脑肿瘤围手术期癫痫预防中国专家共识（2026版）

脑肿瘤围手术期癫痫预防中国专家共识（2026版）脑肿瘤围手术期癫痫预防是神经外科和神经肿瘤学领域的重要课题。脑肿瘤相关癫痫不仅增加围手术期颅内出血、脑水肿等严重并发症的风险，还会对患者的神经认知功能及远期生活质量产生深远影响。随着神经影像学、麻醉学以及抗癫痫药物（AEDs）研制的不断进步，围手术期癫痫预防策略亟需基于最新的循证医学证据进行系统更新。本共识旨在为临床医师提供科学、规范、可落地的脑肿瘤围手术期癫痫预防指导方案。一、脑肿瘤相关癫痫的病理机制与流行病学特征脑肿瘤相关癫痫的发生机制极为复杂，涉及肿瘤本身的占位效应、周围脑组织微环境的改变、神经递质失衡以及血脑屏障（BBB）的破坏等多个维度。从流行病学角度来看，不同病理类型的脑肿瘤癫痫发生率差异显著。总体而言，原发性脑肿瘤患者中约有30%至50%以癫痫为首发症状，而在继发性脑转移瘤患者中，这一比例约为20%至35%。低级别胶质瘤（如WHOII级星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤）由于往往侵及皮质及皮质下结构，其癫痫发生率高达60%至90%。少突胶质细胞瘤常伴有1p/19q共缺失，这类分子表型与更高的癫痫发生率存在正相关。相反，高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）虽然呈侵袭性生长，但由于其快速破坏局部皮质神经元网络，有时反而会降低电活动的传播，其癫痫发生率约为30%至50%。脑膜瘤作为常见的脑外肿瘤，其癫痫发生率取决于肿瘤生长部位，位于凸面、特别是累及运动或感觉皮质的脑膜瘤，围手术期癫痫发生率可超过40%。在病理生理机制方面，肿瘤生长导致局部微环境缺血缺氧，引发谷氨酸等兴奋性神经递质在细胞外间隙的异常蓄积，同时抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的释放减少。此外，肿瘤细胞自身可能具有异常的放电特性，如部分胶质瘤细胞表达异常的钠离子通道亚基。血脑屏障的破坏不仅加剧了局部脑水肿，还使得外周血液中的炎症因子、白蛋白等大分子物质渗漏进入脑实质，进一步诱发星形胶质细胞活化与神经炎症，降低了癫痫发作的阈值。二、术前癫痫风险评估与分层管理精准的术前评估是制定个性化预防策略的前提。临床医师需综合考量患者的人口学特征、病史、神经影像学及电生理指标，构建多维度的风险评估体系。1.临床与病史评估既往有无癫痫发作史是预测围手术期癫痫最强的独立危险因素。对于入院前已有癫痫发作的患者，需详细梳理其发作类型（局灶性发作、全面性发作等）、发作频率、既往用药史及血药浓度控制情况。此外，需排查患者是否存在其他潜在的致痫因素，如电解质紊乱、严重肝肾功能不全、中枢神经系统感染史或家族性癫痫病史。2.神经影像学特征解析高分辨率磁共振成像（MRI）是评估致痫风险的核心工具。影像学评估应重点关注以下征象：肿瘤位置：累及颞叶内侧结构（如海马、杏仁核）、额叶运动区、顶叶感觉中枢的肿瘤，其异常放电及癫痫传播的风险极高。皮质受累程度：肿瘤直接侵犯或压迫大脑皮质，尤其是导致皮质变形或移位者，风险显著增加。瘤周水肿：中重度血管源性脑水肿不仅提示局部血脑屏障破坏严重，还增加颅内压，降低致痫阈值。影像学特殊征象：如T2/FLAIR序列上肿瘤边缘的模糊带，提示肿瘤浸润性生长；少突胶质细胞瘤的钙化也是潜在的致痫影像学标志。3.术前脑电图（EEG）与神经电生理监测对于术前未发生癫痫发作的高危患者，长程视频脑电图可捕捉到亚临床的癫痫样放电。若术前脑电图记录到明确的棘波、尖波或棘慢复合波，提示大脑皮层存在异常兴奋灶，即使无临床发作，也应将其纳入高危人群进行预防性干预。