食管胃底静脉曲张出血急救共识（2024版）

食管胃底静脉曲张出血急救共识（2024版）一、定位与适用范围急性食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化门静脉高压症最凶险的并发症——首次出血6周内病死率约15%~25%，未控制出血者可达30%以上（据国内外多中心队列研究估算）。本共识的核心立场是：EVB的救治成败取决于发病后前6小时的处置速度与秩序，而非某一项单项技术。所有措施围绕“复苏—药物—内镜—补救”四条主线展开，时间节点均以此为轴设计。1.1适用对象•二级及以上医院急诊科、消化内科、肝胆外科、ICU的值班医师与护理团队；•具备急诊内镜条件的单位按本共识全流程执行；•暂不具备急诊内镜条件的单位执行至“三腔二囊管压迫+转运”环节，转运前严禁输注过量晶体液掩盖病情。1.2时间轴总览（救治黄金线）时间节点必须完成事项责任岗位到院0~15min生命体征评估、Glasgow-Blatchford（GBS）评分、开放双静脉通路急诊接诊医师/护士到院15~30min限制性复苏启动、生长抑素首剂静推、交叉配血急诊医师到院30~60min头孢三代类抗菌药物输注、输血（若达标）、内镜团队召唤急诊医师/内镜护士长到院6~12h急诊内镜检查与内镜下止血内镜医师24~72h重组人因子Ⅶa或补救TIPS决策（若内镜失败）消化内科+介入科+外科MDT5~7d再出血风险再评估、出院前二级预防方案制定主管医师二、复苏与初始稳定复苏是内镜操作的前提——低血容量状态下实施镇静内镜会诱发不可逆休克，因此本共识要求：先稳定、后内镜，但“稳定”不等于“大量补液”。2.1气道与循环•气道：出现以下任一情况立即气管插管，不得等待血氧进一步下降——Glasgow昏迷评分$\\leq8$分、呕血导致误吸高风险、休克指数（心率/收缩压）$\\geq1.5$且需转运内镜。插管优先采用快速顺序诱导，避免咳嗽与屏气升高门静脉压力。•静脉通路：建立2条16G及以上外周静脉通路；留置针严禁选用20G以下型号（输血速度无法达到50mL/min以上，无法纠正活动性失血）。•限制性复苏策略：目标收缩压80~90mmHg即可，严禁将血压“补到正常”。机理：门静脉压力随血容量恢复而升高，过度复苏会使曲张静脉内压升高、冲破刚形成的血栓——这是EVB区别于普通消化道出血的核心原则。2.2输血阈值•血红蛋白<70g/L时启动输注红细胞，目标维持70~80g/L，严禁•大量输血（4小时内输注$\\geq$全身血容量）时按1:1:1比例补充血浆与血小板，血小板$<50\\times10^9/L$时必须输注血小板；•无活动性出血证据时严禁预防性输注血浆纠正轻度凝血异常（输血浆扩容弊大于利）。2.3药物复苏1.生长抑素：首剂250μg静脉推注，随后250μg/h持续泵入，持续3~5d。首剂与维持之间的时间间隔严禁超过3min（中断会使血药浓度骤降，诱发再出血），换泵操作必须双人核对、无缝衔接。2.奥曲肽：无生长抑素时替代，首剂50μg静推，25~50μg/h维持。3.特利加压素：首选用于血流动力学不稳定者，1mg每4~6h静推；冠心病、严重外周血管病患者禁用——其通过内脏血管收缩升高门脉压力梯度，可诱发心肌缺血，用前必须完成12导联心电图。4.抗菌药物：确诊或疑诊肝硬化出血者30min内启动三代头孢（如头孢曲松1g每日1次），疗程5~7d。机理：出血后48h内菌血症发生率超20%，感染是早期再出血与死亡的独立危险因素；不用抗生素者6周病死率显著升高。2.4出问题怎么办（复苏期异常处置）•输血后血压仍<80mmHg•输血相关循环超负荷（TRALI/TACO）：出现氧合恶化，停止输血、抬高床头、利尿、面罩给氧，血气与胸片留档；•用药差错追溯：生长抑素中断事件24h内上报药事质控，登记中断时长与患者转归，纳入月度质控分析。三、内镜诊断与止血治疗内镜是EVB的确诊手段与一线治疗，本共识的核心判断是：只要生命体征初步稳定，内镜检查应在入院12小时内完成；出血活动期的内镜既为治疗也为定因——约30%的“拟诊曲张静脉出血”实际为门脉高压性胃病或其他病灶，盲目前置外科或介入手术是重大决策失误。3.1内镜时机与准备•优先方案：入院6~12h内行急诊内镜；若12h内内镜无法实施（设备占用、人员不足），必须书面记录原因并升级至医务值班；•内镜前确认：收缩压$\\geq80$mmHg、心率<120•严禁在内镜准备期间使用质子泵抑制剂替代静脉曲张药物——PPI只针对溃疡性出血，对曲张静脉无止血作用，延误核心用药属处置错误。3.2出血分级与对应处置分级内镜表现处置活动性出血喷射或渗血立即套扎（食管）或组织胶注射（胃底），同步压迫血栓头白色/红色血栓附着一线套扎/组织胶，术后加强药物无近期出血征象曲张静脉存在但无活动出血征象明确病因后退出血期管理3.3技术要点1.食管曲张静脉套扎（EVL）：自齿状线起呈螺旋式结扎，每次结扎4~10环；严禁在同一静脉上重叠密集套扎（黏膜坏死穿孔风险），严禁越过活动出血点从口侧开始（出血点视野丢失后无法定位）。