多发性骨髓瘤15250

临床医学·血液系统疾病多发性骨髓瘤诊疗全览浆细胞肿瘤·CRAB四联症靶向免疫治疗·MRD阴性汇报时间：2026CONTENTS课程导览壹认识多发性骨髓瘤疾病本质与流行病学贰发病机制与诊断病因机制与诊断标准叁治疗演进与分层治疗范式变迁与策略肆前沿免疫治疗与预后免疫突破与MRD价值认识多发性骨髓瘤血液系统第2位常见恶性肿瘤01壹·疾病本质浆细胞失控增殖定义骨髓瘤壹恶变源头并非成熟浆细胞，而是造血前体细胞；抗原谱系繁杂，决定疾病呈系统性、复杂性。贰失控后果基因异常驱动下，浆细胞克隆性增殖，大量分泌异常单克隆免疫球蛋白——M蛋白。叁系统破坏异常蛋白与恶性细胞共同损伤骨骼、肾脏与造血系统。肆疾病定位血液系统第

2

位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。多发性骨髓瘤诊疗全览04/30临床表现四联症CRAB串联核心症状C血钙增高CalciumelevationR肾功能损害RenalinsufficiencyA贫血AnemiaB骨病Bonedisease骨病机制恶变浆细胞激活破骨细胞、抑制成骨细胞溶骨性病变临床现状骨痛是最常见首发症状，多发于腰背与肋骨，常被误认为腰肌劳损或骨质疏松而延误就诊。其他损伤路径异常轻链堵塞肾小管→肾功能不全造血空间被挤占→贫血长期患病→继发淀粉样变性多发性骨髓瘤诊疗全览05/30流行病学流行病学勾勒疾病负担轮廓全球翻倍，中国高增全球2021年14.88万例30万例+101.7%中国2021年1.73万例3万例+73.9%死亡增幅低于新发全球11.64万例18.5万例中国1.30万例1.90万例诊疗改善正在拉大新发与死亡的差距中国患者更年轻2.7/10万发病率（约）8万人2025年患病人数（约）59岁中位发病年龄10年较欧美提前发病多发性骨髓瘤诊疗全览06/30疾病发生发展从MGUS到活动性骨髓瘤递进链：癌前病变→惰性阶段→活动期1MGUS意义未明的单克隆丙种球蛋白病，骨髓瘤癌前病变。1%每年约1%进展为骨髓瘤2冒烟型骨髓瘤满足肿瘤负荷标准，但无临床症状，可持续数年。惰性阶段·无症状3活动期触发部分患者因基因二次打击进入活动期。活动期骨髓瘤识别

MGUS与冒烟型骨髓瘤，对高危人群定期监测，是降低进展风险、实现早期干预的关键。多发性骨髓瘤诊疗全览07/30发病机制与诊断从CRAB到SLiM的诊断范式转变02病因与发病机制遗传病理与分子机制概述壹病因未明，多因素协同三者共同作用，无单一诱因。基因异常+免疫失调+环境暴露贰分子遗传异常是核心驱动潜在风险因素辐射、病毒感染、化学暴露仅为潜在风险，无直接证据。体细胞突变负荷400

种以上每位患者平均携带的典型体细胞突变数量。常见受累基因免疫球蛋白重链/轻链NRASKRASBRAF这些改变共同推动浆细胞增殖失控凋亡受阻多发性骨髓瘤诊疗全览09/30为后续诊断与治疗奠定基础细胞遗传学改变染色体异常驱动克隆演进约50%患者存在染色体结构异常，异常类型决定克隆演进方向。1原发性异常超二倍体约40%以三倍体为主要表现IGH易位涉及14q32t(4;14)t(14;16)2继发性异常1q增益1p缺失17p缺失13号染色体缺失3预后关键17p13区域关键缺失TP53缺失与疾病进展、耐药密切相关，是分层必须识别的标志。分层必须识别多发性骨髓瘤诊疗全览10/30发病机制微环境与免疫逃逸协同致病庇护所骨髓微环境持续供养瘤细胞间充质细胞与成骨细胞分泌

