不孕症输卵管功能评估中国专家共识（2026版）

不孕症输卵管功能评估中国专家共识（2026版）不孕症是涉及全球范围内的生殖健康问题，其中输卵管因素导致的不孕约占女性不孕症的25%至35%。输卵管不仅仅是一根简单的管道，它在配子输送、精子获能、受精发生以及早期胚胎发育和转运过程中发挥着复杂且关键的生理功能。随着生殖医学及微创影像学技术的飞速发展，传统的仅关注“输卵管是否通畅”的评估理念已无法满足现代精准保育治疗的需求。为此，国内妇产科、生殖医学、影像医学及病理学等多学科专家团队，基于最新的循证医学证据与临床实践经验，共同探讨并制定了本共识。本共识旨在系统规范输卵管功能的综合评估流程，推动从单纯的“形态学通畅度评估”向“结构与功能并重的多维评估”转变，为临床医师提供科学、可落地的决策依据。一、输卵管解剖与生理功能评估的基石输卵管全长约8至14厘米，由间质部、峡部、壶腹部及伞端四部分组成。各部位解剖结构不同，其生理功能亦有所侧重。间质部位于子宫壁内，管腔最窄，具有括约肌样功能，可控制精子及受精卵的输送节奏；峡部管腔较窄，肌层较厚，是精子获能和暂时贮存的重要场所；壶腹部管腔宽阔，是精卵结合的核心区域；伞端呈漏斗状，具有丰富的纤毛，负责在排卵期拾取卵母细胞。输卵管的生理功能高度依赖于其黏膜层的纤毛细胞、分泌细胞以及平滑肌的协同作用。纤毛的定向摆动是输送配子及受精卵的关键动力，而分泌细胞产生的输卵管液不仅为精卵结合提供微环境，还含有多种生长因子和营养物质，对早期胚胎的发育具有滋养作用。因此，任何破坏输卵管黏膜纤毛结构、管壁肌层或伞端形态的病变，均会导致输卵管性不孕。本共识强调，临床评估不仅要明确管腔的通畅程度，更需评估黏膜状态、管壁柔韧性及伞端拾卵结构是否完整。二、输卵管功能评估的适应证与时机选择输卵管功能评估应遵循阶梯式、个体化的原则。并非所有不孕症患者初诊时即需进行侵入性输卵管检查。评估的绝对适应证包括：女方年龄超过35岁且试孕半年未孕者、不孕症诊断明确且男方精液常规正常者、有排卵障碍但经规范促排卵治疗3至6个周期仍未孕者。相对适应证包括：有盆腔炎性疾病病史、异位妊娠病史、盆腔子宫内膜异位症病史或既往盆腹部手术史者。对于男方重度少弱畸精症或无精症拟行辅助生殖技术（ART）治疗者，若女方无其他不孕因素，可暂缓行侵入性输卵管评估。评估时机一般建议在月经干净后3至7天内进行，此时子宫内膜较薄，血管充血少，可减少检查引起的出血及逆行感染风险，同时可避免因过早检查导致盆腔充血或在月经后半周期评估可能引发的早期妊娠干扰。三、无创与微创影像学评估体系（一）子宫输卵管造影（HSG）的规范化应用与解读HSG目前仍是评估输卵管通畅度的一线影像学检查方法。2026版共识推荐使用水溶性碘对比剂作为首选，其在弥散性和显影清晰度上具有优势，且引起的腹膜刺激症状较油剂轻微。操作过程中应严格遵循无菌原则，缓慢推注对比剂，并实施动态透视观察。HSG的影像学评估需涵盖以下核心指标：1.管腔形态：观察输卵管全程走行是否自然，有无僵直、串珠样改变或局限性扩张。僵直多提示结核性输卵管炎或严重慢性炎症；串珠样改变为结节性峡部输卵管炎的特征。2.黏膜皱襞：在壶腹部应清晰显示纵行黏膜皱襞，若黏膜纹理消失或紊乱，提示黏膜受损，纤毛功能受损可能性大。3.伞端及周围弥散：对比剂经伞端溢出后，在盆腔内的弥散情况可间接反映伞端拾卵功能及盆腔粘连程度。若弥散局限、包裹，提示存在严重的盆腔粘连或伞端闭锁。HSG影像学表现分类形态学特征描述功能学初步判定后续诊疗建议提示正常表现走行自然，黏膜皱襞清晰，伞端溢出顺畅，盆腔弥散均匀通畅且功能良好指导自然试孕或促排卵慢性输卵管炎走行稍迂曲，局部管壁边缘不整，黏膜纹理变浅通畅但纤毛功能可能受损结合病史评估，可试行自然试孕6月输卵管积水壶腹部或伞端呈囊状扩张，对比剂滞留，盆腔无弥散完全梗阻，且积液具有胚胎毒性建议术前处理后再行ART结核性输卵管炎管腔僵直呈铁丝状，多发性狭窄与扩张交替，可见钙化不可逆的黏膜与肌层破坏直接行IVF-ET，不建议手术复通（二）子宫输卵管超声造影随着微泡超声造影剂及三维/四维超声技术的成熟，HyCoSy在输卵管评估中的地位日益提升。