深静脉血栓形成的预防及护理

护理教学培训深静脉血栓形成的预防及护理——临床护理实践与风险防控演讲人：刀客特万课程导览01疾病概述认识DVT，建立基础认知02护理评估要点风险评估与危险因素识别03主要护理措施基础、物理、药物三层预防04并发症护理肺栓塞等危重并发症应对01疾病概述血栓无声，风险致命——认识它，才能防住它从基础认知出发，建立DVT防控共识深静脉血栓形成到底是什么DVT的本质静脉血流淤滞血管内皮损伤血液高凝状态三要素同时或先后出现，血栓就来了——后续所有预防措施都围绕它展开。深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指血液在深静脉血管内不正常凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍的疾病。简单说，就是血液在深静脉里"结块"了。临床最常累及下肢，尤其是左下肢——解剖结构上，左髂总静脉受右髂总动脉跨压，容易形成血栓。DVT≠血栓性静脉炎DVT深静脉管腔内的血栓形成血栓性静脉炎浅表静脉壁的炎症反应两者机制、风险和处理原则差别很大，临床上别混为一谈。血栓的构成与走向构成主要由纤维蛋白网、血小板、红细胞和白细胞交织而成，是凝血系统被异常激活的产物。走向血栓形成后可能机化、再通，也可能脱落随血流进入肺动脉——这是最棘手的走向。为什么近年来DVT越来越被重视DVT在住院患者中的发生率远超临床直觉——骨科下肢大手术未预防时可达

40%—60%，而落实预防措施后院内DVT发生率可下降

50%以上。预防的脚步每快一步，患者的安全就多一分保障。住院患者DVT发生率人群DVT发生率普外科大手术未预防15%—20%骨科下肢大手术40%—60%内科急危重症10%—30%重症监护住院7天以上30%以上三大关键事实数据说话我国每年DVT新发病例数估算在百万量级，院内获得性VTE已成为住院患者非预期死亡的重要原因国际经验VTE预防措施落实到位后，医院内DVT发生率可下降50%以上护理视角DVT防大于治，护理人员是院内VTE预防的主力军血流淤滞是个"隐形推手"血流速度减慢后，血液中的有形成分容易在静脉瓣袋内沉积，局部凝血因子浓度升高，抗凝物质被稀释，血栓就在这个"安静"的角落悄悄形成。哪些情况会让血流"慢下来"长期卧床或制动：骨折、手术后、脑卒中瘫痪、ICU镇静状态，下肢肌肉泵作用丧失，静脉血几乎靠压力差慢慢往回"渗"石膏或支具固定：肢体被"锁住"，肌肉收缩消失长途旅行或长时间静坐：经济舱综合征就是活生生的例子静脉受压：肿瘤压迫、妊娠子宫压迫、髂静脉受压综合征心力衰竭：泵血无力，体循环淤血，下肢静脉回流阻力增大临床感悟患者明明在床上活动脚尖，为什么还是血栓了？踝泵运动的频率、幅度如果不达标，跟完全不动差别并不大。宣教时一定要教会患者

"用力、缓慢、全范围"

三个动作要领，而不是简单说一句"多动动脚"。血管内皮受损——血栓的"温床"1血管内皮是血管壁的"保护膜"：光滑、不粘血，并分泌抗凝物质2一旦这层膜破损，胶原纤维暴露3血小板即刻黏附聚集，凝血瀑布被点燃静脉穿刺与置管PICC、CVC等中心静脉导管，直接损伤内膜并作为异物滞留手术操作骨科、盆腔、腹部大手术，术中牵拉、体位压迫可损伤血管化学刺激高渗性药物、化疗药、造影剂外渗或长期输注，刺激血管壁感染与炎症静脉炎、蜂窝织炎、SLE等，炎症因子破坏内皮创伤骨折碎片刺伤、血管挫伤、挤压伤临床细节同一部位

反复穿刺

、留置针

留置过久

，肉眼未见异常，内皮损伤可能已存在。内皮损伤是血栓形成的

启动环节

。规范维护与及时评估拔管，是VTE预防链条的关键一环。血液高凝状态——身体“凝固力”过强高凝状态使血栓形成风险呈叠加效应血液高凝即血液比正常状态更易凝固。机体存在凝血与抗凝的动态平衡，当天平向凝血一侧倾斜，血栓风险随之上升。7类高危人群1恶性肿瘤肿瘤细胞直接激活凝血系统，化疗、放疗进一步加重2妊娠及产后雌激素升高，凝血因子增加，抗凝物质减少3口服避孕药、激素替代治疗影响凝血-纤溶平衡4严重感染、脓毒症炎症因子激活凝血5自身免疫性疾病抗磷脂综合征为典型代表6脱水、血液浓缩补液不足致血液“变稠”7遗传性易栓症蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏、因子VLeiden突变护理评估启示评估危险因素时，不能只问“有无血栓史”，须深挖

肿瘤史、孕产史、服药史。部分年轻女性反复流产，后确诊抗磷脂综合征——此类患者一旦卧床，DVT风险呈几何级数上升。下肢肿胀、疼痛——最经典的报警信号单侧下肢不对称肿胀是最典型体征，但临床表现常不"规矩"——有的患者症状很轻，甚至毫无察觉。>1cm双下肢同一平面周径差超过1cm，即有诊断提示价值!容易被忽略的表现：部分患者仅有轻微沉重感或疲劳感，觉得"腿没劲，歇歇就好"——这正是DVT的危险之处。尤其术后患者，切口痛盖过血栓隐痛，等发现时血栓可能已蔓延。常见症状体征患肢肿胀

