2026年慢病管理公卫人员试卷(带答案)

2026年慢病管理公卫人员试卷(带答案)一、单项选择题（共25题，每题1分，共计25分。每题只有1个正确答案，请将答案填在括号内）1.目前我国高血压的临床诊断标准为非同日3次测量诊室血压，收缩压≥（）mmHg和/或舒张压≥（）mmHg。A.130/80B.140/90C.150/90D.160/1002.根据国家基本公共卫生服务项目要求，高血压患者健康管理的服务对象为辖区内（）及以上常住居民中原发性高血压患者。A.18岁B.30岁C.35岁D.40岁3.一般成人2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标为（）。A.<6.1mmol/LB.<7.0mmol/LC.<7.8mmol/LD.<11.1mmol/L4.我国当前推行的“三高共管”慢病防控模式中，“三高”指的是（）。A.高血压、高血糖、高血脂B.高血压、高尿酸、高血糖C.高血压、高体重、高血脂D.高血糖、高血脂、高尿酸5.以下不属于慢病核心监测指标的是（）。A.发病率B.患病率C.死亡率D.门诊就诊率6.高血压患者规范随访中，首次出现血压控制不满意且无严重并发症的，正确的处置方式是（）。A.立即转诊上级医院B.调整用药方案，2周内随访C.维持原方案，下次随访再评估D.增加运动干预，无需调整用药7.下列人群中，不属于糖尿病高危人群的是（）。A.空腹血糖6.5mmol/L的肥胖者B.有糖尿病家族史的45岁人群C.既往有妊娠糖尿病史的女性D.BMI为22kg/㎡的青年人群8.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的首选筛查指标是（）。A.胸部X线片B.肺功能检查C.胸部CTD.血氧饱和度检测9.根据健康中国行动慢病防控阶段性目标要求，2026年我国县（区）级高血压患者规范管理率需达到的最低标准为（）。A.60%B.65%C.70%D.75%10.《中国居民膳食指南（2022版）》推荐成人每人每日食盐摄入量不超过（）。A.3gB.5gC.6gD.8g11.下列不属于高血压患者随访核心评估内容的是（）。A.血压水平B.用药依从性C.肿瘤标志物检测D.体重变化12.纳入规范管理的2型糖尿病患者，每年至少需开展（）次空腹血糖检测。A.2B.4C.6D.1213.心脑血管疾病一级预防的核心是（）。A.早发现、早诊断B.控制可改变危险因素C.并发症康复治疗D.手术干预降低发病风险14.下列脑卒中危险因素中，属于不可干预因素的是（）。A.高血压B.吸烟C.遗传家族史D.血脂异常15.按照公共卫生信息系统管理规范要求，慢病随访服务结束后，应在（）个工作日内完成电子健康档案信息更新。A.2B.5C.7D.1016.严重精神障碍患者慢病管理的服务对象为辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者，不包括以下哪种疾病（）。A.精神分裂症B.双相情感障碍C.广泛性焦虑症D.癫痫所致精神障碍17.我国肺癌早筛的首选影像学检查方法是（）。A.胸部X线片B.常规胸部CTC.低剂量螺旋CTD.磁共振成像18.高血压患者运动干预的绝对禁忌症是（）。A.血压135/85mmHg的1级高血压患者B.血压165/105mmHg且未规范控制的患者C.合并肥胖的高血压患者D.合并糖尿病前期的高血压患者19.慢病绩效考核中，高血压患者血压控制率的计算方式为（）。A.年内最近一次随访血压达标人数/辖区常住人口数×100%B.年内最近一次随访血压达标人数/辖区高血压患者总人数×100%C.年内最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100%D.年内最近一次随访血压达标人数/年内规范管理的高血压患者人数×100%20.社区慢病自我管理小组的核心参与主体是（）。A.社区公卫医师B.慢病患者及家属C.社区居委会工作人员D.临床医师21.下列高血压患者的情况中，无需向上级医疗机构转诊的是（）。A.连续2次随访血压控制不满意B.出现新发肾功能不全并发症C.血压平稳，需调整维持期用药方案D.出现严重药物不良反应22.