非癌性慢性脊柱疼痛的常用介入手术

INTERVENTIONALTECHNIQUES·01非癌性慢性脊柱疼痛的常用介入手术适应症·操作规范·循证依据汇报时间：2026CONTENTS课程导览六章结构·建立全片认知地图01疼痛

分类

与介入总览建立慢性脊柱疼痛诊疗框架02硬膜外

类固醇

注射三入路操作与循证定位03小关节

射频

消融诊断性阻滞到热凝操作04椎间盘内

介入

技术盘内热疗的原理与证据争议05脊髓

电刺激适应症筛选与测试期规范06指南

分歧

与临床决策在证据张力中做出选择疼痛分类与介入总览先分清轴性与根性，再谈介入01临床概述慢性脊柱疼痛的定义与分类≥3个月时间标准脊柱区域疼痛持续

≥3个月，且过去半年中至少一半时间存在疼痛轴性疼痛根性疼痛混合型两种成分并存接诊时须先通过影像与电生理明确主导因素，而非仅凭疼痛部位贸然进入操作。非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学04/28集中于脊柱中线或旁开

2cm

以内无神经根受压表现常见于小关节病变、肌肉韧带劳损沿神经根分布区向肢体放射常伴麻木或无力多由椎间盘突出、椎管狭窄压迫神经根引起>

先分清轴性与根性，再谈介入技术总览常用介入技术的全景分层01硬膜外注射局麻药或类固醇注入硬膜外腔，减轻神经根周围炎症。02小关节射频消融热凝阻断关节源性疼痛的信号传导。03椎间盘内技术直接作用于纤维环与髓核，灭活盘内痛觉末梢。04脊髓电刺激植入电极调节脊髓后角信息处理，属神经调控范畴。浅深四者在靶点深度、作用时效与证据强度上存在明显梯度，对应不同适应症边界>介入不是越深入越优选，责任结构定位清楚才是关键非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学05/28硬膜外类固醇注射入路决定靶点，颗粒决定风险02注射靶点·入路选择三条入路决定注射靶点核心逻辑：把类固醇送到受累神经根周围抑制炎症——入路决定药物能否精准到位。经椎间孔途径药物直接作用于椎间孔内病变部位。靶向性最高经椎板间途径依赖药物向腹侧硬膜外腔与背根神经节的弥散。弥散依赖型经骶管途径技术要求相对较低，但解剖选择性差，往往需要更高注射体积。需更高注射体积选择原则依据责任节段与压迫方向倒推，理解每条路径的弥散边界——避免针尖到位但药物未覆盖靶点。非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学07/28用药选择颗粒还是非颗粒：风险权衡颗粒剂甲泼尼龙·曲安奈德·倍他米松作用持久，但不溶性颗粒可进入根动脉，引发血管栓塞甚至脊髓梗死。非颗粒剂地塞米松规避栓塞隐患，为椎管内注射提供更安全的剂型选择。Kennedy等多中心RCT·78例·随访

6个月经椎间孔注射地塞米松与曲安奈德均显著有效，组间差异无统计学意义。>疗效相当，安全优先非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学08/2803·安全闸门禁忌证先行于一切操作先排除，再穿刺。绝对红线神经功能损害椎间盘突出、脱出或游离已造成损害马尾综合征出现任一情形，立即转外科评估，不以注射拖延。相对禁忌腰椎肿瘤所致腰腿痛腰椎滑脱或不稳凝血功能异常对注射液任一成分严重过敏全身性感染或穿刺点皮肤感染>逐条过禁忌，比练熟穿刺角度更接近安全。非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学09/28循证证据·入路比较循证定位：短期获益的真实边界证据分层看，入路决定早期疗效。荟萃分析·截至2025年底·腰椎神经根病患者31

项纳入研究2452

名患者样本老年人群独立证据65岁以上腰痛患者：硬膜外类固醇注射较单纯药物，在缓解疼痛与改善功能方面具有统计学显著优势。三种入路比较结论经椎间孔vs椎板间2周与1个月疼痛减轻显著更优；3–6个月残疾与疼痛改善也更优经椎间孔vs骶管优势并不一致双入路联合vs单独经椎间孔12个月残疾评分优于单独经椎间孔>

