无心插柳柳成荫椎体成形椎弓根锚定

SURGICALTECHNIQUE经皮椎体成形术椎弓根锚定技术适应证·穿刺·灌注·锚定汇报时间：2026课程导览课程导览五章学习路径从选择基准到技术进阶壹适应证与禁忌证建立手术选择基准贰椎弓根入路穿刺掌握定位与进针叁骨水泥灌注与围术期落实参数与管理肆并发症防治识别渗漏与处理伍锚定技术进阶拓展增强方案01CHAPTER01适应证与禁忌证选对患者，是安全的第一步适应证聚焦三类椎体病变最常见适应证骨质疏松性椎体压缩骨折

占全部病例八成以上，为手术选择的首要基准80%以上壹骨质疏松性压缩骨折骨密度下降，轻微外力即可压缩，持续腰背痛、活动受限；注入骨水泥增强椎体强度、稳定骨折、迅速止痛贰椎体血管瘤多数无症状；出现骨质破坏、病理性骨折或塌陷风险时，骨水泥占位闭塞瘤内血管、减少血供，兼顾止痛与稳定叁椎体转移瘤与骨髓瘤要求无硬膜外侵犯、椎体至少保留1/3高度、疼痛局限剧烈；PVP可立即止痛并部分恢复椎体高度PVP适应证框架·三类椎体病变04/30适应证主线肿瘤适应证有明确边界守住三条边界壹无硬膜外侵犯贰椎体至少保留

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高度叁局限的剧烈背痛骨髓瘤的困境放射治疗虽可部分缓解疼痛，却削弱骨重建能力，使椎体塌陷与神经受压风险上升。PVP的价值立即缓解疼痛、增强脊柱稳定性；骨水泥的热作用与毒性作用对肿瘤细胞还有一定杀灭效果。判断核心不是肿瘤类型本身，而是椎体是否还有可供锚定的骨性结构、疼痛是否与目标椎体明确相关。PVP骨水泥成形术·肿瘤椎体适应证05/30手术适应证绝对禁忌先排除不安全绝对禁忌证是术前不可逾越的红线，任何一条存在都应暂停手术决策。壹凝血障碍未纠正穿刺通道止血无法保障，先处理可纠正项。贰目标椎体骨髓炎骨水泥会成为异物感染的核心。叁无症状稳定骨折手术创伤与骨水泥风险失去治疗获益支撑。其余排除项药物治疗后症状已明显改善无急性骨折证据对手术所需物品过敏「红线之内，才谈得上安全」术前评估·禁忌证筛查06/30禁忌证筛查相对禁忌需量化把握壹高危解剖与压缩边界椎体广泛骨质破坏且后缘不完整→

骨水泥外溢入椎管风险显著上升压缩程度超过

75%→

椎体内可穿刺空间十分有限，强行注射徒增渗漏贰病灶与神经状态成骨性转移瘤→

骨水泥弥散困难硬膜囊及神经根已受压→

需先处理神经压迫叁量化阈值一次同时治疗节段≥3个或以上节段为相对禁忌无痛稳定骨折病程超过2年病程过长者获益有限相对禁忌不等于绝对不做——要求住院医师在病例讨论中主动提出高危因素，评估获益与风险比后再决定是否手术、选择何种术式。椎体成形术·手术适应证与禁忌证07/30禁忌证把握02CHAPTER02椎弓根入路穿刺针在弓内，安全在心椎弓根入路是经典安全通道安全逻辑针在弓内穿刺针全程行于椎弓根骨性管道内，即不伤神经根与肺。三个定位标志壹上关节突外下缘贰椎弓根中点叁椎体后缘与椎弓根内侧缘交点正位标准终板呈一线影，双侧椎弓根影对称且与棘突等距侧位标准终板与椎弓根上下缘均为一线影阅片提示：骨折椎体常因不对称压缩出现双线影，可借邻近正常椎体透视作参照，避免误读为定位错误。椎弓根入路·透视定位标准09/30经典入路·影像基准正位牛眼定穿刺起点壹穿刺点选择正位透视下椎弓根投影呈「牛眼」形态，穿刺点选在牛眼外上象限，为双侧穿刺对称标准位。左侧10

点钟右侧2

点钟贰皮肤进针点位于椎弓根影外缘体表投影外侧约

1.5cm

处，穿刺针直接对准椎弓根中央。1.5

cm椎弓根影外缘体表投影外侧进针叁为什么选外上象限外上象限进针，针尖才能在斜位投影像中呈切线位进入椎弓根，使后续推进始终被骨性通道包裹。肆常见误区把皮肤穿刺点与骨面靶点混为一谈，导致针道方向偏移，到椎弓根中段才发现正位投影越过安全边界。临床青松·骨科住院医师手术技术教学10/30穿刺技术要点椎弓根投影「牛眼」左·10点钟右·2点钟步步进针用影像互验正位管内外，侧位管深浅。正侧位双向透视·步步互验壹侧位针尖至椎弓根