（最典型表现）单侧肢体明显增粗，左下肢多见；双侧同一平面周径差超过1cm即有提示价值疼痛与压痛多为胀痛或隐痛，沿静脉走行可有压痛；Homans征阳性，但敏感性、特异性均不理想，不能单靠它排除DVT浅静脉扩张血栓堵塞深静脉后，浅静脉代偿性迂曲扩张皮肤变化患肢皮温升高、皮肤发红或发暗，后期可出现色素沉着、硬结从认识到警惕——DVT离我们并不远从定义、机制到表现，DVT的基本面貌已经勾画清楚。但认识它，不是为了背概念——是为了在临床中真正"看得见"风险。150岁胃癌术后患者，卧床第三天，左小腿比右侧粗了

2cm——你的第一反应是什么？280岁心衰老太，双下肢水肿，但右腿明显更硬、皮温更高——你有把握判断吗？336岁产妇，剖宫产后第二天说左腿胀——是和宫缩有关，还是DVT找上门？这些问题没有标准答案，但每一个都指向同一个方向：DVT不是抽象的名词，它就藏在每天的床旁评估、每一次交接班那些不起眼的细节里。下一章把"评估"这关把好——先知道谁危险，才能把力气使在刀刃上。护理评估要点评估先行，风险分层——精准识别，才能精准施策掌握评估工具，锁定高危人群02DVT风险评估·危险因素分层梳理风险因素面面观——谁最容易中招i评估DVT风险，第一步就是捋清患者身上到底背着哪些危险因素。这些因素不是孤立的，常常叠加出现。一个体相关因素患者自身基础条件·与生俱来或长期累积年龄≥40岁：血管弹性下降，凝血系统功能变化肥胖（BMI≥30kg/m²）：下肢静脉压力高，活动能力往往受限既往VTE病史或家族史：复发风险显著升高静脉曲张、静脉功能不全遗传性易栓症、抗磷脂综合征二疾病与治疗相关因素外在诱因·疾病状态与医疗干预叠加活动受限：卧床＞72小时、瘫痪、ICU镇静恶性肿瘤活动期或接受化疗、放疗心力衰竭（NYHAⅢ—Ⅳ级）、急性心肌梗死呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重感染（脓毒症、肺炎、尿路感染）炎症性肠病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病中心静脉导管（PICC、CVC、输液港）手术（全麻＞45分钟、骨科下肢手术、盆腔手术、开腹手术）创伤（骨盆骨折、下肢骨折、脊髓损伤）妊娠期及产后6周内、口服避孕药或激素治疗✓逐条核对，不漏一项——同一患者常同时存在三四种危险因素，漏掉一个，风险评估的分数就打了折扣。Caprini量表是国内外指南推荐的个体化VTE风险评估工具，由Caprini等在

2005年

修订，涵盖约

40项

危险因素，每一项按权重计分，最后根据总分进行风险分层。Caprini风险分层标准低危0—1分尽早活动，基础预防中危2分基础预防＋物理预防高危3—4分基础预防＋物理预防＋药物预防极高危≥5分综合预防，个体化方案使用要点1评估时机：入院

24小时内

完成首次评估，手术后及时复评，病情变化或治疗方案调整时随时复评——不是评一次就完事2记分方法：逐项勾选，不遗漏不臆造，既往史要追问到家族成员3动态调整：风险评估不是"一锤子买卖"，患者病情加重（新发感染、置入CVC、床上制动），分数会变，预防措施也要跟着升档容易犯的错有人把Caprini量表和出血风险评估（如IMPROVE量表）混在一起用。这两个评估目的不同，VTE风险高不代表能直接上抗凝药，还要看患者出血风险高不高，动态平衡才是关键。风险评估工具——Caprini量表这样用!给患者上药物预防之前，另一件事必须做——出血风险评估。VTE风险高但合并严重活动性出血，抗凝药不能贸然上，否则血栓没防住，先出个大出血。⚠出血风险高危因素1活动性出血或24小时内输血2血小板计数

＜50×10⁹/L3凝血功能明显异常（INR＞1.5或PT、APTT显著延长）4严重肝肾功能不全5未控制的重度高血压6近期颅内出血、脊髓手术7妊娠合并前置胎盘、产后出血⚖权衡决策思路血栓风险出血风险预防策略高低积极药物预防高高优先物理预防，待出血风险下降后再评估加用药物低—以基础预防为主，不必过度干预🩺

临床提醒出血风险是动态指标——血小板过两天可能升上来，消化道出血止住了也可能再复发。每次交接班、每次重新评估血栓风险时，顺手看一眼出血指标。出血风险评估——预防决策的另一杆秤把碎片化的信息整合成一张完整拼图，靠的是规范的评估路径——四个环节一个都不能少。1健康史采集现病史：入院原因、发病经过、卧床或制动天数、有无下肢肿痛既往史：VTE史、静脉曲张、肿瘤、心力衰竭、糖尿病、血栓性静脉炎手术与创伤史：近

3个月

内大手术、骨折、石膏固定用药史：口服避孕药、激素、化疗药、抗凝药家族史：父母、兄弟姐妹有无VTE或肺栓塞女性另问：孕产史、流产史、目前是否妊娠或产后2体格检查双下肢周径测量：同一水平对比，测髌骨上缘