IL-6VEGF

等因子IL-6

是核心生长因子，也是潜在治疗靶点破骨与成骨失衡，直接造成溶骨性病变逃逸免疫监视被逐步瓦解瘤细胞表达

PD-L1、分泌免疫抑制因子诱导T细胞耗竭机体免疫监视失灵庇护与逃逸

叠加，正是疾病易复发、难根治的根源。多发性骨髓瘤诊疗全览11/30诊断标准诊断锚定克隆浆细胞证据壹IMWG诊断双维度克隆证据骨髓单克隆浆细胞

≥10%，或活检证实浆细胞瘤定义事件存在

≥1

个骨髓瘤定义事件（MDE），含CRAB特征与特定生物标志物贰诊断金三角1血清蛋白电泳检出γ区致密

M峰2骨髓穿刺确认克隆性浆细胞3影像学评估评估骨破坏三者共同构成证据链，缺一不可多发性骨髓瘤诊疗全览12/30诊断标准SLiM标志开启损伤前早诊范式转变：诊断不再等待终末器官损伤，SLiM生物标志物使无症状高危患者可被提前识别并启动治疗。1骨髓克隆性浆细胞≥60%骨髓中克隆性浆细胞比例达到60%及以上2血清游离轻链比值≥100受累/非受累游离轻链比值≥100，且受累轻链≥100mg/L3MRI局灶性骨病变>1个MRI检查发现1个以上局灶性骨病变~80%循证依据：每项标志物均在≥2项独立研究中显示与约80%的终末器官损伤进展风险相关。多发性骨髓瘤诊疗全览13/30分型分期分型分期与风险分层体系壹分型坐标按异常M蛋白种类分为8个亚型IgG型01IgA型02IgD型03IgM型04IgE型05轻链型06双克隆型07不分泌型08轻链型可再按κ轻链λ轻链细分贰预后分层·R-ISS结合肿瘤负荷与疾病生物学，纳入以下指标：β2微球蛋白白蛋白乳酸脱氢酶del(17p)t(4;14)1q扩增叁指南细化《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》进一步提出

超高危MM

定义，为分层诊疗提供更精细框架。从分型分期走向个体化治疗决策入口多发性骨髓瘤诊疗全览14/30鉴别诊断聚焦易漏诊的鉴别要点易误诊方向骨质疏松骨转移癌腰椎结核肾病复发性肺炎泌尿系感染临床抓手中老年患者以肾功能不全或骨痛首诊，应主动完善血、尿M蛋白筛查，避免漏诊。疾病关键鉴别点反应性浆细胞增多症浆细胞

<10%，无形态异常MGUSM蛋白水平低，无终末器官损害华氏巨球蛋白血症属

IgM型淋巴浆细胞疾病骨转移癌多呈成骨性破坏，无M蛋白鉴别排除清单：逐项比对关键鉴别点，排除易混淆疾病多发性骨髓瘤诊疗全览15/30治疗演进与分层策略从传统化疗到四药联合时代03治疗演进·必要性传统治疗的局限与瓶颈3–4年传统治疗已显著改善生存，但多数患者中位生存期仅约

3至4年，与健康人群存在显著差距。克隆异质性与进化有效清除优势克隆的同时，筛选出耐药克隆。免疫逃逸与耐受免疫系统难以识别癌细胞，治疗难以持续起效。骨髓微环境庇护微环境提供生长信号并庇护肿瘤，构成保护屏障。微小残留病难除难以根除的微小残留病，成为复发的根源。多发性骨髓瘤诊疗全览17/30治疗演进国内治疗演进的时间线2000年前后MP、VAD传统化疗为主，自体干细胞移植确立基础地位。2006–2010硼替佐米、来那度胺上市，进入靶向新药时代。2011首版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》发布，统一标准化诊疗框架。2015–2020达雷妥尤单抗、伊沙佐米落地，移植取消年龄限制。2025–2026艾沙妥昔单抗、塔奎妥单抗等双抗相继获批，治疗选择进一步丰富。多发性骨髓瘤诊疗全览18/30一线治疗·新标准四药联合开启一线新标准现状·VRd三药方案28.5

