肿瘤相关疲乏管理专家共识（2025版）

肿瘤相关疲乏管理专家共识（2025版）肿瘤相关疲乏是癌症患者最为常见的伴随症状之一，其发生率高，持续时间长，且严重干扰患者的日常生活、社会功能及抗肿瘤治疗的依从性。随着肿瘤诊疗技术的进步，患者生存期显著延长，对生活质量的要求日益提高，疲乏管理已成为肿瘤支持治疗领域的关键环节。为了进一步规范我国临床医师对肿瘤相关疲乏的评估、诊断及干预行为，基于国内外最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点，特制定本共识。本共识旨在为多学科团队提供系统、全面且具有可操作性的临床指导建议，以期最大限度地减轻患者负担，提升整体生存质量。一、概述与流行病学特征肿瘤相关疲乏是一种由癌症或癌症治疗引起的、痛苦的、持续的、主观的躯体、情感或认知疲劳感或疲惫感，且这种疲劳感与近期的活动量不成比例，并常干扰日常生活。与正常的疲乏不同，CRF通常无法通过休息或睡眠得到完全缓解，且程度更重，持续时间更长。流行病学数据显示，CRF贯穿于癌症诊疗的全周期。在积极治疗阶段（如化疗、放疗、免疫治疗期间），CRF的发生率高达80%至100%。在治疗结束后的康复期，仍有30%至40%的患者长期遭受疲乏困扰，部分患者的疲乏症状甚至可持续数年至数十年。晚期癌症患者中，CRF的发生率接近100%。此外，CRF常与疼痛、睡眠障碍、抑郁、贫血等症状共存，形成“症状群”，产生协同效应，进一步加剧患者的痛苦。尽管CRF影响深远，但在临床实践中，其识别率和干预率仍处于较低水平，这主要源于部分医务人员及患者自身对疲乏的认知不足，误将其视为治疗过程中不可避免的“正常现象”。二、病理生理机制CRF的发病机制呈现高度复杂性和多因素特征，目前尚未完全阐明，主要涉及外周机制和中枢机制两个层面，且两者之间存在密切的交互作用。1.外周机制炎症反应：癌症本身及放化疗、手术等治疗手段可诱导机体释放促炎细胞因子，如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。这些细胞因子通过外周神经传入信号或透过血脑屏障进入中枢神经系统，改变神经递质的代谢，诱导“疾病行为”，表现为嗜睡、乏力、活动减少及社交退缩。能量代谢异常：肿瘤细胞的异常增殖导致机体代谢重编程，糖酵解增强（瓦尔堡效应），消耗大量葡萄糖并产生乳酸，导致正常组织能量供应不足。同时，治疗引起的恶心、呕吐或吸收障碍导致营养不良，进一步加剧能量亏空。内分泌失调：治疗引起的甲状腺功能减退、性腺功能低下（如化疗引起的卵巢早衰或睾酮水平下降）以及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱，均直接导致肌肉力量下降、耐力减退及主观疲乏感。肌肉功能障碍：长期卧床或活动减少导致废用性肌萎缩；化疗药物（如紫杉醇类、铂类）可能直接引起周围神经病变或肌病，影响肌肉的氧化代谢和收缩功能。2.中枢机制神经递质失衡：5-羟色胺（5-HT）和多巴胺等神经递质在疲劳感的调节中起关键作用。5-HT水平的升高与疲劳感正相关，而多巴胺功能的降低则导致动力不足和认知疲劳。昼夜节律紊乱：癌症及治疗常破坏正常的睡眠-觉醒周期，导致夜间睡眠质量差、白天觉醒度低，这种生物钟的紊乱直接加重疲乏感。中枢神经系统改变：神经影像学研究显示，长期CR患者大脑前额叶皮层、扣带回等负责注意力和执行功能的区域灰质体积减少，白质完整性受损，这解释了CRF常伴随的认知障碍（“脑雾”）。三、临床评估与筛查有效的评估是管理CRF的第一步。