15cm、髌骨下缘

10cm

处，精确记录视诊：皮肤颜色、温度、浅静脉充盈情况、有无水肿或色素沉着触诊：足背动脉、胫后动脉搏动，判断远端血供疼痛评估：有无压痛、Homans征、Neuhof征——注意这些体征假阳性假阴性都不少见，仅供线索3辅助检查资料收集实验室检查：D-二聚体、血常规、凝血功能、肝肾功能影像学检查：多普勒超声、CT静脉成像等，结果及时追踪4综合分析汇总上述全部信息▼结合量表打分▼确定风险分层▼再往下谈预防方案护理评估四步走——收集信息不遗漏辅助检查常用，但用不好容易闹笑话——关键在于读懂每项指标的价值与局限。D-二聚体高敏感·低特异敏感性

>95%，但特异性差——感染、肿瘤、手术、妊娠、炎症均可致其升高排除价值大：结果正常，DVT可能性很小阳性时别急着扣DVT帽子，先结合临床概率（Wells评分或Caprini分层）综合判断老年人、长期卧床患者基线可能偏高，动态升高比绝对值更有意义多普勒超声首选无创检查加压超声对股静脉、腘静脉血栓敏感度高但对小腿肌间静脉血栓检出率不理想，且依赖操作者经验阴性不能完全排除远端血栓，必要时短期内复查静脉造影诊断金标准有创、费用高、需注射造影剂用于超声结果不明确，或临床高度怀疑而超声阴性的疑难情况其他影像学检查联合使用CT静脉成像、磁共振静脉成像多在怀疑肺栓塞或盆腔静脉血栓时联合使用护理重点护理重点在于评估与预防的落实——把线索完整提供给决策者，诊断交给医生。从评估到判读——别只盯着D-二聚体评估结果如何驱动护理行动评估的终点是行动——Caprini分层和出血风险分级共同决定护理计划的走向风险分层预防策略风险分层基础预防物理预防药物预防低危落实必要时不需要中危落实落实评估后考虑高危落实落实无禁忌时落实极高危落实落实个体化强化方案具体行动清单低危鼓励早期下床活动，避免脱水，做好健康教育中危低危基础上加用梯度压力袜或间歇充气加压装置高危中危基础上，评估无出血风险时遵医嘱使用低分子肝素等药物预防极高危多学科会诊，机械预防＋药物预防联合，必要时考虑下腔静脉滤器——严格掌握适应症评估结果记录要点风险等级评分条目出血风险预防措施执行时间患者宣教反馈全部写进护理记录——这是质量追溯的依据，也是关键时刻的

"不在场证明"。交班时的信息传递"3床，Caprini6分，出血风险不高，双下肢用的IPC，每天两次，今天还没做——你下午记得给做上。"一句话把风险、干预和执行全交代清楚，这样的交班才有含金量。03主要护理措施预防分层，措施落地——三层防线，层层筑牢从基础到药物，构建完整预防体系基础预防——所有预防措施的"地基"核心逻辑：打破血流淤滞状态，让静脉血动起来——成本最低、适用面最广，却是最常被忽略的第一道防线1早期活动无禁忌症者鼓励早期下床活动：能坐不躺，能站不坐，能走不站卧床患者主动或被动活动下肢，重点做屈伸、外展内收运动踝泵运动：用力勾脚尖、绷脚尖，再绕踝关节画圈。每小时做

5—10分钟，每个动作保持

5—10秒，力道像踩油门一样2体位管理与补液卧床时下肢抬高

20—30°，高于心脏水平，利用重力促进静脉回流避免膝下垫硬枕——会直接压迫腘静脉，反而增加血栓风险保持充足液体入量，严防脱水。术后禁食期尤其关注液体平衡，血液浓缩则血栓风险上升3避免影响静脉回流的操作避免长时间在下肢浅静脉留置针补液（尤其高渗性液体）穿着宽松衣物，不穿束紧腰带、袜口过紧的袜子避免长时间双下肢交叉站立或盘腿坐踝泵运动——细节做到位才有效很多患者"随便动两下"就算做了踝泵，效果等于零——必须把动作讲透、把细节做到位。一、标准动作分解勾背伸

尽力勾脚尖，朝向自己保持5—10秒绷跖屈

尽力绷脚尖，像跳芭蕾一样保持5—10秒转环绕

以踝关节为中心，顺时针缓慢画圆，再逆时针画圆频频率

每小时做一组，每组5—10分钟≥500次/日二、效果判定✓动作到位：小腿后侧肌肉有明显的紧绷感和酸胀感✗仅脚尖小幅抖动、肌肉无发力感=白做三、特殊情况处理1意识不清、不能配合者：由护士实施被动踝泵运动，动作轻柔，幅度由小到大，避免过度牵拉2下肢骨折、石膏固定、术后制动者：遵医嘱执行，不强行活动患肢3已有DVT或疑似DVT者：禁止按摩、禁止剧烈活动，以免血栓脱落4疼痛明显者：先镇痛再运动；运动中出现疼痛加重或胸闷气促，立即停止并报告四、临床小经验"勾一勾，绷一绷，转一转，血栓远远躲着你。"把踝泵运动编成顺口溜教给患者，再辅以床头运动打卡表，患者做了就自己打钩，执行率会明显提升。梯度压力袜通过从远心端向近心端递减的压力促进静脉回流压力梯度原理脚踝

