ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南

ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南识别·决策·溶栓·转诊·抗栓2026年内容导览01早期识别与诊断症状心电图标志物，10分钟完成判读02再灌注策略决策120分钟锚点，PCI与溶栓抉择03溶栓规范实施适应症禁忌症，药物方案落地04溶栓后管理与转诊再通评估，转运时机把握05抗栓与抗凝基础双联抗血小板，抗凝方案执行早期识别与诊断识别快一步，心肌多一分基层首诊，10分钟完成心电图判读01典型胸痛与不典型表现典型胸痛持续20分钟以上胸骨后或心前区压榨性疼痛放射部位左肩、背部、下颌或左臂伴随症状冷汗、恶心、濒死感不典型表现高危人群糖尿病、女性及老年患者表现上腹痛、牙痛、乏力、意识模糊或呼吸困难警示易误诊为消化系统疾病询问要点疼痛性质是否为压迫感或紧缩感持续时间是否超过15分钟不缓解诱因诱因及伴随症状危险因素高血压糖尿病吸烟高脂血症早发冠心病家族史首份心电图10分钟完成首次医疗接触后

10分钟内

完成12导联心电图并解读，必要时加做

18导联诊断标准2项ST段弓背向上抬高V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV新出现左束支传导阻滞提示急性缺血，按Sgarbossa标准识别初始不典型10-30分钟内复查加做V7-V9、V3R-V5R识别后壁或右室梗死症状持续每15-30分钟复查捕捉ST段动态演变心肌标志物与诊断流程高敏肌钙蛋白为核心指标：症状发作3-4小时后开始升高，12-24小时达峰阴性判断原则症状发作3小时内高敏肌钙蛋白阴性不能排除诊断，需

3-6小时

后复查心电图优先原则心电图已提示

STEMI，即使标志物未升高仍应按STEMI处理，避免等待结果

延误再灌注1+1诊断原则心电图特征性改变加心肌损伤标志物动态演变，并排除非缺血性原因危险分层与鉴别诊断诊评估院内及6个月死亡风险年龄心率收缩压血肌酐Killip分级心肌标志物水平ST段改变程度≥140分为高危，需优先强化治疗鉴需鉴别急症急性心包炎肺栓塞主动脉夹层应激性心肌病超超声心动图评估室壁室壁运动异常破裂心脏破裂乳头乳头肌功能不全GGRACE评分≥140分高危院内及6个月死亡风险评估需优先强化治疗再灌注策略决策120分钟，决定再灌注路径FMC至导丝通过时间，是策略分水岭02120分钟决策锚点“120分钟

是再灌注路径的分水岭，30分钟

是溶栓启动的底线。”时间窗决策锚点直接PCI路径首次医疗接触至导丝通过梗死相关动脉

≤120分钟，优先选择直接PCI再灌注窗

≤12小时；超过12小时但血流动力学不稳定或持续缺血者仍可急诊PCI溶栓路径120分钟内不能转运至PCI医院完成再灌注，应于首次医疗接触后

30分钟内

开始溶栓转运距离

≥60公里

时，建议先行溶栓再转运PCI心源性休克患者即使超时间窗也应尽量转运直接PCI，溶栓再通率低且出血风险高高危急症直接PCI的适应症与条件12小时内发病的STEMI患者推荐直接PCI时间窗内尽快开通罪犯血管，直接经皮冠状动脉介入治疗为优选策略。≤90分钟首次医疗接触至导丝通过的目标时间（inset）机构资质与时间标准机构资质时间要求技术要点导管室年PCI≥100例首次医疗接触至导丝通过

≤90分钟优先桡动脉入路主要操作者年独立PCI≥50例到院至球囊扩张

≤90分钟推荐新一代药物洗脱支架，仅处理罪犯血管高危人群院外心脏骤停复苏成功者血流动力学不稳定或心源性休克者合并严重心力衰竭者溶栓开通率随时间下降不同发病时间的血管开通率时间越晚，开通率持续走低，溶栓应尽早进行溶栓越早，血管开通的可能性越大约80%3小时以内约72%3至6小时不足50%6至12小时发病3小时以内直接PCI与溶栓同效，3至12小时直接PCI优于溶栓溶栓规范实施筛查全通过，溶栓才安全适应症禁忌症逐条核对，药物首选特异性03溶栓适应症四项标准四项适应症须全部满足，方可考虑溶栓时间窗适应症1急性胸痛持续