获益集中在短中期，长期优势待高质量随机试验确认。非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学10/28小关节射频消融先诊断，后消融03原理机制神经蛋白变性：热凝的原理MECHANISM机制高频电流经穿刺针传导至靶点神经，局部升温至

70–80℃，神经纤维蛋白变性，阻断痛觉信号向中枢传导。SELECTIVITY选择性温度窗口在充分毁损痛觉纤维与避免误伤邻近结构之间取得平衡——射频不是简单烧灼，而是对责任神经的可逆性功能沉默。KEYPOINTS操作要点依据针尖位置与电刺激反馈反复确认靶点，不以高温掩盖定位的不确定性。非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学12/28诊断与患者选择诊断性阻滞：先锁定再消融阳性阻滞是射频的准入条件局麻药注射后疼痛明显缓解，方可锁定该关节为责任来源。有效人群画像年龄

40–60岁、弯腰转身时疼痛加重、休息后缓解者，治疗有效率约

70%。精神心理因素先处理《中国慢性腰痛诊疗指南（2023版）》提示：情绪控制稳定后再考虑介入，否则效果打折扣。>

跳过诊断，消融就是盲目非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学13/28第五节操作流程、复发与并发症操作节拍影像定位局麻清醒穿刺到位电刺激诱发惯常疼痛射频1–3分钟术后当天下床1–3天出院两周内免剧烈活动复发与风险20%–30%非根治：神经可再生，1–2年复发率<1%血肿、感染；神经损伤罕见，多因定位偏差禁忌分层绝对穿刺部位感染、凝血障碍、严重心肺功能不全相对妊娠、严重骨质疏松、空腹血糖

>8.3mmol/L

的糖尿病控制不佳者进入热凝的三道关01诊断性阻滞阳性02影像确认03电刺激验证缺一不可非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学14/28椎间盘内介入技术短期有效，长期存疑04解剖与神经基础盘源性腰痛：解剖与神经基础正常神经分布退变后的异常长入化学致敏机械牵拉神经末梢持续敏化，轻微机械刺激即可诱发剧痛。久坐前倾时症状加重影像上未必可见明显突出非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学盘源性腰痛的解剖学依据，为盘内热疗靶点提供基础16/28仅纤维环外

1/3

有神经末梢后部与后纵韧带由

窦椎神经

支配纤维环内层、髓核内部出现异位神经末梢——疼痛的直接来源内层纤维环破裂后，退变髓核作为抗原诱发免疫反应生成

白介素6、一氧化氮、肿瘤坏死因子等炎症介质IDET·椎间盘内电热纤维环成形术IDET的定位与严苛敲门砖技术定位盘内热凝中研究报道最多的一种。作用原理电热发生器加热后纤维环，灭活伤害感受器神经末梢、重建病损纤维环。组织学证据显示，55℃

持续作用可明显灭活感受伤害的神经末梢。六项适应症门槛并列条件·缺一不进治疗01慢性下腰痛持续

≥6个月02正规非手术治疗效果不佳03神经查体无异常04直腿抬高试验阴性05MRI未见神经受压征象06椎间盘造影诱发与平时一致的疼痛>造影阳性，是责任间盘的确认，也是导管定向的依据非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学17/28IDET·证据与安全性疗效分歧与并发症现实证据从乐观走向分歧≈70%Saal与Saal早期报告的成功率SpruitM等：20例患者术后6个月随访，减轻疼痛与改善功能没有明显效果一度令人鼓舞·随后被阴性结果校准短期有效，长期存疑目前较为一致的看法：短期疗效肯定，且与纤维环破损程度相关——破损较轻者效果更好；但长期临床疗效不理想。尸体研究亦未观察到加热区域与未加热区域的显著形态学差异并发症与康复节奏≈10%Cohen等报道的术后并发症发生率大多自限、可治愈；严重个案罕见：导管破裂膀胱功能障碍马尾综合征术后康复节奏第一个月佩戴腰围、正常行走与下肢伸展第二个月开始腰背肌训练第五个月可恢复体育活动非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学18/28脊髓电刺激测试期是疗效的试金石05发展沿革·1965—2019门控理论到技术主线＞