临床医师应建立主动筛查的意识，将疲乏评估纳入常规诊疗路径，实现“全员筛查、量化评估、动态监测”。1.筛查时机与工具筛查应在患者初次就诊、每一疗程化疗/放疗前、治疗结束后的随访期进行。推荐使用单条目筛查工具进行快速初筛。数字评分量表（NRS）：询问患者“请用0-10的数字描述您过去一周最严重的疲乏程度”，0代表无疲乏，10代表能想象的最严重疲乏。若评分≥4分，视为阳性，需进行进一步全面评估。2.全面评估内容对于筛查阳性的患者，需进行多维度的详细评估，以明确疲乏的严重程度、特点、影响因素及对生活质量的影响。评估内容包括：严重程度：轻度（NRS1-3分，不影响功能）、中度（NRS4-6分，部分日常活动受限）、重度（NRS7-10分，无法进行日常活动）。时间模式：起病时间（急性vs慢性）、持续时间（持续性vs间歇性）、昼夜节律变化（晨起重vs午后重）。伴随症状：重点评估疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍、贫血等。治疗史：详尽的抗肿瘤治疗史（药物种类、剂量、放疗部位）、合并用药（如阿片类、止吐药）。功能状态：采用ECOG评分卡或KPS评分评估体能状态。3.常用多维度评估量表临床应根据评估目的选择合适的量表，以下是常用量表的推荐应用场景：量表名称全称维度特点与适用场景推荐度BFI简明疲乏量表严重度、影响、现在/最重/平均疲乏简便易行，专为癌症患者设计，适合快速门诊评估★★★★★FACT-F癌症治疗功能评价-疲乏量表生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注项（疲乏）敏感度高，能反映生活质量变化，适合临床试验★★★★MFSI-SF多维疲乏症状量表-简表躯体、情感、认知、行为区分不同类型的疲乏，有助于针对性干预★★★PFS帕克疲乏量表感觉、认知、情绪、行为适用于评估乳腺癌患者疲乏★★★四、非药物干预措施非药物干预是CRF管理的基石，对于轻中度疲乏，应作为首选治疗方案；对于重度疲乏，非药物干预也是药物治疗的重要辅助。非药物干预具有副作用小、患者依从性相对较高、可长期实施等优势。1.运动干预运动是目前证据等级最高的CRF干预措施。多项Meta分析证实，运动能显著改善癌症患者的有氧代谢能力、肌肉力量及心理健康，从而减轻疲乏。运动处方原则：遵循FITT原则，即频率、强度、时间、类型。有氧运动：如快走、慢跑、固定自行车、游泳等。推荐中等强度，即目标心率=（220-年龄）×（60%-70%）。建议每周3-5次，每次20-30分钟。抗阻训练：针对大肌群（如胸、背、腿）进行器械或弹力带训练。建议每周2-3次，每次8-10个动作，每个动作重复8-12次，组间休息。注意事项：运动前需进行医学评估，特别是对于有骨转移、血小板减少、贫血或心肺功能不全的患者，应在康复医师指导下进行，避免剧烈运动和受伤风险。对于正在放疗的患者，应避免照射皮肤部位的剧烈摩擦。2.心理社会干预CRF常伴随焦虑、抑郁及应对方式无效，心理社会干预旨在打破“疲乏-情绪低落-活动减少-疲乏加重”的恶性循环。认知行为疗法（CBT）：是证据最充分的心理疗法。核心内容包括：活动管理：监测能量消耗，指导患者进行“能量配速”，在精力充沛时完成重要活动，在疲劳时休息。睡眠卫生：建立规律的作息，限制白天小睡时间（<30分钟），创建舒适的睡眠环境。认知重构：识别并纠正关于疲乏和癌症的消极自动思维（如“我永远好不起来了”）。正念减压疗法（MBSR）：通过冥想、呼吸练习和身体扫描，帮助患者接纳当下的不适感，降低压力激素水平，改善因心理应激加重的疲乏。