最高▲小腿

次之▲大腿

最低从脚踝到大腿压力逐级递减，形成从下往上"挤"的压力梯度，帮助小腿肌肉泵发挥作用，加快静脉回流，减少静脉扩张与血管内皮损伤。一、怎么选压力等级·型号尺寸低压力级15—20mmHg预防中压力级20—30mmHg治疗高压力级30—40mmHg静脉溃疡等按医嘱选择，DVT预防常用中压力级型号尺寸：晨起后、下肢未肿胀时测量脚踝最细处小腿最粗处大腿最粗处测量三处周径，对照厂家尺码表选择。买大无压力效果，买小勒得过紧影响血供。二、穿戴注意事项4个关键步骤1晨起穿、睡前脱，检查有无褶皱、卷边，避免膝盖处环状压迫2先外翻袜筒，从脚尖套入，慢慢向上拉平，勿硬拽3每天检查袜口处皮肤有无压痕、红肿、破损；糖尿病或周围血管病变患者格外谨慎4温水手洗、阴凉处晾干，不能拧干、不能烘干——会破坏弹性纤维三、禁忌症以下情况禁止使用或慎用严重下肢动脉缺血（踝肱指数

<0.5）下肢皮炎、坏疽、近期皮肤移植对压力袜材质过敏严重周围神经病变或下肢感觉丧失者慎用——患者感觉不到勒得过紧梯度压力袜——你会正确使用吗间歇充气加压装置——防栓“机械臂”IPC通过周期性充气加压模拟肌肉泵效应，适用于中高危卧床患者核心机制主机周期性充气放气，对下肢产生顺序性压迫——先踝部、再小腿、后大腿，模拟肌

肉泵效应：踝部→小腿→大腿→心脏模拟肌肉泵效应，将静脉血“泵”回心脏①②③④一操作要点1使用前评估检查下肢皮肤有无破损、溃疡、严重水肿；测踝肱指数，排除下肢动脉缺血2腿套选择与佩戴根据腿围选型号，松紧度以能插入一指为佳；避开关节处，确保压力均匀3参数设置压力

35—45mmHg，充气

11—12秒，放气

45—60秒，按设备和医嘱调整4使用时长除清洗和皮肤护理外尽量持续使用，至少每天累计

18小时

以上——很多科室落实不到位二使用中的护理重点✓每班检查腿套位置有无移位、打折，连接管路有无受压脱落✓观察下肢皮肤有无持续压红、水疱、疼痛✓确保患者不自行拆除腿套，告知使用目的和注意事项✓出现腿部明显疼痛、麻木或胸闷气促，立即停用并汇报!禁忌症严重的下肢缺血、充血性心力衰竭急性期、下肢活动性出血或DVT已形成未处理者⚠疑似或已确诊DVT患者禁止使用IPC，否则可能挤脱血栓！当血栓风险达到中高危、且出血风险评估后可接受时，药物预防就该提上日程。药物预防的核心是

抗凝，常见药有以下几类。药物类别常用药物给药途径特点与护理要点低分子肝素依诺肝素、那屈肝素、达肝素皮下注射肾功能不全需减量，注射部位易瘀斑普通肝素肝素钠皮下或静脉需监测APTT，有HIT风险磺达肝癸钠磺达肝癸钠皮下注射选择性Xa因子抑制剂，无需常规监测凝血新型口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班、达比加群口服起效快，需评估肾功能、依从性低分子肝素皮下注射要点注射部位：腹壁脐周左右交替，避开脐周

2—3cm

区域和皮肤硬结注射方法：垂直进针、缓慢推注、停留

10秒，拔针后按压

3—5分钟

（不揉搓）若注射部位出现大面积瘀斑或血肿，警惕注射技术问题或凝血功能异常，及时报告抗凝期间的护理观察观察皮肤黏膜有无出血点、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等监测血小板计数，警惕肝素诱导性血小板减少症教育患者避免磕碰，使用软毛牙刷，注意自我保护药物预防的常用方案基础、物理、药物预防如何打配合三种预防策略协同应用·综合预防优于单一措施临床上很少只用某一种方法，而是根据风险分层和患者情况搭配合用。1组合原则基础预防：人人适用，无禁忌症即落实到位物理预防：解决血流淤滞，适用于中高危且不能耐受或不宜用药者药物预防：解决高凝问题，是高危、极高危核心手段，须出血风险可控物理与药物可叠加使用，研究支持联合预防效果优于单一措施2组合使用时的护理细节✓GCS穿里、IPC套外，注意压力叠加后皮肤承受，避免同一部位长时间受压✓压力袜与腿套尺寸匹配时可同时使用；为舒适度交替使用不违反原则，累计时间达标即可✓药物预防期间物理预防不能停，两者是互补关系而非替代关系3一张表看懂组合策略风险等级推荐方案低危基础预防（早期活动、补液、体位管理）中危基础＋物理（GCS或IPC）高危基础＋物理＋药物（无禁忌时）极高危基础＋物理＋药物加强（或考虑下腔静脉滤器）4对自己科室现状的审视DVT预防的差距往往不在知识，而在执行。踝泵运动做了几次？?IPC每天用了几个小时？?抗凝药有没有一停了之、忘了重启？?围手术期预防时间轴手术本身就是DVT的高危因素，围手术期预防措施要环环相扣动态调整·贯穿全程术后第