慢阻肺诊断的金标准是吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC比值小于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%23.“三减三健”是我国慢病防控的核心健康生活方式行动，其中“三健”不包括（）。A.健康口腔B.健康体重C.健康骨骼D.健康睡眠24.《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》推荐，糖尿病患者膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的比例为（）。A.20%-30%B.30%-40%C.50%-65%D.70%-80%25.医防融合慢病管理模式下，关于临床医师与公卫医师的职责划分，说法错误的是（）。A.临床医师负责疾病诊断和治疗方案制定B.公卫医师负责随访管理和群体干预C.临床医师无需承担健康宣教职责D.公卫医师需协助临床开展人群筛查二、多项选择题（共10题，每题2分，共计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将答案填在括号内）1.高血压患者心血管危险分层的依据包括（）。A.血压升高水平B.其他心血管危险因素C.靶器官损害D.临床并发症2.2型糖尿病患者规范随访的核心内容包括（）。A.血糖监测B.用药指导C.饮食运动干预D.并发症筛查评估3.下列属于慢性非传染性疾病可改变危险因素的有（）。A.吸烟酗酒B.高盐高油饮食C.遗传基因D.长期静坐生活方式4.“三高共管”服务模式的核心目标包括（）。A.提高三高疾病知晓率、规范管理率B.提升三高指标控制率C.降低心脑血管疾病等并发症发病风险D.实现三高疾病临床治愈5.慢病监测数据的主要用途包括（）。A.制定慢病防控政策与规划B.评价慢病防控措施效果C.预测疾病流行趋势D.为个体临床诊断提供直接依据6.下列关于不同人群高血压控制满意标准的说法，正确的有（）。A.一般成人高血压患者收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHgB.65岁及以上老年高血压患者收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg（耐受良好者可降至140/90mmHg以下）C.糖尿病合并高血压患者收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHgD.慢性肾脏病合并高血压患者收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg7.社区慢病筛查的主要实施方法包括（）。A.机会性筛查B.人群健康体检C.高危人群重点筛查D.住院患者常规筛查8.慢病健康管理的合法随访方式包括（）。A.面对面随访B.电话随访（需核实患者身份并记录核心内容）C.视频随访（需核实患者身份并记录核心内容）D.委托家属代随访9.下列属于脑卒中一级预防措施的有（）。A.高血压规范化管理B.戒烟限酒健康宣教C.高危人群颈动脉超声筛查D.脑卒中后康复训练10.公卫人员开展慢病管理工作的基本要求包括（）。A.严格保护患者隐私B.如实记录服务信息C.与临床团队协同服务D.仅需完成绩效考核指标三、判断题（共15题，每题1分，共计15分。正确打“√”，错误打“×”，请将答案填在括号内）1.国家基本公共卫生服务高血压患者健康管理的服务对象包括原发性和继发性高血压患者。（）2.单次空腹血糖≥7.0mmol/L即可确诊为2型糖尿病。（）3.慢病管理的核心是疾病治疗，无需关注患者的心理状态和社会适应能力。（）4.《中国居民膳食指南（2022版）》推荐成人每人每日烹调用油摄入量不超过25-30g。（）5.高血压患者随访中，若连续2次出现血压控制不满意，应在2周内转诊至上级医疗机构。（）6.糖尿病患者运动宜选择空腹时段，以提升脂肪代谢效率。（）7.肺功能检查是慢阻肺早筛和诊断的核心指标。（）8.严重精神障碍患者管理仅需关注精神症状控制情况，无需监测躯体健康指标。（）9.高血压患者规范管理率的计算分母为辖区内所有高血压患者总数。（）10.健康生活方式干预是慢病一级预防的核心措施。