国家基本公共卫生慢性病

专题汇报国家基本公共卫生服务慢性病管理专题高血压·糖尿病·规范管理·考核提质汇报人基层公共卫生科日期2026年10月内容导览01政策与经费保障2026年人均补助标准与顶层服务要求02高血压规范管理筛查建档、随访评估、分类干预与体检03糖尿病规范管理筛查随访、分级管理与健康体检要点04考核提质与动态质量优先考核红线与最新政策前瞻政策与经费保障经费托底，服务落地2026年人均补助99元，服务要求全面升级01人均补助标准增至99元2026年基本公共卫生服务经费人均财政补助标准为99元印发主体由国家卫生健康委、财政部、国家中医药局、国家疾控局联合发布经费管理要求各地足额落实并规范管理使用经费，提升基本公共卫生服务均等化水平宣传标识由补助资金支持的各类卫生健康服务宣传物料，统一标识基本公共卫生服务字样聚焦重点人群定期服务重点人群服务内容0~6岁儿童健康管理服务孕产妇定期健康服务65岁及以上老年人年度健康体检高血压、2型糖尿病患者慢性病健康管理慢性阻塞性肺疾病患者定期健康服务主动服务与社会共治主动服务

与

社会共治

双轮驱动，推动基本公共卫生服务从“坐等上门”转向“主动下沉”主动服务服务下沉强化主动服务理念，引导基层医务人员主动进村庄、进社区、进楼宇、进家庭结合为民服务实事，推进周末疫苗接种服务做好农村地区65岁及以上老年人和中小学生重点人群流感疫苗接种，并为适龄女童提供人乳头瘤病毒疫苗接种服务社会共治协同联动促进社会共治，发挥村（居）民委员会作用，加强与辖区网格对接将基本公共卫生服务相关信息及时推送至村（社区）及村（居）民档案开放与智能辅助以技术手段减轻基层工作负担，改善群众服务感受2026年基本实现以县（市、区）为单位电子健康档案向居民开放

全覆盖档案开放全面推进居民电子健康档案安全、有序向个人开放应用智能采集探索通过智能设备自动采集随访结果，实时汇集至居民电子健康档案AI辅助探索医学人工智能辅助技术在疾病筛查、体质辨识、随访管理、健康评估、健康教育、绩效评价等方面的应用高血压规范管理筛查建档，随访到位35岁及以上患者，每年至少4次面对面随访02服务对象与高危筛查服务对象与测量频率服务对象为辖区内

35岁及以上

常住居民中原发性高血压患者对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压存在以下任一项高危因素者，建议每半年至少测量1次血压并接受生活方式指导高危因素与判定标准高危因素判定标准血压高值收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHg超重或肥胖超重24≤BMI<28，肥胖BMI≥28腹型肥胖腰围男≥90cm，女≥85cm高血压家族史一、二级亲属长期膳食高盐长期高盐饮食习惯长期过量饮酒每日饮白酒≥100ml年龄因素年龄≥55岁血压筛查与诊断流程非同日3次

测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压1初筛发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，去除升压因素后预约复查→2复查确诊非同日

3次

测量均高于正常，初步诊断高血压→3转诊确诊建议转诊上级医院确诊并取得治疗方案→4结果随访基层机构应在

2周内

随访转诊结果→5分类管理原发性高血压纳入健康管理；可疑继发性高血压及时转诊每年至少4次面对面随访患者随访对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访对紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况随访工作要点测量血压并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况危急情况识别与转诊出现下列任一危急情况，须在处理后紧急转诊危急情况判定要点血压危急值收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg神经系统症状意识改变、剧烈头痛或头晕消化道症状恶心呕吐视觉症状视力模糊、眼痛心肺症状心悸、胸闷、喘憋不能平卧特殊生理状态妊娠期或哺乳期同时血压高于正常其他存在不能处理的其他疾病分类干预与控制目标对所有患者进行健康教育，与其共同制定生活方式改进目标血压控制目标的落实，在于每一次随访的规范执行一般患者降至140/90mmHg以下血压水平应稳定控制在目标区间之下。≥65岁老年患者降至150/90mmHg以下耐受者可进一步降至

140/90mmHg以下。分类干预路径3类控制满意无药物不良反应、无并发症加重者，预约下一次随访时间首次控制不满意结合服药依从性调整用药，2周内随访连续两次控制不满意建议转诊上级医院，2周内主动随访共同要求对患者进行健康教育，共同制定生活方式改进目标并在下次随访评估进展；告知异常时立即就诊年度体检与随访保障年度健康检查每年进行