1、3、5

天及出院前各复评一次风险，病情变化随时复评。预防方案跟着评分走，评分升了措施就要升级。前术前入院完成

Caprini

和出血风险评估，确定预防方案术前宣教：踝泵运动、深呼吸、有效咳嗽；需穿梯度压力袜者术前试穿，避免术后水肿难穿优化基础状态：纠正脱水、贫血、电解质紊乱，控制感染中术中知晓术中体位、麻醉方式（全麻时间越长风险越高）、手术时间、止血带及止血药物使用做好体温管理——低体温会加重凝血功能紊乱后术后麻醉清醒后尽早床上活动，循环稳定后鼓励早期下床物理预防：排除禁忌症后尽早使用

IPC

或

GCS药物预防：按医嘱规定时间启动抗凝，机械预防用至完全活动自如术后镇痛要充分——疼痛抑制活动，动得少血栓风险高特殊人群的预防——孕产妇、肿瘤与重症患者每个科室都会碰到特殊人群，DVT预防的策略也要因人而变。特殊人群没有"统一打法"，但要有共同思维：评估不嫌烦，方案要个体化，执行别打折。孕产妇妊娠期凝血因子增加、子宫压迫下腔静脉，VTE风险比同龄非孕女性高

4—5倍；产后6周内风险最高以基础预防和物理预防为主，鼓励适当活动、避免脱水；产后尽早下床高危孕产妇（既往VTE史、易栓症等）需产科、血管外科、血液科共同指导下使用低分子肝素，注意产后出血风险使用IPC时注意妊娠子宫对静脉回流的影响，体位管理多指导左侧卧位肿瘤患者肿瘤本身和抗肿瘤治疗均为血栓高危因素，卧床肿瘤患者VTE风险极高无出血风险的肿瘤住院患者，指南推荐使用药物预防置入PICC者操作后规范维护，PICC相关血栓发生率不低，日常观察穿刺侧肢体肿胀重症监护患者ICU患者几乎均在"高危区"：机械通气、镇静、血管活性药物、多次穿刺置管预防最大障碍是"想用不能"——脑出血、严重多发伤出血风险高，物理预防成为主要手段动态评估，出血风险下降后尽快补上药物预防，等"安全了"再想起预防往往就晚了预防措施执行中的常见误区知道该做什么，和真正做了、做对了，中间隔着不少距离——以下误区我们在临床上反复看到。一认识误区4条✕"患者动了就不是高危"错——手术、肿瘤、高龄等危险因素不会因走几步就消失，评分该定高危还是高危✕"用了抗凝药就不用穿弹力袜"错——药物与物理预防机制不同，联合使用效果更好，除非有禁忌△"D-二聚体正常就排除血栓"不完全对——D-二聚体高敏感，但不能排除所有血栓，尤其远端小血栓✕"IPC自动运行就不用管"——设备会报警，但腿套移位、管路打折不会自己纠正，必须班班检查二执行误区4条✕踝泵运动只宣教一次——患者很快就忘了，需要反复提醒和督促✕GCS穿到膝盖上方——滑到腘窝形成环状压迫，反而增加血栓风险，还不如不穿✕IPC压力调到最大——高压会导致不适和皮肤损伤，应按规定压力设置✕上门给药忘了核对凝血检查——出现牙龈出血还在继续打针三改进思路3条✓建护理清单——建立科室VTE预防护理清单，每天逐项核对✓纳入质控指标——将DVT预防落实率纳入质控指标✓晨会通报——利用晨会交班通报执行情况❝预防这件事，单靠一个人盯是盯不住的，得靠制度和团队。并发症护理并发症猛于虎——识别在前，处置在后警惕肺栓塞，守住生命底线04DVT最怕血栓脱落——脱落后顺血流钻进肺动脉，造成肺栓塞（PE）。大面积肺栓塞来势汹汹，可在几分钟内致猝死，是院内非预期死亡的重要原因。➤病理过程下肢静脉脱落→右心房→右心室→肺动脉主干/分支血管被堵后，肺循环阻力骤增，右心负荷剧增，左心回心血量锐减，血压下降，严重时直接心跳骤停。⚑辨别高危患者1下肢近端DVT（腘静脉及以上）脱落风险远高于远端小腿血栓2血栓形成

1—2周

内最不稳定，下肢肿胀越重，脱落可能性越大3剧烈活动、用力排便、体位突变、按摩揉搓患肢均可诱发脱落4已有DVT症状未规范治疗者，PE发生率可高达

30%—50%✚临床表现："教科书"与"现实"典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）并不总是同时出现部分患者首发表现即晕厥、血压下降甚至心跳骤停也有患者仅轻微呼吸急促，血氧饱和度悄然下降，易被繁忙夜班忽视肺栓塞——最危险的并发症起病急骤·致死率高发现肺栓塞——第一时间怎么办应急处置流程1识别与呼救突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低血压、血氧饱和度下降→立即评估并呼叫患者绝对卧床，禁止自行走动或自行找医生同步通知主管医生、上级护士，启动应急预案2紧急处理体位绝对卧床，半卧位或端坐位；血压下降则平卧给氧高流量面罩吸氧，必要时呼吸机支持，维持血氧饱和度