相较于HSG，HyCoSy具有无电离辐射、可同时评估子宫肌层及卵巢形态等优势。2026版共识推荐采用三维容积成像结合逆行显影技术，可立体呈现输卵管的空间走行及伞端溢出情况。在评估过程中，通过观察造影剂在盆腔内的环绕情况，可初步判断盆腔粘连程度。此外，通过对比剂通过输卵管的时间-强度曲线（TIC）分析，可在一定程度上间接反映输卵管的蠕动功能。HyCoSy的局限性在于对操作者依赖性强，且在评估输卵管黏膜细微病变方面仍不及HSG直观。（三）盆腔MRI及高级影像学在特殊病变中的价值对于HSG或超声提示双侧输卵管积水、怀疑存在深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）或盆腔复杂包块的患者，推荐行盆腔增强MRI检查。MRI能清晰分辨输卵管壁的厚度、积液的性质（如出血性积液），并能准确评估直肠子宫陷凹的封闭情况及DIE病灶的浸润深度，为后续手术方案的制定提供可靠的解剖学依据。共识强调，虽然MRI无法直接评估输卵管通畅度，但在评估输卵管周围微环境及盆腔粘连程度方面具有不可替代的作用。四、内镜技术在输卵管功能综合评估中的金标准地位（一）宫腔镜评估输卵管间质部及宫腔微环境宫腔镜检查是评估宫腔形态及输卵管间质部开口的直视手段。在宫腔镜下，可清晰观察双侧输卵管开口的形态，是否存在息肉、粘连或微小的憩室。对于HSG提示间质部梗阻的患者，宫腔镜下插管通液可鉴别是真性梗阻还是由黏液栓、内膜碎片或痉挛导致的假性梗阻。共识指出，宫腔镜不仅是诊断工具，更是治疗手段，对于宫腔粘连或子宫内膜息肉导致的不孕，宫腔镜切除后可显著改善生育结局。在评估间质部时，需注意避免插管过深导致子宫穿孔或输卵管损伤。（二）腹腔镜下通液及盆腹腔微环境评估腹腔镜直视下进行输卵管亚甲蓝通液术，是诊断输卵管通畅度及评估伞端拾卵功能的金标准。通过腹腔镜，术者可动态观察亚甲蓝液在输卵管内的充盈及溢出过程，准确判断梗阻部位，同时可直接评估输卵管的外观、与周围组织的解剖关系、伞端形态及盆腔是否存在子宫内膜异位症病灶。腹腔镜下输卵管评估分级通液表现与伞端形态盆腔微环境评估功能判定与处理原则I级（正常）推注亚甲蓝无阻力，伞端溢出顺畅，伞端形态正常盆腔无粘连，直肠子宫陷凹正常功能正常，不需输卵管手术干预II级（轻中度受损）推注有一定阻力，伞端有溢出但量少，伞端部分粘连存在膜状粘连，少量DIE病灶行盆腔粘连松解及伞端成形术III级（重度受损）推注阻力大，伞端未见溢出或仅有少量溢出，伞端闭锁致密粘连，包裹性积液，重度DIE积液严重者建议切除或近端阻断IV级（丧失功能）输卵管僵硬，管壁菲薄或极度增厚，推注阻力极大盆腔广泛冰冻状粘连或结核改变输卵管功能不可逆丧失，直接行IVF共识进一步指出，在腹腔镜评估中，应特别注意“输卵管系膜”的检查。输卵管系膜内的血管和神经网对输卵管的蠕动功能至关重要。若既往手术（如异位妊娠开窗取胚术）破坏了输卵管系膜的血供，即使管腔通畅，其蠕动功能也会大打折扣。因此，腹腔镜下的功能评估应从“管腔通畅度”、“伞端完整性”及“系膜血管神经完整性”三个维度进行综合考量。（三）输卵管镜在黏膜功能评估中的探索与应用输卵管镜作为一种超细内镜，可经阴道子宫颈途径进入输卵管腔，直视下观察输卵管黏膜的皱襞形态、纤毛分布及管腔内病变。Brosens等提出的输卵管镜下黏膜形态评分系统，将输卵管的黏膜皱襞、血管形态及管腔扩张程度进行量化，对判断输卵管黏膜的不可逆损伤具有重要意义。