家庭医生签约服务内容规范专家共识（2025版）

家庭医生签约服务内容规范专家共识（2025版）一、前言随着我国医药卫生体制改革的不断深化，分级诊疗制度建设的推进以及“健康中国2030”战略目标的逐步落实，家庭医生签约服务作为构建整合型医疗卫生服务体系的重要突破口，其服务质量与内涵的规范化需求日益迫切。为进一步规范家庭医生签约服务行为，明确服务内容与标准，提升居民对签约服务的获得感和满意度，特组织相关领域专家，在总结前期实践经验的基础上，结合当前医疗卫生服务的新形势、新任务，制定本共识。本共识旨在为各级医疗卫生机构及其家庭医生团队提供可操作、可量化、可评价的服务规范依据，推动家庭医生签约服务向高质量发展转变，实现“未病早防、小病不出社区、大病有转诊、康复回社区”的分级诊疗格局。二、基本原则与服务主体（一）基本原则家庭医生签约服务应坚持以居民健康为中心，以需求为导向，遵循以下核心原则：1.自愿签约与规范履约相结合：居民在充分了解服务内容的基础上，自愿选择家庭医生团队。签约团队必须严格履行协议约定的服务义务，不得敷衍塞责或降低服务标准。2.个性化与综合性相统一：在提供基本医疗和公共卫生服务的基础上，针对不同人群的健康需求，提供个性化的健康管理服务，实现防治结合。3.主体协作与资源共享：强化社区卫生服务中心、乡镇卫生院与上级医院的紧密协作，建立顺畅的双向转诊机制，促进优质医疗资源下沉。4.数量与质量并重：从单纯追求签约覆盖率向提升签约服务质量和居民满意度转变，确保签约一人、履约一人、做实一人。（二）服务主体与团队职责家庭医生签约服务主要由全科医生（含中医类别全科医生）为核心，团队成员包括公卫医生、社区护士、专科医师、药师、健康管理师、心理咨询师、乡村医生等，形成“1+1+1”或“1+N”的团队服务模式。1.团队长（全科医生）：负责团队组建、服务方案制定、诊疗质量把控、双向转诊协调以及团队内部管理。2.公卫医生/人员：负责居民健康档案管理、预防接种、慢性病筛查、传染病报告与处理、健康教育等公共卫生服务项目的实施。3.社区护士：负责家庭访视、慢性病随访监测、康复护理指导、健康教育宣教以及居民健康信息的采集与更新。4.专科医师（上级医院）：负责提供技术支持、会诊、疑难病症诊疗指导，参与家庭医生团队的培训和带教工作。5.其他辅助人员：药师负责用药指导与处方审核；健康管理师负责生活方式干预与跟踪；心理咨询师负责心理健康评估与疏导。三、签约对象与签约形式（一）签约对象签约服务对象原则上为辖区常住居民（含居住半年以上的非户籍居民）。重点人群包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者以及贫困人口等。（二）签约形式与周期1.签约形式：推行电子化签约，鼓励通过区域卫生健康信息平台、APP、微信公众号等途径，实现线上签约、查询与互动。对于不熟悉智能设备的老年人、残疾人等群体，保留纸质签约方式，并提供协助。2.签约周期：签约周期原则上为1年。期满后，居民可自愿续约或选择其他团队解约。在签约期内，居民如因居住地变更等原因，可凭相关证明申请解约。3.协议管理：签约协议书应明确双方的权利与义务，包括服务内容、方式、期限、收费项目及标准、隐私保护条款以及违约处理机制等。四、基本医疗服务内容规范基本医疗服务是家庭医生签约服务的基石，旨在为居民提供便捷、连续、综合的医疗卫生服务。（一）常见病、多发病诊疗1.首诊服务：家庭医生团队作为居民健康的“守门人”，应优先为签约居民提供常见病、多发病的初诊、复诊服务。对于一般常见病，应规范开展病史采集、体格检查、辅助检查解读及诊断治疗。2.合理用药：严格执行国家基本药物制度，优先使用基本药物。对于病情稳定的慢性病患者，可开具最长不超过12周的长期处方，并加强对患者用药依从性及不良反应的监测。提供用药咨询服务，指导患者正确储存和使用药物。3.中医药服务：发挥中医药在预防保健、常见病多发病治疗中的特色优势，为签约居民提供中药饮片、针灸、推拿、拔罐、艾灸等适宜技术服务。开展中医体质辨识，并提供相应的饮食、运动调理指导。（二）预约与转诊服务1.预约诊疗：家庭医生团队应建立完善的预约诊疗制度，为签约居民提供门诊预约、检查检验预约等服务。优先为签约居民安排专家号源、大型设备检查。2.双向转诊：上转：对于超出团队诊疗能力或病情危重的患者，家庭医生应及时办理上转手续，并通过绿色通道优先预约上级医院的专科门诊或住院床位。上转时应提供详细的转诊记录，包括病历摘要、辅助检查结果及初步处理意见。下转：接收上级医院下转的病情稳定患者，负责后续的康复治疗、居家护理及健康管理。下转时应及时更新健康档案，并与上级医院医生保持信息互通。3.转诊跟踪：家庭医生应对上转患者的诊疗情况进行跟踪随访，了解其在上级医院的诊断结果及治疗方案，确保治疗的连续性。（三）家庭病床与居家医疗服务1.服务对象：符合建床标准的诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者，如脑血管意外康复期患者、晚期肿瘤患者、长期卧床患者等。2.服务内容：包括定期上门查房、治疗护理（如换药、导尿、鼻饲）、康复指导、心理支持、健康评估等。3.管理规范：严格按照家庭病床建床标准与收治流程执行，建立家庭病床病历，定期评估病情变化，确保护理安全与医疗质量。五、基本公共卫生服务内容规范家庭医生团队应以签约居民为重点，规范落实国家基本公共卫生服务项目，并根据居民需求拓展服务内涵。