表1：脑肿瘤围手术期癫痫风险分层模型风险层级临床与影像学特征推荐预防策略低危幕上深部肿瘤未侵及皮质；无明显瘤周水肿；无癫痫病史；脑电图正常术后密切观察，暂不推荐常规预防性用药；若出现首发癫痫即刻启动治疗中危幕上脑膜瘤或胶质瘤轻度压迫皮质；轻度瘤周水肿；年龄<60岁术前24-48小时可考虑单药预防；术后维持7-14天，若无发作可逐渐停药高危既往有癫痫史；肿瘤直接侵犯皮质（颞叶、额叶等）；中重度水肿；术前EEG异常术前3-7天启动抗癫痫药物预防；术后需长期（至少3-6个月）规律服药，并定期评估EEG及血药浓度三、术前抗癫痫药物（AEDs）的预防性应用策略对于存在高危因素的患者，预防性应用AEDs是降低围手术期癫痫发生率的重要手段。药物选择应遵循安全、有效、耐受性好以及药物相互作用少的原则。1.预防性用药的适应证与启动时机对于符合上述“高危”特征的患者，强烈推荐术前预防性使用AEDs，建议在手术前3至7天启动，以确保体内药物浓度达到稳态。对于“中危”患者，可考虑术前1至2天给予负荷剂量或常规剂量的AEDs。“低危”患者及位于幕下的肿瘤患者，不推荐常规预防性使用AEDs，以免增加不必要的药物不良反应及医疗负担。2.传统与新型抗癫痫药物的对比与优选近年来，随着新型AEDs的广泛应用，临床用药选择发生了显著变迁。左乙拉西坦：作为目前临床首选的预防药物，其通过与突触囊泡蛋白SV2A结合发挥抗癫痫作用。该药物不经过肝脏细胞色素P450酶系统代谢，药物相互作用极少，对认知功能影响轻微，且具有静脉和口服两种剂型，方便围手术期转换。拉考沙胺：作为一种新型钠离子通道调节剂，其选择性增强电压门控钠通道的慢失活，不影响快失活。对于伴有心律失常的患者相对安全，且静脉制剂耐受性好，目前在围手术期预防中的地位正逐渐上升。丙戊酸钠：广谱AEDs，不仅阻断钠通道，还可增加GABA浓度。但由于其经过肝脏CYP系统代谢，可能影响化疗药物（如替莫唑胺）的代谢，且存在导致血小板减少症、高氨血症及肝功能损害的风险，在脑肿瘤患者中的应用受到一定限制。传统药物（苯妥英钠、卡马西平）：由于苯妥英钠具有非线性药代动力学特征，治疗窗窄，易引发共济失调、认知障碍及齿龈增生；卡马西平则是强效的肝酶诱导剂，会显著降低多种化疗药物及靶向药物的血药浓度，故本共识不推荐这两类药物作为脑肿瘤围手术期预防的首选。表2：围手术期常用预防性抗癫痫药物特性对比药物名称作用机制剂型代谢途径药物相互作用主要不良反应及注意事项临床推荐级别左乙拉西坦结合突触囊泡蛋白SV2A口服/静脉肾脏代谢(不经肝酶)极少嗜睡、头晕、情绪易激惹；肾功能不全者需减量强推荐拉考沙胺钠通道慢失活增强口服/静脉CYP2C19代谢(部分)较少头晕、恶心；注意PR间期延长，房室传导阻滞者慎用强推荐丙戊酸钠阻断钠通道，增强GABA口服/静脉肝脏CYP代谢强肝酶抑制剂，影响化疗药震颤、体重增加、血小板减少、肝毒性；需监测血常规及肝功限制性推荐奥卡西平阻断钠通道口服肝脏葡萄糖醛酸化中等(有酶诱导作用)低钠血症、皮疹；需监测电解质可选(非首选)四、术中精细化操作与癫痫预防手术过程本身是对大脑皮层的一次重大干扰，术中物理、化学及血流动力学因素的改变均可诱发术后早期癫痫。因此，术中精细化管理是预防围手术期癫痫的关键环节。1.神经导航与皮层功能保护在切除位于功能区或邻近功能区的脑肿瘤时，应常规应用多模态神经导航技术，结合弥散张量成像（DTI）重建白质纤维束，精确定位肿瘤与传导束的空间关系。术中唤醒麻醉结合直接皮层电刺激是目前保护运动、感觉及语言功能的“金标准”，通过精准划定功能边界，最大限度减少对正常皮层及皮质下白质束的医源性损伤，从根本上降低术后癫痫的发生率。2.脑组织保护与微循环维护术中操作应遵循“微侵袭”原则，避免过度牵拉脑组织。持续的脑牵拉不仅会导致局部脑灌注压下降引发缺血缺氧性损伤，还可能产生皮层微出血及挫伤，这些病理改变是诱发术后早期癫痫的直接解剖学基础。建议采用自动牵开器并结合脑脊液释放、利尿剂脱水等松弛脑组织的策略，以降低牵拉压力。同时，术中需严格控制血压波动，避免长时间的低血压状态，保障脑组织的氧供。3.