尽管输卵管镜目前尚未普及，且操作技术要求高、易发生器械损坏，但共识认为，在反复种植失败或年轻轻度输卵管病变患者中，输卵管镜提供的黏膜微观功能信息，对于决定是自然试孕还是直接进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）具有较高的参考价值。五、输卵管积水及其对生殖功能影响的精细化评估输卵管积水是输卵管性不孕中最具代表性且对生育结局影响最严重的病理状态。积水的输卵管液中含有多种炎症因子、微生物及组织坏死产物，具有显著的胚胎毒性作用。此外，积水可能通过机械性冲刷作用逆流进入宫腔，干扰胚胎与子宫内膜的相互作用，降低子宫内膜容受性。（一）积水量与流动性的动态评估传统的超声或HSG仅能发现明显的输卵管积水，但对于微量或间歇性积水的检出率较低。2026版共识推荐采用动态超声监测（如在排卵期及黄体中期分别进行超声评估），以捕捉间歇性积水。同时，应评估积水的流动性：若超声显示积水在附件区呈游离状，且随体位改变快速流动，提示其与宫腔存在沟通，对胚胎着床的潜在威胁更大；若积水呈包裹性，流动性差，则其对宫腔的机械冲刷作用相对较小。（二）输卵管积水分度及临床干预决策根据超声及腹腔镜所见，可将输卵管积水进行分度，并作为干预决策的依据。输卵管积水分度超声影像特征病理及腹腔镜特征对ART结局影响及推荐干预策略轻度附件区管状无回声区，直径<2cm管壁柔软，黏膜皱襞部分存在影响较小，可考虑先行1-2次ART，失败后再干预中度附件区无回声区直径2-4cm管壁增厚或变薄，伞端部分闭锁显著降低着床率，建议ART前行输卵管近端阻断或造口术重度附件区多房囊性包块，直径>4cm管壁菲薄，黏膜广泛消失，腔内富含炎性积液胚胎毒性极大，强烈建议ART前彻底切除患侧输卵管共识强调，对于重度输卵管积水，尤其是超声提示管壁菲薄、呈“囊状”扩张者，其黏膜功能已不可逆丧失，保留该输卵管不仅无益于自然受孕，反而会增加异位妊娠风险及降低IVF成功率。此类患者首选腹腔镜下患侧输卵管切除术。对于年轻且卵巢储备功能处于临界状态的患者，为避免输卵管切除对卵巢血供的潜在影响，可考虑行输卵管近端阻断术（如使用特殊夹子或电凝切断峡部），以阻断积水逆流途径，同时保留输卵管体部，但术前需充分告知患者残留输卵管发生异位妊娠的风险。六、特殊类型输卵管病变的功能学评估（一）输卵管近端梗阻（POTO）的评估与鉴别输卵管近端梗阻在HSG中表现为间质部或峡部完全不显影。然而，HSG诊断的近端梗阻中，约有40%为假性梗阻，原因包括子宫角部痉挛、黏液栓阻塞、内膜息肉或既往炎症引起的短暂性闭塞。共识推荐，对于HSG提示单侧或双侧近端梗阻且无明确盆腔炎病史的患者，不应直接行IVF或切除输卵管。应首选宫腔镜下输卵管插管通液术进行确诊及治疗。通过插管施加一定的机械压力，可冲刷黏液栓或解除轻微粘连，使部分患者恢复输卵管通畅。此外，对于插管仍无法通畅者，强烈建议行输卵管镜或选择性输卵管造影（SSG），以明确是否存在结节性峡部输卵管炎（SIN）或真正的纤维化闭塞。SIN是一种病理状态，表现为输卵管峡部肌层内憩室形成，不仅导致管腔狭窄，还是异位妊娠的高危因素。一旦确诊SIN，该段输卵管的功能已严重受损，不推荐自然试孕。（二）远端病变及盆腔粘连的精细评估输卵管远端病变主要包括伞端闭锁、输卵管周围粘连及输卵管憩室。盆腔粘连的程度和性质（膜状还是致密状）直接决定了输卵管的修复潜力。除了腹腔镜直视评估外，共识推荐结合血清炎症标志物及盆腔MRI进行综合预判。例如，C反应蛋白持续轻度升高的不孕女性，提示盆腔可能存在亚临床慢性炎症，此类患者即便输卵管通畅，其黏膜纤毛功能亦常受累。在腹腔镜评估远端病变时，应重点评估伞端与卵巢解剖关系的紧密程度。正常情况下，排卵时伞端应能贴近卵巢表面完成拾卵；若粘连导致伞端固定，无法接近卵巢，即使输卵管完全通畅，也会因拾卵功能障碍而导致不孕。