恶性肿瘤患者营养治疗

PTTITLE·临床规范恶性肿瘤患者营养治疗从筛查到干预的临床规范汇报时间：2026年01营养风险筛查-识别高危患者02营养评估与诊断-量化营养不良03五阶梯营养治疗-递进干预路径04肠内肠外营养支持-通路与制剂规范05并发症防控与全程管理-动态监测预警COURSEOUTLINE课程导览呈现营养治疗全流程结构，帮助医护团队建立整体框架营养风险筛查没有筛查，就没有后续干预01第一章·破除误区营养治疗是抗癌一线手段40%～80%肿瘤患者存在营养不良20%～30%晚期患者死亡与恶病质直接相关01胃癌92.7%住院营养不良发生率，居实体肿瘤前列02新发患者46.8%确诊时即存在中度及以上营养风险，28.7%已现恶病质03治疗耐受2～3倍治疗前营养不良者，化疗剂量限制性毒性发生率升高营养治疗与手术、放疗、化疗、靶向、免疫同等重要，应作为一线手段贯穿确诊至终末期全程，而非体重下降后再补救。恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范04/27营养风险筛查NRS2002三分制筛查工具01评分构成营养状况受损0～3分+疾病严重程度0～3分+年龄加分≥70岁加

1分=总分0～7分02判定标准≥3分存在营养风险24小时内启动营养评估≥5分高营养风险术后感染性并发症风险显著升高03工具背景ESPEN2002

年制定2005年引入中国，BMI标准调整至18.519

家三甲医院验证累计

1.5万

余例临床验证3分钟内完成胃癌术后并发症与总生存期的独立预测因素指南来源：ESPEN·恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范05/27营养筛查与评估筛查时机与分层分诊01筛查节奏确诊即筛住院

24小时内完成门诊复筛每次治疗前、每次随访抗肿瘤治疗期间每

2周复评终末期或状态不稳定每周评估升级直通NRS2002≥5分或1个月内体重下降＞5%→直接进入营养评估并启动干预，不再重复筛查02三级分诊＜3分暂不干预，每7天或治疗阶段转换时复筛3～4分24小时内完成评估，启动第一阶梯（营养教育与膳食指导）≥5分立即评估，48小时内启动第二阶梯及以上干预，同步请临床营养科会诊执行主体：病区主管医师或责任护师恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范06/27营养评估与诊断从定性到定量的精准升级02营养评估PG-SGA肿瘤专用评估患者自评体重变化、进食情况、活动能力8类症状：厌食恶心早饱疼痛口干味觉改变吞咽困难腹泻医护评估疾病代谢影响体格检查脂肪储备：三头肌皮褶厚度肌肉储备：四头肌、肩胛部、颞部水肿直接进入评估的触发条件（任一即入）3个月内体重下降

≥5%进食量下降

≥1/3乏力持续

超过2周三级分级A营养良好B轻中度营养不良C重度营养不良头颈部肿瘤、消化道肿瘤及老年患者优先完成PG-SGA定性筛查恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范10/27营养评估恶病质分期与炎症评估01恶病质前期6个月内体重下降＜5%，伴厌食或代谢紊乱，无明显肌肉消耗。02恶病质期6个月内体重下降≥5%；或BMI＜18.5kg/m²且体重下降≥2%；或合并肌肉减少症且体重下降≥2%。03难治期进入不可逆的深度消耗。炎症状态：恶病质的重要驱动因素GLIM2025更新明确：合并恶性肿瘤等明确炎症相关疾病，可直接判定炎症负担，无需常规检测CRP；临床判断存疑时可将CRP作为辅助——持续高于参考值上限，支持慢性炎症诊断。CRP/白蛋白比值＞0.5提示炎症相关性营养不良，应在评估中予以特别关注。2.4倍恶病质风险升高恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范11/27五阶梯营养治疗膳食优先，口服优先，肠内优先03核心原则三大核心原则与优先级01顺序优先膳食优先、口服优先、肠内优先——能经口就不管饲，能用肠道就不用静脉，层层递进而非跳级。02营养素优先级蛋白质优先于能量，能量优先于微量营养素。肿瘤患者首要缺口是蛋白质分解加速导致的骨骼肌丢失，而非单纯热量不足；蛋白质未达标时，补充维生素和微量元素不能阻止肌肉消耗。03动态调整每7天评估一次。体重变化超过2%、摄入量变化超过目标量20%或治疗阶段转换时，必须重新评估并调整方案。三条原则共同构成临床决策基线，确保干预既不延迟、也不过量恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范14/27营养干预实施营养素量化标准营养干预必须落到具体数值，而非模糊的「多吃点」。能量与液体卧床衰弱患者20～25kcal/kg可自主活动患者25～30kcal/kg有效干预线每日达目标60%液体30～40ml/kg心肾功能受损者酌情限水蛋白质分级稳定期1.0～1.5g/kg手术·放化疗·肌少症·恶病质1.5～2.0g/kg肾功能不全≤1.0g/kg供能结构（2026指南）高脂低糖供能比脂肪约46%碳水约31%代谢层面减少葡萄糖对肿瘤细胞的滋养彻底杜绝加工肉类、含糖饮料与酒精恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范15/27营养过渡·阶梯切换标准营养过渡的60%与50%原则升级向上一阶梯60%需求满足阈值当前阶梯不能满足人体