30分钟以上

但未超过12小时心电图适应症2相邻2个或更多导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV年龄适应症3≤75周岁转运时间适应症4不能在

120分钟

内完成转运PCI溶栓禁忌症逐条核对筛查表4是/18否4条适应症须全为"是"、18条禁忌症须全为"否"知情同意签署知情同意书后方可溶栓溶栓双刃剑1%-2%患者发生颅内出血或严重消化道出血绝对禁忌症近3个月脑出血或蛛网膜下腔出血史颅内肿瘤或动静脉畸形活动性出血主动脉夹层未控制的严重高血压，收缩压

>180mmHg

或舒张压

>110mmHg相对禁忌症年龄

>75岁，颅内出血风险增加

2-3倍近2-4周内脏出血或创伤史妊娠严重肝肾功能不全溶栓药物选择与给药首选

特异性纤溶酶原激活剂

进行溶栓治疗01首选方案特异性药物阿替普酶：90分钟加速给药，首剂

15mg

静脉推注，随后

0.75mg/kg

持续滴注替奈普酶：半衰期

20-24分钟，可单次静脉推注，适合院前或转运途中给药瑞替普酶：TIMI3级再通率约

60-70%02备选方案非特异性药物尿激酶：仅在无特异性药物时选用链激酶：TIMI3级再通率约

50-55%，低于特异性药物溶栓后管理与转诊溶栓非终点，转运是关键60至90分钟评估，2至24小时造影04溶栓再通判定标准其中ST段回落≥50%是再通的核心指标满足以下任意2项即可判定再通胸痛消失溶栓后2小时内胸痛基本消失ST段回落ST段在60-90分钟内回落≥50%再灌注心律失常出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律心肌酶峰提前心肌酶峰值提前，CK-MB峰值前移至发病14小时内溶栓失败与补救性PCI溶栓失败应立即行补救性PCI，不等待观察期满溶栓失败应立即行补救性PCI，不等待观察期满评估与识别评估时机溶栓后

60-90分钟

评估溶栓有效性失败表现持续或反复胸痛、ST段回落<50%、血流动力学恶化关键数据溶栓成功率平均溶栓成功率约

80%，真正达TIMI3级仅约

65%再闭塞率溶栓后24小时内再闭塞率约

5-10%，需强化抗栓治疗溶栓后早期PCI与转运时机溶栓成功后，2-24小时内行冠状动脉造影，必要时干预罪犯血管；生命体征稳定者应尽早转运至PCI中心，优先选择建立胸痛中心的医院。转运能力分层决策依据救护车救治能力分层决定溶栓后转运时机，确保再灌注心律失常得到规范处理。转运期间监护要求持续心电监护，每

30分钟

复查12或18导联心电图并评估胸痛。救护车具备再灌注心律失常处理能力溶栓后即刻转运或救护车上直接溶栓救护车能力不足基层溶栓后观察

60-90分钟

再转运基层转诊流程要点首诊于无直接PCI条件医院，若能在首次医疗接触后

120分钟

内转运并完成再灌注，应转运直接PCI“时间就是心肌，时间就是生命”转出时间节点患者应在就诊后

30分钟

内转出发病超12小时但存在进行性缺血、心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常，30分钟

内启动转运我国救治现状指标数据患者平均就诊延迟3-4小时县级医院具备急诊PCI能力30%每延迟1小时再灌注死亡率增加7%-15%转运决策120分钟首次医疗接触后完成再灌注的时间窗急诊PCI再灌注转运抗栓与抗凝基础双联抗栓，贯穿救治全程阿司匹林加P2Y12抑制剂，配合肝素抗凝05双联抗血小板方案阿司匹林标准方案负荷

300mg

口服，继以

75-100mg

每日1次不耐受者吲哚布芬

200mg

负荷，继以

100mg

每日2次氯吡格雷标准方案负荷

300mg

口服，继以

75mg

每日1次年龄≥75岁负荷剂量调整为

75mg替格瑞洛适用人群缺血高危或氯吡格雷耐药倾向者选用给药方案负荷

180mg，继以

90mg

每日2次抗凝治疗方案有循证依据的溶栓前抗凝药物只有

普通肝素

和

依诺肝素普通肝素静脉注射

4000U（50-70U/kg）继以

12U/(kg·h)

滴注维持活化部分凝血活酶时间至对照