1次

较全面健康检查，可与随访相结合常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围系统检查：皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部1次/年较全面健康检查可与随访相结合随访保障机制随访方式预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视等多种方式相结合的随访管理。连续性管理对未能按要求接受随访的患者，医务人员应主动联系，保证管理连续性。特色与预防发挥中医药改善临床症状、防治并发症的作用；65岁及以上患者可推荐接种流感疫苗。糖尿病规范管理分级管理，精准干预每年4次免费空腹血糖检测，强化管理每月随访03服务对象与筛查建议服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者普通人群筛查利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查建议至少每

2年

测量1次空腹血糖，提高血糖知晓率高危人群筛查有糖调节受损史或肥胖者，每半年至少进行1次针对性健康教育和危险因素干预建议每年至少测量

1次空腹血糖

和

1次餐后2小时血糖，并接受医务人员健康指导血糖升高处理与建档血糖异常处理流程01复查诊断首次发现空腹血糖

≥7.0mmol/L

和/或随机血糖

≥11.1mmol/L

而无糖尿病症状者，在不同日复查明确诊断›02转诊随访不具备糖尿病诊断条件的社区转诊至上级医院并取得治疗方案，2周内随访转诊结果›03纳入管理对确诊的2型糖尿病患者纳入健康管理建档与管理要求常住常住居民在本社区居住满

6个月及以上

的居民建档建档时限首次纳入管理时，需在

2周内

完成电子与纸质健康档案同步建立保存档案保存纸质档案需与电子档案同步更新，保存期限不低于

15年免费血糖检测与随访对确诊的2型糖尿病患者，每年提供

4次免费空腹血糖检测

，至少进行

4次面对面随访随访服务内容测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动询问上次随访到此次随访期间的症状询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等了解患者服药情况随访形式：门诊随访家庭随访电话随访糖尿病危急情况识别糖尿病危急情况识别·判定要点危急类别判定要点血糖危急值血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L血压危急值收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg意识与呼气意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味代谢症状心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛呼吸与皮肤有深大呼吸、皮肤潮红心率与体温持续性心动过速（心率超过100次每分钟）、体温超过39摄氏度其他突发异常视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常

出现下列任一危险情况，须在处理后

紧急转诊，并在

2周内

主动随访分类干预与分级管理血糖控制满意空腹血糖值

<7.0mmol/L无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重预约下一次随访达标!首次出现控制不满意或药物不良反应结合服药依从性指导必要时调整用药2周内随访干预连续两次控制不满意或并发症加重建议转诊上级医院2周内主动随访转诊≡分级管理要求常规管理血糖控制达标且无并发症或并发症稳定者，至少

3个月

随访1次强化管理血糖控制不达标或并发症不稳定者，至少

1个月

随访1次年度调整患者管理级别原则上

每年

调整1次年度体检与健康指导每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合每年进行

1次

较全面的健康体检，体检可与随访相结合年度健康体检健康档案记录年度健康体检2项常规体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部功能粗测判断口腔、视力、听力、运动功能健康指导与档案记录生活方式干预开展针对性健康教育，与患者共同制定改进目标，下次随访评估进展异常就诊提示明确告知患者出现哪些异常时应立即就诊健康档案记录每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案考核提质与动态质量优先，实效为王规范管理率与控制率是核心考核红线04考核从数量转向质量2026年公卫考核核心导向彻底转向

看质量、看履约、看实效考核标准升级不再以建档人数、签约份数为主要依据，而以服务实效、居民履约率、健康改善率为核心评分标准。核查方式变严从纸质审核转向实地核查、电话回访、系统数据比对，杜绝假履约与数字公卫。奖惩挂钩更紧考核结果与公卫补助发放直接绑定，指标不达标即扣减补助；连续两年不达标，暂停基本公共卫生服务资格。考核硬指标与扣款慢病规范管理是公卫服务考核的重中之重考核指标达标要求扣款细则慢病规范管理率≥70%每低1个百分点，扣慢病专项补助

3%血压血糖控制率≥50%控制率低于50%，额外扣专项补助

10%服务真实性严禁虚假随访、补录数据核实后扣全年公卫补助

20%，纳入信用预警三项指标共同构成慢病规范管理的考核闭环规范管理每年至少4次随访，每次测量血压或血糖，根据病情调整用药方案并记录随访信息。核查方式实地核查、电话回访与系统数据比对相结合。医保报销比例对比基层医疗机构报销比例最高，就医层级越低报销越优不同类型就医报销比例下限对比报销比例下限一览4组职工医保·基层医疗机构85%职工医保·二级医院85%职工医保·三级医院80%居民医保·基层医疗机构75%长期处方双通道购药防控目标与四高共管四高共管现状2026年防控目标10.5%以下30至70岁人群四类重大慢性病过早死亡率75%以上高血压、2型糖尿病患者