1/2正位应在椎弓根影中线贰侧位针尖至椎体后壁正位应在椎弓根影内侧缘叁矛盾两者矛盾停下重新透视，禁止继续推进肆方向确认无误后继续进针

2–3mm停止伍理想终点侧位针尖进入椎体前中

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交界处正位见针尖位于椎体中央附近步步进针·正侧位影像互验，方向矛盾立即停止11/30椎弓根入路·操作规范突破后壁的三针节点叁第三针节点正位针尖越过椎弓根内侧缘，侧位刚穿越椎体后缘——穿刺针已突破骨性通道，进入松质骨。越界前正位投影绝不能越过椎弓根内侧壁，否则针尖可能穿破内侧皮质进入椎管。越界后侧位透视下推进至椎体前

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交界处，正位针尖靠近椎体中线；侧位达前缘时，正位应靠近棘突边缘。操作顺序先正位后侧位，每进一段完成一次双向确认，不凭熟练省略任何步骤。12/30操作要点03CHAPTER03骨水泥灌注与围术期慢注细察，渗漏可防骨水泥要在拉丝期灌注灌注过早·误区太稀流动性过强，沿静脉丛或骨折裂隙渗漏。灌注过晚·误区太稠推注阻力大，弥散不充分，甚至堵死穿刺针。正确时机拔丝期/面团早期能被推杆压入松质骨，又保留足够黏滞性——判断的是状态，不是时间。壹材料聚甲基丙烯酸甲酯，严格按粉剂与单体比例混合。贰变量搅拌手法、室温、粉液比均影响聚合速度。叁操作边搅边看状态，把手感与透视弥散影像对应起来。骨科住院医师手术技术教学14/30灌注时机注量按节段逐级控制分

级

参

数颈颈椎1–2ml胸胸椎经验值约3–5ml3–5ml腰腰椎经验值约5–8ml4–6ml决

定

注

量

的

不

是

体

积误区把注量当目标去追原则以弥散满意为终点停手标准骨水泥充盈至椎体前中柱、跨越中线即停；60%–65%

患者单侧注射即可对侧充盈，不满意再行双侧。宁可偏少，不为影像饱满推入多余骨水泥。经皮椎体成形术·操作规范15/30手术规范灌注全程控速防渗漏壹速度上限≤0.5

ml/s缓慢、间歇推注，每推进一点即在透视下观察弥散走向。贰渗漏即停一旦见骨水泥向椎管内、椎间孔或静脉丛渗漏，立即停止注射——禁止边漏边补。叁危险直觉弥散欠理想时，术者第一反应常是加快补量，这恰恰是最危险的操作。肆体位减压俯卧位下胸、骨盆垫枕使腹部悬空，降低椎体静脉丛压力，从源头减少渗漏风险。骨水泥灌注安全·从原则到可执行纪律16/30肆·骨水泥灌注安全术后制动与早期观察壹固化窗口10–15分钟骨水泥聚合硬化骨水泥注入后完成聚合硬化，期间不宜过早活动。贰止血与观察窗口2–4小时拔针后压迫止血·平卧拔针后局部压迫止血、无菌敷料覆盖，平卧

2–4小时。有资料建议延长至

6小时；术后6小时内每小时监测一次生命体征。叁活动限制轴线翻身搬运与起床保护搬运须轴线翻身，避免扭转脊柱；1小时后如需起坐或下地，以腰围固定手术部位。「

术后管理不是限制患者，而是给聚合与止血留出时间窗

」老年患者卧床耐受性差，但过早无保护起床可能抵消手术刚建立的稳定，得不偿失。骨水泥椎体强化术·围术期管理17/30术后管理04CHAPTER04并发症防治最危险的，往往最安静骨水泥渗漏是最常见并发症渗漏率与风险14.0

%Meta分析报道渗漏率多数无明显症状；一旦进入椎管或静脉系统，可致神经压迫、肺栓塞甚至心脏栓塞。防治标准框架2026

版防治指南16

条循证推荐意见《骨质疏松性胸腰椎骨折经皮椎体强化术骨水泥渗漏防治指南》由中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤学组牵头制订。壹术前评估与高危因素识别贰诊断与分型叁预防策略肆并发症处理伍术后康复管理「