神经电生理监测与异常放电预警在全身麻醉状态下，常规采用术中持续脑电图或皮层脑电图监测，不仅能评估麻醉深度，还能实时捕捉大脑皮层的异常电活动。当ECoG监测到爆发性抑制不全或出现阵发性棘波等癫痫样放电时，提示皮层兴奋性异常增高，术者应立即暂停操作，调整牵拉力度或局部应用冰盐水冲洗，必要时可静脉推注微量丙泊酚或地西泮以抑制电活动扩散。4.麻醉药物的选择麻醉药物对中枢神经系统电活动具有显著影响。吸入性麻醉药如七氟烷具有剂量依赖的致痫作用，高浓度吸入时可诱发棘波，对于高危患者应尽量采用全凭静脉麻醉（TIVA），以丙泊酚和瑞芬太尼为主。丙泊酚具有增强GABA受体功能及抑制NMDA受体的双重作用，不仅能有效抑制皮层异常放电，还能提供良好的脑保护作用。肌松药首选罗库溴铵等不影响脑电活动的药物。五、术后早期癫痫的预防与综合管理术后早期（通常指术后1周内）是癫痫发作的极高危期，主要由于术后局部脑水肿加重、术腔积血、颅内感染以及术后全身代谢紊乱等因素交织所致。1.术后脑水肿与颅内压控制术后规范化使用脱水药物是控制脑水肿、预防癫痫的基础。甘露醇作为高渗性脱水剂，起效迅速，但需注意其“反跳”现象及肾功能损害风险。对于心肾功能不全的患者，可选用高渗盐水或联合应用白蛋白与呋塞米。在清除坏死肿瘤组织及缩小肿瘤体积后，血脑屏障的破坏区域仍会持续渗出水肿液，建议在术后72小时内动态复查头颅CT或MRI，根据水肿范围及中线移位情况动态调整脱水方案。2.围手术期药物转换与稳态维持对于术前已规律口服AEDs的患者，术后若因麻醉未清醒或吞咽功能障碍无法口服时，需尽早转换为静脉剂型。左乙拉西坦和拉考沙胺静脉制剂与口服剂型生物等效性高，可实现无缝转换。需警惕的是，术后早期常伴随低蛋白血症或肝肾功能一过性受损，这会显著改变抗癫痫药物的血浆蛋白结合率与表观分布容积。因此，对于高危患者，推荐在术后第1天、第3天及第7天监测AEDs的血药浓度，特别是对于苯巴比妥或丙戊酸钠等治疗窗较窄的药物，确保其浓度维持在有效治疗范围内且无毒性反应。3.围手术期代谢紊乱与并发症防治全身系统性因素同样是诱发术后癫痫的重要诱因。低钠血症会降低细胞外液渗透压，导致脑细胞水肿，是术后癫痫发作的常见原因。手术应激、脱水剂的使用及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）均会导致血钠剧烈波动，需每日监测电解质，将血钠维持在135-145mmol/L正常范围。血糖波动同样不可忽视，围手术期强烈推荐实施胰岛素强化治疗，将血糖严格控制在7.8-10.0mmol/L之间，避免因高血糖加重脑组织无氧代谢及乳酸蓄积引发的神经元损伤；同时防范低血糖导致的脑能量衰竭。此外，需积极预防颅内感染及术后急性脑积水，一旦发生需迅速干预。4.术后早期癫痫发作的紧急处理若患者在术后发生癫痫大发作，首要任务是维持呼吸道通畅，防止舌咬伤及误吸。立即给予面罩吸氧，并迅速建立静脉通道。首选静脉推注地西泮10mg或劳拉西泮4mg，若发作持续超过5分钟未终止，可重复给药一次。如仍不能控制，应按癫痫持续状态（SE）处理，静脉泵入丙泊酚或味达唑仑，并同步进行气管插管呼吸机辅助通气。同时需紧急复查头颅CT，排除术区急性硬膜外/下血肿或大面积脑梗死等需外科手术干预的继发病变。六、特殊人群与特殊病理类型的个体化建议1.幕上脑膜瘤脑膜瘤患者术前多无癫痫发作，但位于凸面、矢状窦旁及大脑镰旁的脑膜瘤术后癫痫发生率居高不下。手术切除脑膜瘤常伴随脑皮质的牵拉、电凝止血及静脉回流受阻。对于此类患者，即便术前无癫痫，也强烈推荐在术前24小时至术后7天内进行短程的左乙拉西坦预防性治疗。SimpsonI级切除后，若术区无严重水肿及脑挫伤，可于术后7天停药；若切除级别较低或累及重要引流静脉，需延长预防用药时间至术后1至3个月。2.脑胶质瘤术后放化疗期管理高级别胶质瘤术后常需接受替莫唑胺同步放化疗。化疗药物与抗癫痫药物之间存在复杂的相互作用。传统肝酶诱导剂（如卡马西平）会加速替莫唑胺的代谢，降低其抗肿瘤疗效。