60%

需求时，选择上一阶梯连续

3～5天肠内供给达不到每日营养目标高风险患者

3天即可启动补充性肠外营养降级向下一阶梯50%需求满足阈值下一阶梯能满足人体

50%

需求时，逐渐减少目前阶梯、增加下一阶梯优先回归肠道进食观察时间：普通患者

3～5天，危重患者

2～3天阈值标准让升降级都有据可依——避免过早停用肠内营养，也避免长期依赖更高阶梯造成不必要的经济与代谢负担。恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范16/27肠内与肠外营养支持能用肠道，就用肠道04肠内营养·临床规范肠内营养的适应证与优势01适用人群胃肠功能存在，但经口摄入不足正常胃肠功能而饮食不足吞咽障碍胃肠道术后02禁忌排除肠梗阻、肠道缺血、大出血、休克人群立即排除03核心优势保护肠道黏膜屏障维持全身免疫促进蛋白质合成阶段适用手术、放化疗、居家休养阶段均可安全使用联合用药配合甲地孕酮等促食欲药物、消化酶效果更佳04时间窗口5～7天营养支持尽可能延长，充分发挥肠道功能保护作用05升级条件肠内营养无法实施、不能满足机体营养需求，或需短时间内改善营养状况时，才考虑向肠外营养升级恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范18/27营养支持·通路建立肠内营养途径与置管规范置管前提胃肠功能完好，但因肿瘤或治疗导致经口进食困难按使用时长选通路≤4周（短期）鼻胃管/鼻空肠管＞4周＞4周（长期）胃造口/空肠造口兼顾舒适度与吸收操作与维护专业医师严格无菌置管，置管后确认位置并记录，喂养管定期冲洗预防堵塞。肿瘤患者的特殊考量水肿、胸腹水、肿瘤压迫、解剖改变及放化疗黏膜损伤，均可影响通路选择，须个体化决策。恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范19/27肠外营养·ParenteralNutrition肠外营养的实施规范INDICATIONS适应证胃肠道功能障碍或衰竭，无法经胃肠道摄取营养。01胃肠道梗阻、短肠综合征（广泛小肠切除

＞70%～80%）02放射性肠炎、严重腹泻或顽固性呕吐

＞7天03重症胰腺炎肠麻痹未消除04严重营养不良无法耐受肠内营养者实施规范·推荐「全合一」模式避免单瓶输注；营养液在洁净环境中由临床营养师或药师配制，严格无菌操作，配制后尽快使用。肿瘤患者配方高蛋白·高脂肪·低碳水化合物可考虑富含

ω-3脂肪酸和精氨酸的专用配方。ω-3鱼油脂肪乳注射液已被《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》与《ESPEN外科临床营养指南（2025更新）》收录推荐。恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范21/27并发症防控与全程管理营养治疗，贯穿全程05营养风险预警再喂养综合征的防控致死机制长期饥饿后重启营养，胰岛素骤升驱动磷、钾、镁转入细胞内，诱发心律失常、呼吸衰竭。高危人群NRS2002≥3分长期节食晚期消耗性肿瘤酗酒吸收障碍启动前强制核查01营养前及每日补充

200～300mg

维生素B102初始2天能量仅给需求的一半，4～7天缓慢加至足量03全程监测电解质与心电图，提前纠正矿物质紊乱04液体负荷过重者限钠限液肿瘤病房须将其纳入营养启动前核查项，避免「好心补营养」加速病情恶化。恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范23/27治疗获益规范营养治疗的可量化获益循证基础2021～2024年纳入证据127项Ⅲ期RCT32项队列研究19项Meta分析放疗场景约60%～70%肿瘤患者需放疗营养不良增加摆位误差、降低敏感性与精确度；规范营养支持可减少非计划性中断。结局指标改善幅度术后并发症发生率

降低27.6%放化疗不良反应发生率

降低32.1%住院时间

缩短19.4%1年总生存率

提升11.7%营养支持是影响治疗完成率、毒副反应与总生存期的独立干预变量。恶性肿瘤患者营养治疗·临床规范25/27全程管理·系统保障多学科协作与营养支持团队01团队构成临床营养医师营养护士营养技师协同主管医师与责任护师，共同参与患者营养管理02分工闭环营养医师定方案营养护士管实施与监测营养技师负责配制与管理病区医护承担日常筛查与观察04能力保障定期开展营养评估、方案