≥90%静脉通道至少两条粗大静脉通路，采血送检，做好溶栓/抗凝准备心电监护监测心率、血压、呼吸、血氧，备抢救车和除颤仪配合检查病情允许尽快行CT肺动脉造影确诊；床旁超声评估右心负荷3抢救配合要点✓溶栓/抗凝前核对禁忌症，溶栓中密切观察出血倾向和心理状态✓做好家属沟通，安抚情绪——沉着冷静本身就是一种力量抗凝治疗中的出血并发症护理双刃剑抗凝是把双刃剑——治疗血栓的同时，出血是最常见也最需警惕的并发症临床提醒反复告知患者及家属——用药期间出现牙龈易出血、大小便颜色异常、皮肤易青紫，须第一时间告知护士，切勿因"小事"隐忍。常见出血部位皮肤黏膜注射部位瘀斑、牙龈出血、鼻出血、结膜下出血消化道牙龈出血伴黑便、呕血、腹痛泌尿系统血尿颅内头痛、呕吐、意识改变、肢体活动障碍腹膜后腰背痛、不明原因血压下降——凶险的隐性出血，易被忽略护理观察要点1每日检查皮肤、黏膜、大小便颜色，询问有无头痛、腹痛、视物模糊2监测血红蛋白、血小板、凝血功能动态变化，异常及时报告3低分子肝素注射后局部瘀斑直径>2cm要记录并追踪范围变化4新型口服抗凝药患者，警惕肾功能不全导致药物蓄积风险分级处理轻度出血瘀斑、鼻出血局部压迫、评估是否暂停抗凝，报告医生明显出血消化道、泌尿系、大量瘀斑立即停药，开放静脉，监测生命体征，配合止血药物或特异性逆转剂大出血颅内、腹膜后、失血性休克就地抢救，快速扩容，输注血液制品，请专科会诊血栓后综合征——被忽视的"慢性代价"20%—50%急性DVT后2年内即可出现1血栓堵塞深静脉→2静脉瓣膜破坏、血管壁纤维化→3血液回流障碍、下肢长期淤积→4水肿加重、皮肤营养障碍症典型表现患肢沉重感、酸胀不适，下午或久站后加重，晨起减轻持续性水肿，抬高患肢可缓解皮肤色素沉着，尤其足靴区皮肤变黑、变硬后期脂质硬化、皮肤溃疡，迁延不愈护护理上能做的1急性期规范抗凝是预防基础，疗程不足是PTS高危因素2病情稳定后长期穿戴医用梯度压力袜，缓解静脉高压3规律踝泵运动和小腿肌肉锻炼，避免久站或剧烈运动4保持足靴区皮肤清洁湿润，瘙痒勿抓挠，破损及时处理5抬高患肢休息，枕头垫高整个小腿而非仅膝下心别忽视患者的心理腿肿腿黑外观变化大，患者易情绪低落。多解释多鼓励讲清利害关系提高治疗依从性除了肺栓塞和出血，还有几个并发症临床上不算常见，但一旦碰到都是"大活"，咱们一项项过。一股青肿最严重的急性DVT表现之一：广泛血栓致静脉回流几乎完全阻断，肢体高度肿胀、发紫、剧痛，可致缺血坏死、静脉性坏疽。处理要点1绝对卧床、抬高患肢，密切观察末梢血运2紧急血管外科会诊：导管溶栓／机械取栓／手术取栓3警惕骨筋膜室综合征：测肢体周径、张力、神经功能4做好急诊手术准备，维持循环稳定、纠正水电解质紊乱二股白肿广泛性髂股静脉血栓的表现：肢体极度肿胀、苍白、疼痛，动脉搏动减弱。治疗原则✓治疗原则与股青肿类似，尽早开通血管✓越早开通血管，保住肢体的概率越大三导管相关血栓中心静脉导管留置期间出现的血栓，表现可从无症状到患侧肿胀、颈肩部疼痛、发热。护理要点✓每日评估导管功能与穿刺侧肢体情况✓可疑血栓时停止经导管输液✓别匆忙拔管——拔管可能引起血栓脱落，需医生评估表并发症速查对照并发症主要表现首要处理肺栓塞突发胸痛、呼吸困难、低氧卧床、吸氧、呼救股青肿下肢紫绀、剧痛、缺血急诊血管外科股白肿肢体苍白、肿胀、动脉搏动弱急诊血管外科导管相关血栓置管侧肢体肿胀、功能障碍停止输液、医生评估其他并发症的识别与处理活动指导——不会动的患者很危险核心监测原则动态监测，捕捉每一个异常信号34用药与监测指导——抗凝，不是吃上就完事PATIENTEDUCATION抗凝宣教核心让患者成为自己健康的第一责任人RESPONSIBILITY抗凝药是把双刃剑了解目的·是提高依从性的前提第一责任人回顾要点回顾要点，内化于心、外化于行心理与家庭支持——血管要通，心结也要解病情观察的"五查"清单病情观察是护士的基本功，对DVT患者更是保命环节。交接班或巡视时照着"五查"清单做，不容易漏。1查肢体望·触·量·动望：皮肤颜色、浅静脉曲张、红肿、溃疡触：皮温差异（升高或发凉）；轻压胫前/踝部查凹陷性水肿量：固定时间固定位置测双下肢周径并记录，两侧差