因此，胶质瘤患者必须严格避免使用肝酶诱导型AEDs。此外，放疗早期（放疗开始后2-4周）可出现急性放射性脑水肿，导致局部神经元异常放电阈值下降。在此阶段需密切关注患者症状，必要时临时加用糖皮质激素减轻脑水肿，而非盲目增加AEDs剂量。3.脑转移瘤脑转移瘤常位于灰白质交界处，生长迅速，瘤周水肿严重，癫痫发生率较高。对于单发或局限的转移瘤，手术切除是重要治疗手段。由于转移瘤患者预期寿命可能有限，在选择AEDs时需综合考虑其与全身靶向治疗或免疫治疗药物的相互作用。拉考沙胺及左乙拉西坦不干扰CYP酶系统，不影响免疫检查点抑制剂的代谢，是脑转移瘤患者的首选预防药物。4.儿童脑肿瘤患者儿童的脑发育尚未成熟，神经元兴奋性网络与成人存在显著差异。儿童脑肿瘤围手术期癫痫预防用药需特别注意药物对认知功能及生长发育的潜在影响。丙戊酸钠在2岁以下儿童中引发肝毒性风险极高，应尽量避免。左乙拉西坦在儿童群体中具有良好的安全性和药代动力学特征，是儿童预防用药的一线选择。用药剂量需严格按照体重和体表面积折算，并密切监测患儿行为学变化。七、围手术期癫痫预防的药物减量与停药原则抗癫痫药物的停药时机在神经外科临床中长期存在争议。过早停药可能导致癫痫复发甚至引发癫痫持续状态，而过度延长用药时间不仅增加医疗经济负担，还可能带来不可逆的药物性认知损伤及骨髓抑制等副作用。根据最新的长期随访队列研究证据，本共识提出以下阶梯式停药评估流程：1.停药前置条件评估停药前必须满足以下条件：术后无任何形式的癫痫发作；复查头颅MRI显示肿瘤无进展或切除程度满意；术区无明显异常强化或严重脑软化；脑电图复查未见癫痫样异常放电；患者神经功能状态稳定（KPS评分>70分）。2.不同病理类型的停药时间表完全切除的良性肿瘤（如脑膜瘤SimpsonI/II级切除）：且术前无癫痫发作的患者，术后预防性用药维持4周后即可开始减停。如术前已有癫痫发作，需按症状性癫痫原则，在无发作至少6个月后开始减药。低级别胶质瘤：术后无发作且复查无肿瘤进展，建议维持AEDs至少3个月。若病灶全切且脑电图正常，可考虑在3-6个月内逐渐减停；若存在残余肿瘤，需长期服药。高级别胶质瘤及脑转移瘤：由于肿瘤侵袭性强，复发风险高，且多伴随放化疗引起的脑组织损伤，一般不建议在术后早期停药。只要肿瘤未达到影像学完全缓解，推荐至少维持抗癫痫治疗至术后6个月，甚至长期维持至终身。3.减药实施策略停药过程必须遵循“缓慢、递减”的原则，严禁突然停药。对于单药治疗的患者，建议每隔2-4周减少原剂量的25%，整个过程不少于1个月。对于联合用药的患者，应先停用半衰期短、中枢镇静作用强的药物，再逐步停用半衰期长、相对温和的药物。在减药过程中，若再次出现癫痫发作，应立即恢复至减药前的剂量，并重新评估颅内肿瘤状态及脑水肿情况。八、新型监测技术与未来研究方向尽管现有的AEDs预防和手术干预策略已大幅降低了脑肿瘤围手术期癫痫的发生率，但在临床实践中仍面临个体差异大、难治性癫痫比例不低等挑战。未来，多学科交叉融合将为脑肿瘤相关癫痫的精准防治提供新的突破口。1.立体定向脑电图（SEEG）与精准致痫灶定位对于术前磁共振未能发现明显致痫灶，或发作症状学与影像学表现不符的患者，可通过SEEG技术植入深部电极，构建三维致痫网络图谱。未来研究将致力于利用高频振荡和微电极记录技术，在肿瘤切除术前精确界定致痫带的边界，从而指导外科医生在最大限度切除肿瘤的同时，一并切除或离断致痫皮层。2.肿瘤微环境与分子标志物导向的精准用药随着分子病理学的发展，发现某些特定基因突变与癫痫的发生密切相关。例如，IDH突变型胶质瘤往往伴有较高水平的2-羟基戊二酸（2-HG）蓄积，2-HG通过抑制α-酮戊二酸依赖性双加氧酶，导致DNA/组蛋白过度甲基化，改变神经元基因表达谱，从而诱发癫痫。BRAFV600E突变在部分低级别胶质瘤及节细胞胶质瘤中高度表达，该突变激活MAPK信号通路，导致神经突触异常发育。未来的抗癫痫预防策略有