支持性表达治疗：通过团体或个体形式，引导患者表达情感，获得社会支持，减轻孤独感和无助感。3.睡眠与营养干预睡眠干预：针对睡眠障碍（失眠、昼夜节律紊乱）进行治疗。推荐首选CBT-I（针对失眠的认知行为疗法），慎用苯二氮卓类药物，因其可能引起宿醉效应和依赖性，加重日间疲乏。对于严重的昼夜节律紊乱，可考虑在医师指导下短期使用褪黑素。营养干预：许多CRF患者存在营养不良或微量元素缺乏。能量摄入：保证充足的热量摄入，避免因能量亏空导致的疲乏。推荐少食多餐。蛋白质补充：足够的优质蛋白（鱼、蛋、奶、豆制品）有助于预防肌肉衰减症。水分补充：保持良好的水化状态，特别是接受脱水治疗的患者。补充剂：对于存在明确缺乏的患者，可补充维生素D、B族维生素、铁剂等。对于放化疗引起的口腔黏膜炎导致进食困难者，推荐口服营养补充剂（ONS）。4.中医非药物疗法中医药在CRF管理中具有独特优势，尤其是针灸和推拿。针灸：研究表明，针灸（如刺激足三里、三阴交、关元等穴位）可调节自主神经系统，减轻炎症反应，显著改善疲乏感。推荐每周2-3次，连续4-6周为一个疗程。穴位按摩/艾灸：患者可自行或由家属协助进行，操作简便，有助于缓解躯体疲劳和改善睡眠。五、药物干预措施当非药物干预效果不佳，或患者存在重度疲乏（NRS≥7分）、严重贫血、抑郁或内分泌紊乱时，应考虑联合药物治疗。药物治疗应遵循“对因治疗为主，对症治疗为辅”的原则。1.对因治疗药物纠正贫血：化疗引起的贫血是CRF的重要原因。对于血红蛋白<100g/L且有症状的患者，应根据指南使用促红细胞生成素（ESA）或输血治疗。使用ESA时需注意监测血红蛋白水平，避免过高（一般不超过120g/L）以增加血栓风险。治疗疼痛：疼痛是导致睡眠剥夺和疲乏的常见原因。规范化镇痛治疗（遵循“三阶梯止痛原则”）可显著改善因疼痛引起的继发性疲乏。纠正内分泌紊乱：甲状腺功能减退者补充左甲状腺素钠；男性性腺功能减退者在排除禁忌症后可考虑睾酮补充治疗。2.对症治疗药物直接针对中枢神经系统兴奋性或神经递质调节的药物，目前证据尚不完全一致，需谨慎选择。精神兴奋剂：哌甲酯：既往常用于治疗CRF，尤其是伴有明显嗜睡、认知功能下降的患者。起始剂量通常为5-10mg，晨起服用，根据耐受性可逐渐增加。但近期研究显示其获益可能仅限于部分患者，且需密切监测心悸、失眠、焦虑等副作用。推荐用于晚期肿瘤患者或生命期有限的重度疲乏患者。莫达非尼：同样被用于改善觉醒度，部分研究显示其对化疗相关疲乏有效，但并未被所有指南一致推荐。抗抑郁药：对于伴有明显抑郁情绪的CRF患者，使用抗抑郁药治疗抑郁可间接改善疲乏。安非他酮：一种去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），相比SSRI类抗抑郁药，其对动力的改善作用更强，可能更适合伴有疲乏的抑郁患者。皮质类固醇：如地塞米松或泼尼松。对于晚期癌症患者，短期使用（1-2周）皮质类固醇可产生显著的抗炎和精神振奋作用，快速改善食欲和疲乏感。但长期使用副作用大（肌肉萎缩、免疫抑制、骨质疏松等），因此仅推荐用于姑息治疗阶段或预期生存期较短的患者。六、中医药辨证论治中医学认为，CRF属于“虚劳”、“虚损”范畴，其病机多为本虚标实，气血阴阳亏虚为本，气滞血瘀、痰湿内阻为标。治疗强调扶正祛邪，辨证施治。1.辨证分型与推荐方药脾虚气陷证：症见症见神疲乏力，气短懒言，食少便溏，面色萎黄，舌淡苔白，脉弱。治法：补中益气，升阳举陷。推荐方药：补中益气汤加减。主要药物包括黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归等。