>1cm

有意义动：活动度、肌力、活动后疼痛加重2查症状疼痛·胸闷·气促疼痛：部位、性质、持续时间、与体位和活动的关系胸闷/胸痛/呼吸困难：肺栓塞预警信号，一旦出现立即警惕咳嗽、咯血：小范围肺栓塞可能只表现为干咳或少量咯血3查体征生命体征与血氧体温：低热可能与血栓形成后的无菌性炎症有关心率/呼吸/血压：安静时呼吸频率

>20次/分、心率加快而无其他原因，别放过血氧饱和度：动态下降比单次数值更有提示意义4查辅助检查与用药检验趋势·抗凝·物理预防凝血功能、D-二聚体、血小板、血红蛋白的变化趋势抗凝治疗是否规律执行，有无漏药、停药物理预防措施是否使用中，GCS、IPC设备运行状态5查风险变化病情新变化·重新评估病情有无新变化：新发感染、新置中心静脉导管、术后活动减少这些都会推高风险等级，需要重新评估早发现早处理——观察中如何识别预警信号早期识别·信号敏感病情恶化往往不是突然的急转弯，而是有好几个"小信号"早就出现过，只是没被及时接住。做临床，太需要这种对信号的敏感了。🦵一、下肢局部预警信号患肢疼痛由胀痛变为刺痛或烧灼样痛，疼痛范围扩大周径较前继续增粗，24小时内增长

>1cm肤色由红润转为发绀、苍白，皮温由热转凉——警惕动脉供血受累张力显著增高，触之如硬板，按压困难足背动脉搏动减弱或消失，末梢毛细血管充盈时间延长⚠️二、全身预警信号不明原因的心率加快、呼吸急促血氧饱和度较基础值下降

≥4%，持续不升突发胸痛、咯血、晕厥、休克

紧急事件烦躁不安、出冷汗、濒死感🩺三、观察中的护理策略1发现任何一条预警信号，先在床旁紧急评估生命体征和血氧2立即通知医生，携带病情资料参与讨论3加强巡视频次：每2小时→每30分钟甚至持续床旁4避免过度活动、避免按摩和热敷患肢，防止血栓脱落5完善记录：时间、症状、处理、反应，一条条写清楚💡四、经验之谈"今天喘气有点闷"98%基础血氧→94%量测血氧虽然还在正常范围，但这几个百分点的变化足以惊出一身汗。临床观察的价值，恰恰在于抓住这些"不起眼"的变化。一监测频率与内容项目监测频率记录要点双下肢周径每日1次，急性期每日2次测量部位标记清楚，保持前后一致疼痛评分每班至少1次，疼痛时随时疼痛性质、药物干预效果皮温、肤色每班1次与对侧对比描述生命体征、血氧急性期每2—4小时异常波动及时记录抗凝用药每次给药时给药时间、剂量、注射部位出血征象每班观察皮肤黏膜、大小便颜色、症状二记录的红线1使用规范医学术语，写「双下肢对称」别写「两腿正常」2单位统一：周径用

cm、疼痛评分用

0—10分

数字，避免模糊描述3同一测量部位必须固定（如「髌骨上缘15cm」），否则记录无对比价值4记录时间要连续，不能只记白班、漏掉夜班5异常发现和处理经过要捆绑记录：几点发现什么、通知了谁、做了什么处理、效果如何三让监测数据「活起来」监测数据直接决定下一步治疗方案→周径不增反减↓连续两日，说明抗凝有效丨持续增粗↑调整方案或进一步影像学检查？多问一句「这个数背后说明了什么」，记录就不再是机械劳动。动态监测——记录不是做样子观察到了，不记下来，等于没看到。动态监测的价值在于形成一条连续的曲线——趋势比单点数据更有说服力。一、交接班时的必问清单1患者风险评分是多少，预防措施做到什么程度了2双下肢周径昨天多少、今天多少，变化趋势如何3有没有新的疼痛、胸闷、气促、出血征象4抗凝药注射时间、下一次何时给，有没有暂停或调整5GCS穿了没有、IPC还开着吗、腿部皮肤有没有压痕6患者的活动耐受情况如何，自己能下床走多远三、避免的交接"雷区"只说"老病人，没特殊情况"——没特殊情况也要把预防措施讲明白换班时只对着系统念记录，不结合患者实际遇到可疑症状不主动提，等接班护士问起来才说"好像有一点"二、交接话术示范"7床，男，62岁，直肠癌术后第3天，Caprini6分，低分子肝素今天上午已经打了，晚上8点还要打第二针。右小腿周径比入院时粗了