对于此类患者，行腹腔镜粘连松解及伞端再造（如伞端翻转外翻缝合固定）是恢复其生理功能的关键。（三）子宫内膜异位症相关的输卵管功能受损子宫内膜异位症（EMs）对输卵管功能的影响是多方面的。DIE病灶可直接浸润直肠子宫陷凹及宫骶韧带，导致输卵管走行变形、伞端远离卵巢；卵巢子宫内膜异位囊肿可破坏卵巢实质及其与输卵管伞端的正常解剖毗邻关系。此外，EMs腹腔液中富含的炎症因子（如IL-1、IL-6、TNF-a）及氧化应激产物，可通过输卵管开口逆流进入管腔，直接损害输卵管黏膜纤毛的摆动频率及受精过程。共识指出，对于轻中度EMs患者，即使HSG提示输卵管通畅，也应高度怀疑存在输卵管蠕动功能及微环境功能受损。建议在手术评估EMs病灶的同时，全面探查输卵管伞端结构及输卵管系膜是否受病灶牵拉变形。术后对于生育要求迫切者，可考虑短暂观察自然试孕，若3-6个月未孕，由于EMs的复发特性及随时间推移对输卵管微环境影响的加剧，建议尽早转行ART治疗。七、输卵管功能评估后的生育力保护及临床路径管理在完成全面的输卵管功能评估后，如何将评估结果转化为最优的临床决策，是多学科协作诊疗（MDT）的核心目标。共识强调，必须摒弃“输卵管不通就做试管婴儿，通就回家试孕”的简单线性思维。临床路径应基于患者的年龄、卵巢储备功能、男方精液参数、以及输卵管病变的不可逆程度进行综合判定。1.针对年轻（<30岁）、卵巢储备功能良好、男方精液正常的女性，若HSG或HyCoSy提示输卵管通畅，且形态学评估正常，可直接指导自然试孕或结合促排卵治疗。若腹腔镜评估提示为轻度盆腔粘连或轻度子宫内膜异位症，在手术松解后，建议术后6至12个月为“黄金生育窗口期”，应积极指导试孕。2.针对年龄在30至35岁之间，合并单侧输卵管积水或重度粘连的患者，若对侧输卵管形态及功能评估正常，可考虑行患侧输卵管切除或近端阻断术，术后指导自然试孕或人工授精（IUI）。若双侧输卵管均存在严重病变（如重度积水、广泛致密粘连、结核性输卵管炎），且黏膜功能评估提示不可逆损伤，应果断放弃手术复通，直接转诊至生殖医学中心行IVF-ET，避免在此类无功能的输卵管上浪费宝贵的卵巢储备时间。3.针对高龄（>35岁）或卵巢储备功能下降（AMH<1.0ng/ml或基础AFC<5）的患者，输卵管功能评估应采取“从简原则”。若HSG提示双侧输卵管重度病变，不推荐进一步行腹腔镜探查。因为即使通过手术恢复了解剖结构，输卵管黏膜功能及微环境的恢复亦极其有限，且手术可能进一步损伤卵巢血供。此时应将“效率”放在首位，直接行IVF-ET。在IVF周期前，若超声提示有明显输卵管积水，建议在促排卵前或取卵时行积水抽吸或输卵管近端阻断，以改善宫腔微环境，提高胚胎着床率。4.输卵管复通术后的功能随访管理。对于行输卵管造口术或吻合术后的患者，输卵管的形态恢复并不完全等同于功能的恢复。术后应定期行超声监测排卵，观察输卵管有无再次积水发生。同时，由于术后容易发生粘连复发，共识推荐在围手术期使用防粘连材料（如防粘连膜或凝胶），并鼓励患者在术后积极试孕。对于术后6个月仍未孕者，应重新评估输卵管状态，并倾向于推荐ART治疗。八、新兴生物标志物与前沿技术展望随着分子生物学及医学工程的发展，输卵管功能的评估正在从宏观形态学向分子微环境层面深入。共识专家组对以下前沿技术在未来的应用前景进行了探讨与展望：1.输卵管液微环境分子标志物检测：研究表明，输卵管液中的乳酸盐、丙酮酸及特定细胞因子（如白血病抑制因子LIF、整合素avb3）的水平与配子结合及早期胚胎发育潜能直接相关。未来有望通过无创或微创手段收集输卵管液，利用高通量蛋白组学或代谢组学技术，筛选出能够精准反映输卵管黏膜分泌功能和微环境质量的分子标志物组合，从而在不破坏解剖结构的前提下