气血两虚证：症见头晕目眩，少气懒言，心悸怔忡，失眠多梦，肢体麻木，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气补血，养心安神。推荐方药：归脾汤或八珍汤加减。主要药物包括黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、当归、熟地黄等。肝肾阴虚证：症见腰膝酸软，五心烦热，头晕耳鸣，口干咽燥，盗汗遗精，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，填精益髓。推荐方药：六味地黄丸或知柏地黄丸加减。主要药物包括熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮等。气阴两虚证：症见神疲乏力，汗出气短，口干咽燥，手足心热，舌红少苔，脉细数无力。常见于放疗后或化疗后骨髓抑制期。治法：益气养阴，生津润燥。推荐方药：生脉散合沙参麦冬汤加减。主要药物包括人参（或麦冬）、五味子、沙参、玉竹等。瘀阻脉络证：症见痛处固定，肌肤甲错，面色黧黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。多见于晚期肿瘤或术后患者。治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方药：血府逐瘀汤加减。主要药物包括桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝等。2.中成药与注射剂中成药：根据辨证结果，可选用补中益气丸、贞芪扶正颗粒、养正消积胶囊、复方阿胶浆等，具有服用方便的优势。中药注射剂：对于住院且重度疲乏患者，可考虑使用参芪扶正注射液、生脉注射液、参附注射液等静脉滴注，起效较快，但需密切监测过敏反应。七、特殊人群的CRF管理1.老年肿瘤患者老年患者生理功能储备下降，常合并多种慢性病（心衰、COPD、糖尿病），多重用药风险高。管理策略应侧重于：综合评估（CGA）：全面评估合并症、认知功能、营养状态和社会支持情况。去强化治疗：识别并减少可能加重疲乏的不必要药物。低强度运动：推荐太极拳、八段锦等传统功法或低强度有氧运动，注重防跌倒。2.晚期/姑息治疗患者此阶段患者疲乏往往最为严重，且常伴有恶液质。目标调整：治疗目标从“治愈”转向“舒适”，干预重点在于改善主观感受和生活质量。药物应用：可更积极地短期使用皮质类固醇或精神兴奋剂。家属参与：加强对家属的教育，指导其协助患者进行能量管理和心理支持。3.长期生存者对于治疗结束后的长期疲乏，应排除潜在的器质性原因（如甲状腺功能异常、心脏功能障碍）。建立健康生活方式：强调运动、减重、戒烟限酒的重要性。转诊：若疲乏持续严重影响生活，建议转诊至康复科或心理科专科门诊。八、健康教育与随访1.患者教育医务人员应主动向患者及家属普及CRF的相关知识，消除误区。正名：明确告知患者CRF是疾病的一部分，不是身体软弱的表现，也不是治疗失败的标志。自我监测：教会患者使用疲乏日记记录每日的疲乏程度、诱因及应对措施。沟通技巧：鼓励患者主动向医疗团队报告疲乏症状，不要默默忍受。2.随访策略CRF具有波动性，需建立长期的随访机制。随访频率：治疗期间每次就诊均评估；治疗结束后第1、3、6个月进行电话或门诊随访。评估内容：评估干预措施的有效性、副作用及症状变化。方案调整：根据随访结果动态调整运动处方、药物剂量或心理干预策略。九、