1.5cm，左腿正常，皮温稍高，患者能下床走几步但不敢多走。交代了不同意按摩，家属已叮嘱过。夜班注意观察有没有胸闷气促，明天晨起复查下肢周径，还有记得IPC到时间再开一轮。"四、更进一层科里可以考虑建立DVT高风险患者交接登记本，列好风险评分、预防措施、观察要点，每班护士签名确认。制度化的东西，比靠记忆可靠得多。交接班时的观察要点传递病情观察的连续性靠交接班维持——交不清楚、接不明白，再好的观察也会断档健康宣教的基本盘——让患者听懂、做对从入院延伸到出院，用患者听得懂的语言传递时宣教时机四个关键节点，步步跟进1入院评估后结合风险分层针对性宣教：低危讲基础预防，高危讲药物与物理预防2术前教会踝泵运动和配合要点3术后强化激励，疼痛时更需耐心指导4出院前全面复查和个体化指导问宣教内容框架四问四答，讲清讲透Q1什么是DVT，为什么风险存在Q2目前采取什么预防措施，怎么配合Q3需要观察哪些症状，出现什么情况要按铃Q4饮食、活动、用药，出院后怎么延续沟沟通技巧让患者听懂、做对1语言通俗化"静脉血流淤滞"→"血在腿里流不动了"；"高凝状态"→"血太稠，容易结块"2互动式教学让患者复述一遍、回示一遍，做对了才算教会3照护者同步学患者本人＋家属一起掌握4多媒体辅助图片、视频、实物演示，比干讲效果好心别小看心理安抚很多患者一听到"血栓"就紧张，反而不敢活动。宣教要把道理讲透，在专业指导下放心动起来。"动是安全的、不动才危险"总体原则清淡·均衡·低脂·低盐·充足饮水重点控制血脂、血压、血糖等基础危险因素推荐食物1多喝水：每日1500—2000ml心肾功能正常者适用，稀释血液、降低黏稠度2膳食纤维新鲜蔬菜、水果、全谷物；保持大便通畅，避免用力排便增加腹压3优质蛋白瘦肉、鱼虾、豆制品；促进组织修复，避免过量红肉和加工肉4深海鱼类富含omega-3脂肪酸，抗炎、改善血脂需要限制的食物1高脂肪高胆固醇油炸食品、肥肉、动物内脏；血脂高血液更"稠"2高盐食物腌制品、咸菜；水钠潴留加重下肢水肿3酒精影响肝功能与凝血系统，易致脱水——能不喝就不喝4精细糖类控制血糖波动，糖尿病是VTE危险因素之一中医食疗：木耳、山楂、洋葱、大蒜等活血食材可长期适量食用；但服用抗凝药者大量食用可能增强药效、增加出血风险，须讲清"适量"界限。特殊情况：服用法华林者需稳定摄入富含维生素K食物（如绿叶蔬菜），避免INR大幅波动——此细节须反复叮嘱。饮食指导——从口把关，给血管"减负"活动指导——不会动的患者很危险活动是预防DVT最朴素也最有效的手段，但「多活动」须拆解为患者能执行的具体动作一卧床期阶段一踝泵运动：每小时一组，每组10—15次，动作到位是关键股四头肌等长收缩：绷紧大腿前侧肌肉，保持5—10秒后放松，重复进行下肢无禁忌时，可进行直腿抬高训练，增强肌肉泵功能健侧肢体正常活动，患侧根据医嘱执行二半坐卧期阶段二在他人协助下进行床上坐起、床边坐立训练，逐渐适应体位变化进行深呼吸和有效咳嗽训练，促进膈肌运动，改善胸腔负压，间接促进静脉回流三下床行走期阶段三动作要慢：先在床边坐

2—3分钟，无头晕再站立，站稳后再迈步行走距离循序渐进，以不引起胸闷气促、不过度疲劳为度年老体弱者使用助行器或由家属搀扶，防止跌倒✓运动量的「金标准」✓以患者主观感觉为依据✓运动后微微出汗、轻度疲劳，休息后可恢复，第二天不觉得特别累✓若出现明显气促、心慌、腿痛加重——运动过度的信号!特别提醒：急性期禁忌严禁怀疑或确诊DVT的急性期患者，必须卧床休息，严禁按摩、热敷、剧烈活动患肢风险按摩热敷等会引起血栓脱落，诱发肺栓塞这一点跟预防宣教要分清楚，别混淆用药与监测指导——抗凝，不是吃上就完事抗凝药是把双刃剑吃对是保命，吃错是风险——用药宣教必须细致细致再细致。按时服药是前提：药物浓度需维持在有效范围，漏服一次血栓可能悄悄又长出来；每天同一时间吃，设闹钟或与吃饭绑定。定期复查按医嘱复查凝血功能、血常规、肝肾功能；下肢症状变化或胸闷胸痛，随时就诊，别拖。具体用药指导低分子肝素：皮下注射部位轮换，注意保存方法与使用期限，必要时培训家属操作。新型口服抗凝药漏服后按说明书或医嘱补服，绝不能在下次加倍剂量。华法林定期抽血监测，保持

INR2.0—3.0；过低抗凝不足、过高出血风险大。绿叶蔬菜、大蒜、生姜等影响药效，保持饮食规律。三药共性：规律服药、不漏不加、监测随访，是把好抗凝安全关的第一道防线。利伐沙班等观察出血征象01皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、结膜出血02黑便、血便、血尿、呕血03原因不明的头痛、呕吐、视物模糊——警惕颅内出血04女性月经量异常增多生活注意事项软毛牙刷，不用牙签剔牙避免磕碰，修剪指甲小心，用电动剃须刀代替刀片告知所有就诊医生自己在用抗凝药，拔牙、胃肠镜前提前讨论停药方案不自行服用其他药物或保健品，以免相互影响心理与家庭支持——血管要通，心结也要解DVT患者（尤其出院后长期抗凝或遗留PTS症状者）心理负担常被低估：焦虑、恐惧、抑郁都可能影响治疗配合度。患者常见的心理反应恐惧听说血栓会掉到肺里导致死亡，整天疑神疑鬼——不敢活动、不敢睡觉焦虑反复肿胀的腿能不能好？以后还能不能正常