逐环节对照指南，而非凭经验零散应对

」骨水泥渗漏防治·五大环节系统应对19/30并发症防治渗漏高危因素需术前识别渗漏不是随机事件，而是五类因素叠加的结果。壹患者因素骨质疏松越重、椎体后壁皮质越不完整，渗漏概率越高。贰骨折形态裂隙样骨折、椎体皮质破损是明确的危险信号。叁骨水泥因素黏滞度过低或注量过大，都会增加逃逸风险。肆术者因素穿刺定位偏差与灌注速度失控，是操作端的两大隐患。伍围术期管理体位不良使静脉丛压力升高，同样推高渗漏风险。术前对着这五类逐一排查，把高危患者标记出来，术中采取更保守的灌注策略——而不是等透视看到渗漏才补救。骨水泥渗漏·术前风险排查20/30渗漏防控迟发性心脏栓塞要警惕壹病例概况75

岁女性患者2

个月PVP术后才出现症状腹痛伴双下肢水肿贰影像发现下腔静脉、双侧髂静脉及双下肢深静脉血栓右心系统骨水泥栓子77.9

mm×4.3

mm叁栓塞机制流动状态骨水泥椎体静脉丛奇静脉或腔静脉系统停留右心心内栓塞渗漏并非仅是术中一次性风险，骨水泥可经静脉途径迟发迁移至右心肆处理与提示经下腔静脉滤器置入联合抗凝治疗后恢复术后不明原因腹痛、胸痛、呼吸困难者，应早期行超声心动图与CT

检查，勿简单归因于术后不适PVP术后并发症·病例警示21/30临床病例警示神经与感染并发症分头防神经损伤神经损害·早期防成因骨水泥渗漏压迫，或穿刺针误入椎管所致。预防要点精准把控穿刺角度与深度，术中实时透视下调整；选用低黏度骨水泥并严控注入速度。出血与血肿围术期出血·全程防成因穿刺点或椎体内出血，严重时可形成硬膜外血肿；抗凝治疗者风险更高。预防要点术前评估凝血功能、调整抗凝方案；术中轻柔操作；术后适当压迫止血。感染术后感染·连续观察表现多在术后

3–7天

出现，体温超过

38.5℃、切口周围红肿压痛。处置要点抗生素治疗并观察局部波动感。三类并发症预防逻辑不同，指向同一条原则术前评估到位术中操作克制术后观察连续神经损伤·出血与血肿·感染22/30并发症防治术后新发骨折首选MRI误判方向术后疼痛复发，只盯原椎体渗漏或术后反应。双轨排查原椎体并发症与骨质疏松自然进展，两条线都要查。新发骨折的临床提示时间窗PVP术后疼痛缓解

1–3天后，再发胸腰背部剧痛特征活动加剧，平卧减轻对比与原椎体疼痛持续缓解形成鲜明反差，提示邻近节段问题首选

MRI

，确认新发骨折及其新鲜程度；确诊后即可再次PVP。PVP术后再发疼痛的鉴别思路·面向骨科住院医师23/30鉴别诊断05CHAPTER05椎弓根锚定技术锚定，让稳定更持久空心椎弓钉实现锚定增强壹适用时机椎体后壁不完整或存在椎体内裂隙时，单纯骨水泥弥散难以提供前后柱间的稳定锚合。叁核心机制螺钉螺纹与骨水泥形成机械互锁，增加前后柱锚合力，改善远期临床效果。贰操作流程穿刺建立通道标准穿刺到位，拔出针芯，沿通道插入导丝置入空心螺钉空心螺钉沿导丝钻入椎体注入骨水泥透视下经空心钉尾部注入骨水泥，填充椎体内空隙并弥散技术本身不复杂，但要求术者对导丝与螺钉操作有良好的透视配合。椎体后壁不完整/椎体内裂隙情境下的锚定增强方案25/30椎弓根锚定技术增强术式带来量化改善23

例Kümmell病患者，经空心椎弓钉增强PVP治疗。均无椎管内骨水泥渗漏指标术前术后2天术后3个月VAS评分5.6±0.21.1±0.21.2±0.2ODI评分37.8±0.615.1±0.514.0±0.7椎体中心高度12.3±0.417.3±0.4—椎体前后缘距离无显著变化，未见渗漏相关并发症。锚定增强不止镇痛，更提供前后柱机械稳定。空心椎弓钉增强PVP·Kümmell病临床数据26/30临床疗效联合固定压制再骨折率单纯PVP13.5%再骨折率24.3%邻近椎体骨折率术后风险持续存在PVP联合微创椎弓根钉内固定手术椎体再骨折邻近椎体骨折螺钉松动断钉断棒均无一例代价与权衡手术时间(43.4±5.0)min(74.7±8.6)min出血量(5.5±1.5)ml(70.2±4.7)ml无一例需输血适用判断：骨质疏松重、椎体高度丢失明显、后凸进展风险高的患者，值得用更长手术时间与更多出血，换取再骨折风险的显著下降。单纯PVP对照·PVP联合微创椎弓根钉内固定27/30疗效对比增强椎弓钉改善畸形指数Ⅲ期Kümmell病椎体高度