%24个月MRD阴性率偏低，长期生存仍有提升空间对策·D-VRd四联方案49.2

%联合达雷妥尤单抗，MRD阴性率显著提升数据支撑PERSEUSⅢ期·中位随访75.1个月80.2%5年总生存率+16.3pp较对照组提高16.3个百分点↓32%死亡风险降低32%2025年欧洲血液学协会与欧洲骨髓瘤网络指南正式推荐：D-VRd四联疗法作为适合移植新诊断患者的标准方案。多发性骨髓瘤诊疗全览19/30适合移植人群适合移植人群的全程管理三阶段路径移植前MRD决定预后MRD阴性组中位PFS80.1

个月MRD阳性组中位PFS48.2

个月注：MRD为移植前微小残留病评估符合移植条件者总生存期可超过

10年多发性骨髓瘤诊疗全览20/301诱导优先

VRdVCD

或含CD38单抗的四药联合，避免造血干细胞毒性药物。2移植自体干细胞移植；高危患者早期序贯移植获益更大。3维持移植后长期维持治疗。不适合移植人群不适合移植人群的分层策略壹标危患者首选双抗单药，或联合低剂量地塞米松。贰高危患者考虑强化联合方案，清除高危克隆。老年体弱患者以免疫调节剂为基础持续治疗，配合新型靶向药物，循序渐进调整给药强度，同样可获得长期生存。肾功能不全与老年患者需加强水化，预防肿瘤溶解综合征，并动态监测电解质平衡。多发性骨髓瘤诊疗全览21/30治疗策略复发难治阶段的药物布局首次复发目标为最大缓解与延长无进展生存可选三至四药方案，有条件者考虑挽救性自体干细胞移植。三至四药方案挽救性自体干细胞移植多线耐药以提高生活质量为核心方案纳入CD38单抗、抗体偶联药物、双特异性抗体或CAR-T。CD38单抗抗体偶联药物双特异性抗体CAR-T《指南（2024年修订）》明确推荐

≥2线复发患者纳入CAR-T及双特异性抗体方案——免疫治疗正式进入复发难治主线。多发性骨髓瘤诊疗全览22/30前沿免疫治疗与预后免疫治疗重塑治疗格局04复发难治·免疫治疗前沿BCMA靶向CAR-T重塑治疗机制基因修饰T细胞表达抗BCMA嵌合抗原受体，单次输注后自主杀伤骨髓瘤细胞研究药物核心终点试验组对照组CARTITUDE-4cilta-cel30个月PFS59.4%29.7%CARTITUDE-4cilta-cel30个月OS76.4%63.8%KarMMa-3ide-cel中位PFS13.8个月4.4个月KarMMa-3风险比0.49复发难治人群中深度持久缓解潜力已获确证多发性骨髓瘤诊疗全览24/30可及性与展望国产CAR-T与可及性进展中国获批格局三款CAR-T均限三线及以上复发难治FDA获批格局已前移至二线及以上，前线化趋势明确贰疗效证据伊基奥仑赛（全人源BCMACAR-T）早线治疗疗效与安全性俱佳CT103A

的

MRD阴性率表现突出97.8%CT103AMRD阴性率叁商业化放量Carvykti（传奇生物

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强生）销售额持续攀升2024年全球销售额9.63亿美元同比增长92.7%2025年前三季度累计13.32亿美元放量势头延续多发性骨髓瘤诊疗全览25/30免疫治疗双特异性抗体提供现货选择机制优势双抗同时结合肿瘤抗原与T细胞

CD3，直接激活杀伤，无需抗原呈递，即取即用。靶点扩展BCMA×CD3GPRC5D×CD3FcRH5×CD3覆盖不同耐药路径现货可及，补位CAR-T的等待空窗。药物靶点关键特征疗效特立妥单抗BCMA×CD3MajesTEC-1研究三重难治ORR62%-63%中位PFS11.3个月塔奎妥单抗GPRC5D×CD3与BCMA无交叉耐药BCMA阴性患者ORR约

58%埃纳妥单抗FcRH5×CD3Fc段优化，半衰期

15天支持每两周一次给药多发性骨髓瘤诊疗全览26/30后线治疗·联合策略ADC与联合策略拓宽边界DREAMM-7BVd方案确立PFS优势Belantamabmafodotin联合硼替佐米、地塞米松（BVd）中位PFS36.6个月对照达雷妥尤单抗联合方案13.4个月风险比HR0.41MajesTEC-3CD38单抗

×BCMA双抗协