气体。识别：立位腹平片或CT可见膈下游离气体。处理：禁食水，胃肠减压，抗生素，急诊手术。5.异位妊娠破裂：特点：育龄女性，停经史，突发下腹痛，阴道流血，休克。识别：尿HCG阳性，后宫隆穿刺抽出不凝血。处理：抗休克，急诊妇科手术。表2：高危腹痛的预警征象与初步处理疾病名称典型临床特征关键辅助检查急诊初步处理措施主动脉夹层撕裂样痛，双上肢血压不对称，突发背痛CTA、床旁超声（主动脉）控制血压心率，镇痛，β受体阻滞剂急性心肌梗死上腹痛伴胸闷大汗，心电图动态改变心电图、心肌损伤标志物绝对卧床，吸氧，抗血小板，急诊PCI消化道穿孔板状腹，肝浊音界消失，膈下游离气体立位腹平片、腹部CT禁食水，胃肠减压，抗生素，手术肠系膜缺血剧烈腹痛与体征分离，房颤史CTA、D-二聚体抗凝，液体复苏，介入/手术异位妊娠破裂停经+腹痛+出血+休克尿HCG，后穹隆穿刺补液输血，急诊手术八、急诊镇痛管理原则长期以来，“未明确诊断前禁止使用止痛剂”的传统观念已被循证医学否定。本共识强烈推荐“诊断性镇痛”。1.镇痛原则：除非患者出现休克或呼吸抑制，否则在初步评估及生命体征监测后，应尽早给予镇痛治疗。2.药物选择：首选静脉注射阿片类药物（如吗啡、芬太尼）。小剂量起始，滴定至疼痛缓解。对于非梗阻性绞痛，可联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs，如酮咯酸氨丁三醇）。3.镇痛的意义：充分镇痛可以缓解患者痛苦，降低应激反应，配合查体，甚至有助于提高诊断准确率（解除肌肉紧张）。4.监测要求：镇痛后需密切监测生命体征及意识状态，并再次进行体格检查，评估疼痛部位及性质的变化，而非“一针了事”。九、特殊人群的急诊处理策略1.老年急性腹痛：特点：症状不典型，反应迟钝，疼痛感觉减退。即使病情危重，可能仅有低热或轻微腹痛。策略：采取“降阶梯思维”，放宽检查指征。对于不明原因的腹胀、纳差、精神萎靡，应积极排除心肌梗死、主动脉夹层及肠系膜缺血。死亡率显著高于青年，需密切监护。2.儿童急性腹痛：特点：无法准确表述，常表现为哭闹、拒食、双腿蜷曲。常见病包括肠套叠、急性阑尾炎、便秘、肠系膜淋巴结炎。策略：避免过度侵入性检查。超声是首选手段。注意查体时先从患儿不痛的部位开始，最后检查腹部。观察患儿玩耍情况是判断病情严重程度的良好指标。3.妊娠期妇女：特点：解剖位置改变，子宫增大掩盖腹膜刺激征。需兼顾母胎安全。策略：任何检查需考虑对胎儿的影响。超声和MRI（无辐射）是首选。实验室检查需参考妊娠期生理值（如白细胞生理性升高）。常见急症包括流产、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎、胆石症。十、留观、出院与随访标准并非所有急性腹痛患者均需住院，合理的分流能节约医疗资源。1.住院指征：生命体征不稳定。高危腹痛（如上述致死性疾病）。需要手术干预的急腹症。诊断不明但存在严重器官功能障碍或高炎症指标。持续性剧烈疼痛无法缓解。社会支持系统薄弱（如独居老人）。2.出院指征：生命体征平稳超过6小时。疼痛显著缓解或消失，且能耐受进食。白细胞、体温等炎症指标趋于正常。影像学检查排除严重器质性病变。初步诊断为功能性腹痛、胃肠炎、轻度肌肉拉伤等自限性疾病。3.随访与宣教：出院患者必须被告知“预警征象”，如出现发热、疼痛加剧、呕吐、便血等需随时复诊。对于诊断不明的“腹痛待查”患者，建议留观至少24小时，或出院后24小时内电话随访，必要时安排短期复查（如复查血常规、超声）。十一、多学科协作（MDT）机制急性腹痛的诊疗往往需要打破科室壁垒。急诊科应作为核心枢纽，建立快速的MDT协作机制。1.启动机制：对于诊断困难、病情复杂、涉及多系统损伤的患者，急诊医师应果断启动MDT会诊。2.核心团队：通常包括普通外科、消化内科、心血管内科、影像科、介入科、妇产科、麻醉科等。3.协作目标：通过多学科讨论，制定最优化的诊疗方案，减少因单一学科思维局限导致的误诊误治。例如，对于高龄肠梗阻患者，需外科与心内科共同评估手术耐受性及围手术期风险；对于疑似妇科急腹症，需外科与妇科联合决定手术入路。十二、医患沟通与纠纷防范急性腹痛是医疗纠纷的高发区，主要原因在于病情变化快、沟通不到位。1.知情同意：在进行