有理论、有验证，SCS是成熟技术而非尝试性手段非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学20/28理论根基1965Melzack与Wall提出疼痛门控理论——脊髓后角调制痛觉上行信号，电刺激可关闭疼痛传递闸门。临床落地1967首次用于疼痛治疗，理论走向临床。临床落地1989获美国

FDA

批准用于疼痛管理。国内推进2003中日友好医院以完全植入式系统治疗臂丛损伤性疼痛，开启国内实践。国内推进2019清华大学自主研发全植入式系统进入临床试验，推动设备国产化。临床适应症核心适应症的临床画像腰椎术后疼痛综合征（FBSS）腰椎术后仍遗留腰背与下肢疼痛、无新发神经压迫需再手术者，是SCS最具循证支持的适应症。50%–70%SCS后疼痛显著缓解的患者比例，优于再次手术痛性糖尿病周围神经病变2021年FDA批准高频SCS

用于难治性病例，疼痛减轻的同时，睡眠与生活质量同步改善。约80%患者疼痛减轻超过50%其他明确适应症复杂性区域疼痛综合征带状疱疹后神经痛缺血性下肢痛顽固性心绞痛脑卒中后疼痛幻肢痛>适应症清单不是宣传册，筛选决定获益非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学21/28患者筛选相对与绝对禁忌的分级绝对禁忌不应实施脊髓电刺激凝血异常术区感染严重精神疾病药物滥用躯体形式障碍无装置使用能力相对禁忌需个体化权衡后决策阿片滥用全身感染妊娠免疫抑制已植入起搏器或除颤器脉冲发生器可能干扰设备心理筛查前置抑郁、焦虑与躯体化会削弱疗效，术前评估必须纳入。＞先筛心理与能力，再谈生理指标非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学22/28临床规范要点测试期规范与电极选择测试期是疗效试金石.3–7天·共识推荐测试持续时长确认疼痛显著缓解后，再考虑永久植入测试期间需就以下内容与患者单独沟通：治疗作用设备管理可能出现的疼痛及并发症两类电极，触点决定覆盖.8个触点经皮穿刺电极侵入性小16个触点外科桨状电极经椎板切开放置，支持更复杂刺激模式，横向覆盖更大>测试期不是走过场，是以最小代价验证电极与参数是否覆盖疼痛区域非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学23/28指南分歧与临床决策证据有张力，决策要分层06争议与共识BMJ指南的负面结论与危害数据不建议慢性轴向脊柱疼痛：硬膜外、小关节、骶髂或椎旁肌肉注射局麻药、类固醇或两者联用同样不建议慢性根性疼痛的硬膜外注射及背根神经节射频刺激81

项随机试验系统评价：中等确定性证据显示作用很小或没有注射相关危害发生率术后疼痛超48小时约9%硬膜穿破约1%局部感染约1%脑膜炎、脊髓损伤极罕见，无法量化>证据等级不高，结论却足够鲜明非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学25/28国际共识与争议34学会撤回呼吁与指南缺陷2025年3月18日，以国际疼痛与脊柱介入治疗学会为首的

34家医学专业协会联合呼吁撤回BMJ指南，声明摘要以快速回应形式刊登于BMJ官网。不当合并将不同诊断、不同疼痛部位患者的试验数据强行整合牺牲可解释性把差异巨大的患者群体、疾病状态、脊柱部位与技术混为一谈证据选择性纳入过时技术研究，遗漏支持有效性的关键研究，并错误提取某项阳性研究数据声明同时承认：介入治疗并非普遍有效，只能帮助特定患者“争议焦点不是介入是否有效，而是哪些患者值得选择介入非癌性慢性脊柱疼痛介入手术·进修医师教学26/28指南解读加拿大指南与分层决策路径15条推荐4级分层2026年10月加拿大指南覆盖颈椎、腰椎与骶髂关节介入手术，证据按美国预防服务工作组标准分为A