（一）健康档案管理1.建档与更新：为辖区常住居民建立统一规范的电子健康档案。档案内容应包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。2.动态维护：在诊疗、随访、体检等过程中，及时更新健康档案信息，确保档案的完整性、真实性和时效性。3.数据治理：定期清理死档、重复档案，推动健康档案向居民开放，方便居民查询本人健康信息。（二）健康教育与健康促进1.健康讲座：针对社区主要健康问题（如高血压、糖尿病、传染病防治等），定期举办健康讲座或咨询活动。每年为签约家庭提供至少1次针对性的健康指导。2.个性化宣教：利用门诊、电话、微信等多种渠道，结合签约居民的健康状况、生活方式、职业特点等，提供个性化的健康生活方式指导（如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡）。3.环境支持：协助居民营造健康的家庭生活环境，开展控烟宣传、垃圾分类指导等社区健康促进活动。（三）重点人群健康管理1.0-6岁儿童健康管理：新生儿访视：在新生儿出院后1周内进行家庭访视，了解出生情况、喂养情况，进行体格检查与脐带护理指导。健康体检：按照国家规范要求，在婴幼儿3、6、8、12、18、24、30、36月龄时分别进行健康体检，在4、5、6岁时进行一次健康体检。重点关注生长发育、听力、视力、口腔健康。中医调养：在儿童6、12月龄时给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。2.孕产妇健康管理：孕早期管理：在孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，进行第一次产前检查，开展健康状况评估，进行孕期保健指导。孕中晚期管理：在孕16-20周、21-24周、25-28周、29-32周、33-36周、37-40周各进行一次产前随访，重点询问胎动、阴道出血、饮食、运动等情况，进行体格检查、产科检查及实验室检查。产后访视：在产妇出院后1周内进行家庭访视，了解产妇恢复情况、乳汁分泌情况，进行产褥期保健指导及新生儿检查。3.老年人健康管理：每年为辖区内65岁及以上常住居民提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查（包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断）、辅助检查（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查）。提供中医体质辨识，根据不同体质进行中医药保健指导。开展认知功能初筛，关注老年痴呆风险。4.慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）：筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。对确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者，纳入慢性病管理。随访评估：对确诊的慢性病患者，每季度进行至少1次面对面随访。随访内容包括测量血压/血糖、询问症状、用药情况、生活方式指导、心肺听诊等。对血压/血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间；对控制不满意、出现药物不良反应或并发症的患者，及时调整用药方案并在2周内随访。分类干预：根据患者血压/血糖控制情况、并发症情况进行分类管理，提供针对性的干预措施。健康体检：每年为确诊的慢性病患者进行1次较全面的健康体检，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。（四）严重精神障碍患者管理1.患者信息管理：在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。2.随访评估：对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估并检查患者精神状况。3.分类干预：根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，以及工作、社会功能是否恢复，将患者分为病情稳定、基本稳定、不稳定三类，采取相应的干预措施。4.健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查。（五）肺结核患者健康管理1.筛查及推介转诊：对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，并推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。2.第一次入户随访：接到上级专业机构管理通知单后，要在72小时内访视患者，确定督导人员，对居家环境进行评估。3.督导服药和随访管理：医务人员每至少10天对患者进行1次随访，包括督导服药、身体状况评估、不良反应监测及生活方式指导。4.结案评估：当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。