（）11.数字化慢病管理中，电子健康档案信息可直接提供给商业保险公司用于产品研发。（）12.糖尿病高危人群建议每年至少检测1次空腹血糖和（或）进行口服葡萄糖耐量试验。（）13.1级高血压患者在血压控制平稳的情况下，可自行开展中等强度有氧运动。（）14.癌症早诊早治属于慢病二级预防的范畴。（）15.医防融合模式下，公卫人员仅需完成公卫指标任务，无需参与临床相关的筛查、干预工作。（）四、简答题（共3题，每题10分，共计30分）1.请简述辖区高血压患者规范管理的核心内容及全流程管理要求。2.请简述“三高共管”慢病服务模式的内涵及核心实施路径。3.请简述慢病高危人群的判定标准及分级干预策略。五、案例分析题（共1题，共计10分）案例：某街道社区卫生服务中心2026年上半年慢病管理绩效考核数据如下：辖区35岁及以上常住居民共2.8万人，登记管理高血压患者3200人，其中规范管理2080人，最近一次随访血压达标1536人；登记管理2型糖尿病患者1100人，其中规范管理660人，最近一次随访血糖达标462人。现场质量核查发现以下问题：①12%的随访档案中血压、血糖记录与实际监测数据不一致，存在事后补录、编造数据的情况；②约30%的高血压患者随访仅完成血压测量，未开展生活方式指导、用药评估等服务；③187名高血压合并糖尿病、血脂异常的共病患者，分别由高血压管理组、糖尿病管理组各自随访，未实现协同管理；④辖区登记慢病高危人群1200人，仅纳入管理216人，高危人群管理覆盖率低。问题：请结合上述材料，分析该中心慢病管理存在的核心问题，并提出可落地的改进措施。-------------------------参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.A5.D6.B7.D8.B9.B10.B11.C12.B13.B14.C15.B16.C17.C18.B19.C20.B21.C22.B23.D24.C25.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.×10.√11.×12.√13.√14.√15.×四、简答题1.参考答案：（1）核心管理内容（4分）：①筛查与建档：主动发现辖区原发性高血压患者，建立完整、规范的居民健康档案；②随访评估：定期监测患者血压水平，评估症状、用药依从性、生活方式及并发症进展情况；③分类干预：根据患者血压控制情况和健康状况，制定个体化干预方案，包括生活方式指导、用药调整、转诊等；④健康体检：每年为管理对象提供1次全面健康检查，涵盖体格检查、必要的辅助检查和健康指导。（2）全流程管理要求（6分）：①发现登记：通过35岁及以上常住居民首诊测血压、社区健康体检、高危人群筛查、上级医院诊断信息推送等多渠道发现患者，核实诊断后纳入管理并建立档案；②随访管理：每季度至少开展1次面对面随访，行动不便等特殊人群可结合电话、视频等远程随访（需核实身份并完整记录核心内容），每次随访需完成血压测量、症状询问、用药评估、生活方式指导4项核心内容；③分类处置：对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，按季度预约下一次随访；对首次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，调整用药或干预方案后2周内随访；对连续2次随访血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新发严重并发症或原有并发症加重的患者，2周内转诊至上级医疗机构，并跟进转诊结果；④年度体检：每年为患者提供1次包含体温、脉搏、血压、体重、腰围等体格检查，以及血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等辅助检查的健康体检，结果及时录入健康档案；⑤信息管理：每次服务后5个工作日内更新电子健康档案，确保信息真实、完整、准确；⑥质量控制：每月开展档案质量抽查，定期开展患者满意度调查，持续改进服务质量。2.