2.胃底曲张静脉组织胶注射：采用“三明治法”（碘油—组织胶—生理盐水），每点注射0.5~1.0mL；严禁组织胶用量>23.机理说明：套扎通过机械阻断曲张静脉血流使血栓形成；组织胶遇血液聚合固化封闭破口。错误操作（如注胶过深穿透血管壁）可致腹膜后坏死。3.4内镜失败的定义与补救路径符合以下任一条即判定为内镜失败：内镜下持续喷血无法控制；止血后2h内呕鲜血>200mL或血压下降$\\geq20$1.优先：三腔二囊管压迫桥接+24~72h内行TIPS（经颈静脉肝内门体分流），控制率>902.若不具备TIPS条件：急诊外科分流/断流手术（Child-PughA级患者可考虑）；3.严禁：反复多次内镜尝试失败后继续观望——每次失败内镜平均延误2~3h，累计延误直接转化为病死率上升。3.5三腔二囊管操作规范•仅作为24h内桥接手段，压迫时间严禁超过24~48h（黏膜缺血坏死风险）；•胃囊先充气250~300mL，牵拉力0.5~1.0kg；食管囊充气至压力40~50mmHg，仅在胃囊压迫无效时使用；•每12h放气观察15~30min；管端悬吊重量约500g，牵引方向与鼻孔呈45°角防止鼻翼压疮；•放置后必须床旁胸片确认囊位置，严禁未拍片即注气——误插入气道后注气可致窒息。四、ICU与出血后72小时管理止血成功不等于救治结束——40%~50%的早期再出血发生在止血后5天内，且几乎全部与处置疏漏相关。4.1监护要求•活动性出血控制后48~72h内持续心电监护，每2h记录生命体征；•每日血常规+肝肾功能+血氨；出现意识改变先查血氨与头颅影像，严禁想当然归因于“肝性脑病”而不排除颅内事件；•引流物/排泄物观察：每小时记录呕血、黑便量与颜色，鲜红色血或血块提示再活动。4.2再出血风险分层危险因素判定Child-PughC级、肝静脉压力梯度$\\geq20$mmHg极高危：TIPS前置讨论内镜下活动性出血后止血高危：生长抑素足疗程5d血红蛋白稳定24h、无呕血中低危：48h后可逐步下床4.3再出血应急处置（三级响应）1.Ⅰ级（轻度）：黑便量增多但血压心率稳定——判定标准：血流动力学稳定+Hb下降<202.Ⅱ级（中度）：呕鲜血或Hb下降$\\geq20$g/L但收缩压$\\geq90$mmHg——启动权限：消化内科二线+通知内镜团队。处置：再次内镜止血或介入备台。3.Ⅲ级（重度）：收缩压<90五、二级预防与出院管理再出血的年发生率高达60%~70%，出院时未落实二级预防方案视为医疗质量缺陷——本共识要求将出院医嘱当作处方级文件对待，缺项即视为未完成。5.1药物预防1.非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：普萘洛尔起始10~20mg每日2次（或卡维地洛3.125~6.25mg每日2次），目标静息心率下降25%且不低于55次/min；静息收缩压<902.NSBB不耐受者采用EVL序贯治疗：每2~4周一次直至曲张静脉根除，之后每6~12个月复查胃镜。3.严禁对已行组织胶治疗的胃底静脉患者盲目联合NSBB大剂量应用（低血压风险叠加）。5.2随访计划•出院后2周门诊复查血常规、肝功能、心率达标情况；•每6个月胃镜评估曲张静脉分级；•每6个月腹部超声+AFP筛查肝细胞癌（肝硬化患者常规要求）；•建立随访台账，失访1个月内电话召回，连续失访记录在案。5.3患者教育要点•严禁硬质、粗渣、过烫饮食（食管曲张静脉位于黏膜下层，机械损伤可诱发再出血）——改为软食、细嚼慢咽；•严禁饮酒与自行服用NSAIDs；•出现黑便先兆时家庭处置：禁食、平卧、即刻到院，严禁等待观察超过2h。六、质量控制与流程改进救治质量必须闭环管理：每个EVB病例出院后7个工作日内完成病例回顾，核心指标纳入科室月度质控例会。6.1核心质控指标指标目标值统计口径入院至抗菌药物给药时间$\\leq30$min到院时刻起算入院至内镜时间$\\leq12$h急诊入院起算6周病死率持续下降（基线自建）出血确诊日为起点早期再出血率（5d内）<15内镜止血成功日起算二级预防方案出院落实率100%出院医嘱核查6.2案例复盘•每例Ⅲ级再出血事件与全部死亡病例5个工作日内召开MDT复盘，形成书面改进条目（谁、改什么、何时验收）；•每季度汇总质控指标趋势，连续2个季度未达标的项目提交院级质控委员会。附件一：EVB急救流程核查表（床旁版）序号核查项完成时间签名1双通路16G及以上建立2GBS评分完成3交叉配血送检（备4U）4生长抑素首剂250μg静推5三代头孢30min内输注612导联心电图（用特利加压素前）7内镜团队召唤并确认时段8Hb<709限制性复苏目标（SBP80~90）告知团队10三腔二囊管备床旁（高危病例）附件二：再出血应急联络通讯录（样表）角色姓名科室联系电话响应时限消化内镜一线张某某消化内科138******15min内镜二线李某某消化内科139******30minTIPS介入团队王某某介入科137******60min外科备台赵某某肝胆外科136******60min输血科值