六、个性化延伸服务内容规范在提供基本医疗和公共卫生服务的基础上，鼓励家庭医生团队根据居民需求和自身服务能力，提供个性化的有偿增值服务，满足居民多层次、多元化的健康需求。（一）健康管理服务包各地可根据实际情况，设计不同档次、不同内容的签约服务包，供居民自主选择。服务包内容可包括：1.优质医疗资源对接服务：提供知名专家预约挂号、住院绿色通道、辅助检查优先预约等。2.高频次健康监测服务：增加随访次数，提供月度或季度健康评估报告。3.深度体检服务：提供比基础体检项目更深入的癌症筛查、基因检测、心血管疾病风险评估等。4.康复理疗服务：提供一定次数的物理治疗、作业治疗、言语治疗等康复训练。（二）居家护理与上门服务1.护理服务：针对失能、半失能老人及慢性病患者，提供上门护理服务，包括伤口换药、压疮护理、导尿管护理、鼻饲管护理、造口护理、静脉采血、肌肉注射等。2.康复服务：提供上门康复评估与康复训练指导，如偏瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练等。3.巡诊服务：对行动不便的高龄老人、空巢老人等提供定期的家庭巡诊服务，监测生命体征，指导用药。（三）营养与心理服务1.营养指导：为慢性病患者、孕产妇、儿童、老年人等提供个性化的膳食营养分析与指导，制定营养食谱。2.心理咨询：为有需求的居民提供心理疏导、情绪管理、压力缓解等咨询服务，对轻度心理行为问题进行干预，严重精神障碍者转诊至专业机构。（四）中医药“治未病”服务1.中医特色干预：提供三伏贴、三九贴、膏方调理等中医预防保健服务。2.中医康复：运用针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医技术，为颈肩腰腿痛患者、中风康复期患者提供康复治疗。3.中医食疗：根据中医体质辨识结果，提供药膳食疗建议。为了更清晰地展示不同服务包的内容与区别，特制定下表：服务包类型适用人群核心服务内容特点与优势基础免费包全体居民建立健康档案、健康教育、优先预约、慢病管理（每年4次随访）、65岁以上老人体检等国家基本公共卫生服务项目，免费提供，保障基本健康需求老年人关爱包60岁及以上老年人基础包内容+血糖血脂监测（频次增加）、骨密度检测、防跌倒指导、居家养老评估、中医体质辨识与调理针对老年人生理特点，强化慢病监测与预防保健，降低意外风险慢病强化管理包高血压、糖尿病患者基础包内容+血压/血糖动态监测（每月1次）、用药方案精细化调整、并发症筛查（眼底、肾功能等）、营养膳食指导、运动处方实施精细化管理，控制病情进展，延缓并发症发生，提高生活质量孕产妇健康包备孕期、孕期及产后妇女基础包内容+孕早期营养指导、孕期心理监测、产后42天康复评估、盆底肌功能筛查与康复训练关注全生命周期健康，解决孕期特殊需求，促进产后快速恢复儿童成长优育包0-6岁儿童基础包内容+儿童生长发育监测（每月1次）、视力屈光筛查、骨龄测定、微量元素检测、感觉统合训练指导关注儿童生长发育关键期，早期发现问题，科学育儿指导居家护理包失能、半失能、术后康复患者基础包内容+上门医疗护理（换药、导管护理）、上门康复训练（针灸、推拿）、用药指导、家属照护技能培训解决行动不便人群就医难题，提供专业居家医疗支持，减轻家庭负担七、服务路径与流程规范为确保服务的高效与规范，家庭医生签约服务应遵循标准化的服务路径。（一）签约流程1.宣传发动：通过社区宣传栏、微信公众号、健康讲座等多种形式，向居民宣传签约服务的政策、内容和好处。2.信息采集：居民提供身份证、医保卡等有效证件，家庭医生团队采集居民基本信息。3.签订协议：双方确认服务内容、期限、权利义务，签订《家庭医生签约服务协议书》。4.录入归档：将签约信息录入区域卫生健康信息平台，建立电子档案。（二）服务提供流程1.健康评估：通过问诊、体检、辅助检查等方式，全面评估签约居民的健康状况及主要健康风险因素。2.制定计划：根据评估结果，制定个性化的健康管理计划，明确服务项目、频次、目标及实施路径。3.实施干预：按照健康管理计划，开展诊疗、随访、健康教育、康复指导等干预措施。4.动态调整：定期对服务效果进行评价，根据居民健康状况的变化，及时调整健康管理计划。（三）转诊流程1.判定标准：明确上转和下转的判定标准，确保转诊的科学性与合理性。2.联系协调：家庭医生负责联系上级医院或接收机构，确定转诊事宜。3.信息传递：通过信息化系统或纸质形式，完整传递患者的病历资料与检查结果。4.接续服务：患者转回后，家庭医生及时接续相关的治疗与康复服务，并做好随访记录。八、服务质量管理与考核评价（一）质量控制1.培训考核：定期对家庭医生团队成员进行业务技能、服务规范、沟通技巧等方面的培训与考核，不合格者暂停签约服务资格。2.督导检查：医疗卫生机构应建立内部质控机制，定期对签约服务台账、健康档案、随访记录等进行抽查，发现问题及时整改。3.信息监管：利用区域卫生健康信息平台，对签约服务的数量、质量、居民满意度等数据进行实时监控与分析，对异常数据进行预警。（二）绩效考核1.考核主体：由卫生健康行政部门牵头，联合医保、财政等部门，对基层医疗卫生机构进行考核；基层医疗卫生机构对家庭医生团队进行考核。2.考核指标：建立以结果为导向的考核指标体系，重点考核签约数量、服务质量（如规范管理率、控制率）、居民满意度、医疗费用控制、基层就诊率等。3.结果应用：考核结果与医保支付、财政补助、评优评先、绩效工资分配等直接挂钩，体现优