参考答案：（1）内涵（3分）：“三高共管”是以高血压、高血糖、高血脂（血脂异常）三类慢病及高危人群为核心管理对象，通过整合医疗与公共卫生资源，构建“防、筛、诊、治、管、康”全链条服务体系，实现三高疾病同筛、同诊、同治、同管，协同控制多重危险因素，降低心脑血管疾病、糖尿病肾病等严重并发症的发病与死亡风险，提升人群健康水平的综合防控模式。（2）核心实施路径（7分）：①一体化筛查：在社区首诊、健康体检、高危人群筛查中同步开展血压、血糖、血脂检测，实现“一次采样、三类指标同步检测、多重风险同步评估”，对筛查发现的共病患者及高危人群统一建档、集中管理；②标准化共管方案：制定统一的“三高”共管诊疗规范和干预路径，针对共病患者制定个体化综合治疗方案，兼顾三类指标的控制目标，避免重复用药、过度医疗；③医防协同团队：组建由临床医师（负责诊断、治疗方案制定调整）、公卫医师（负责随访管理、群体干预、信息管理）、基层医务人员（负责日常监测、随访落实）组成的共管服务团队，明确职责分工，实现医防无缝衔接；④分级诊疗衔接：建立基层与上级医院的双向转诊绿色通道，对病情不稳定、并发症严重的患者及时转诊，病情稳定后转回基层接受持续规范管理；⑤数字化支撑：依托区域全民健康信息平台，整合三高患者的诊疗、随访、体检数据，实现跨机构数据共享，为患者提供个性化健康提醒、在线咨询等服务，提升管理效率；⑥绩效激励机制：将三高共管的规范管理率、控制率、共病管理效果、患者满意度等纳入绩效考核，建立“优绩优酬”的激励制度，调动医务人员积极性；⑦全人群健康促进：面向辖区居民开展“三减三健”、合理膳食、适量运动等健康宣教，提升居民健康素养，从源头上降低慢病发病风险。3.参考答案：（1）判定标准（4分）：慢病高危人群是指存在一种或多种慢病可改变危险因素，尚未确诊为慢性疾病的人群，核心判定标准为满足以下任意1项及以上：①血压高值：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；②血糖高值：空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L）或糖耐量减低（7.8mmol/L≤OGTT2小时血糖<11.1mmol/L）；③血脂异常：总胆固醇边缘升高（5.2mmol/L≤TC<6.2mmol/L）、甘油三酯升高（TG≥1.7mmol/L）或低密度脂蛋白胆固醇边缘升高（3.4mmol/L≤LDL-C<4.1mmol/L）；④体重异常：超重（BMI≥24kg/㎡）或肥胖（BMI≥28kg/㎡），或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm；⑤其他危险因素：长期吸烟（每日吸烟≥1支，连续吸烟≥6个月）、过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g）、长期高盐/高油/高糖膳食、每周中等强度运动不足150分钟、有慢病家族史、妊娠糖尿病史、巨大儿（出生体重≥4kg）生育史等。（2）分级干预策略（6分）：①一级干预（一般高危人群）：针对仅存在1项轻度危险因素的人群，以群体健康宣教和自我管理为主，通过健康讲座、科普材料、新媒体推送等方式普及慢病防控知识，指导其养成健康生活方式，每年开展1次相关指标监测；②二级干预（中危人群）：针对存在2项及以上危险因素或存在中度以上危险因素的人群，纳入社区高危人群管理台账，由公卫医师提供个体化生活方式指导，每半年开展1次血压、血糖、血脂等指标监测，定期评估干预效果，及时调整干预方案；③三级干预（极高危人群）：针对存在多项危险因素、接近慢病诊断标准的人群，组建由临床医师和公卫医师组成的干预小组，进行重点管理，制定个性化的危险因素控制方案，每3个月开展1次指标监测，必要时给予临床干预，延缓疾病发生；④数字化赋能：依托区域健康管理平台，为高危人群提供健康记录、指标监测提醒、在线健康咨询等服务，提升干预依从性；⑤动态转归管理：每年对高危人群的健康状况进行评估，根据转归情况（进展为慢病、维持高危、转为低危）及时调整管理级别和干预策略。五、案例分析题参考答案：（1）核心问题（4分）：①服务质量不达标：高血压规范管理率为65%（2080/3200）、糖尿病规范管理率为60%（660/1100），高血压控制率为48%（1536/3200）、糖尿病控制率为42%（462/1100），均处于较低水平，未达到慢病管理质量要求；②数据真实