ANCA相关性血管炎中国专家共识（2026版）

ANCA相关性血管炎中国专家共识（2026版）鉴于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）在临床诊断、治疗策略及预后管理方面的快速进展，特别是在新型生物制剂的应用及糖皮质激素减量方案的优化上，近年来积累了大量循证医学证据。为了进一步规范我国AAV的临床诊疗行为，提高救治水平，改善患者预后，由中华医学会风湿病学分会、中华医学会肾脏病学分会及中华医学会呼吸病学分会联合组织多学科专家，在充分复习国内外相关文献及最新临床研究数据的基础上，结合中国临床实践现状，经过反复讨论与修改，制定了本共识。一、概述与流行病学特征ANCA相关性血管炎是一组以血清中ANCA阳性、小血管壁炎性反应及坏死为主要特征的自身免疫性疾病，主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。该病临床表现复杂多样，可累及全身多个器官系统，以肾脏和肺部受累最为常见且严重，若不及时治疗，常可导致器官功能衰竭甚至危及生命。流行病学数据显示，AAV的发病率呈现出一定的地域和种族差异。与欧美人群相比，中国人群的AAV流行病学特征具有显著的异质性。我国以MPA最为常见，约占AAV患者的70%~80%，而GPA相对较少；血清学特点上，我国患者以髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性为主，比例显著高于蛋白酶3（PR3）-ANCA阳性患者，这与欧美国家以PR3-ANCA为主的特点形成鲜明对比。此外，我国AAV患者发病年龄多在50岁以上，且随着年龄增长，发病率呈上升趋势。在遗传背景方面，HLA-DQ基因区及多个非HLA基因位点（如PTPN22、SERPINA1等）与中国人群AAV的易感性相关，提示遗传因素在发病机制中扮演重要角色。二、发病机制与病理学特征AAV的发病机制尚未完全阐明，目前认为是在遗传易感性的背景下，由环境因素（如感染、药物、硅尘等）触发，导致免疫耐受被打破，产生针对中性粒细胞颗粒蛋白的自身抗体（ANCA）。ANCA与中性粒细胞表面的靶抗原结合，导致中性粒细胞活化，产生脱颗粒反应，释放活性氧自由基、蛋白水解酶等炎性介质，同时中性粒细胞形成中性粒细胞胞外诱捕网，进一步损伤血管内皮细胞，引起坏死性小血管炎。在病理学上，AAV主要累及小动脉、小静脉和毛细血管。肾脏受累主要表现为坏死性新月体性肾小球肾炎，免疫荧光检查通常无或仅有少量免疫球蛋白沉积，即“寡免疫复合物”型。肺脏受累则常表现为毛细血管炎导致的肺泡出血，病理可见肺泡间隔坏死、炎性细胞浸润及红细胞渗出。GPA的典型病理特征为坏死性肉芽肿性炎症，可见多核巨细胞；而EGPA则表现为嗜酸性粒细胞浸润、坏死性肉芽肿及血管炎，常伴有严重的哮喘和外周血嗜酸性粒细胞增多。三、临床表现与分类诊断标准AAV的临床表现多样，缺乏特异性，但受累器官的分布对诊断具有重要提示意义。1.全身症状多数患者起病隐匿，亦可急性发作。常见的全身症状包括发热、乏力、体重下降、食欲不振及肌肉疼痛等。2.器官受累表现肾脏受累：约80%~90%的MPA和GPA患者会出现肾脏受累，表现为血尿、蛋白尿、管型尿，肾功能可快速进展至终末期肾病（ESRD）。肾脏活检是确诊肾脏病变程度的金标准。呼吸系统受累：GPA常表现为上呼吸道病变（如鼻窦炎、鼻溃疡、鞍鼻、声门下狭窄）和肺部结节、空洞；MPA和GPA均可出现肺泡出血，表现为咳嗽、咯血、呼吸困难及严重的低氧血症，胸部影像学可见弥漫性磨玻璃影；EGPA则几乎均有哮喘病史，且多为难治性哮喘。耳鼻喉受累：常见于GPA，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、听力下降及声门下狭窄。神经系统受累：周围神经病变较为常见，如多发性单神经炎；中枢神经系统受累相对少见，但病情严重。皮肤受累：可触及性紫癜、皮下结节、坏死性溃疡及荨麻疹样皮疹。消化系统受累：腹痛、腹泻、消化道出血，严重者可出现肠穿孔。眼部受累：巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎等。3.分类诊断标准本共识推荐采用2022年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合发布的AAV分类标准。该标准采用积分制，对于GPA、MPA和EGPA均有明确的界定，纳入了ANCA类型、临床表现（如肺出血、哮喘、鼻窦炎等）及活检结果等指标，具有更高的敏感性和特异性。四、实验室与影像学检查1.血清学检查ANCA检测：是诊断AAV的关键血清学指标。目前推荐联合采用间接免疫荧光法（IIF）和酶联免疫吸附法（ELISA）或化学发光法进行检测。IIF可区分胞质型（cANCA）和核周型（pANCA），ELISA则可特异性识别PR3-ANCA和MPO-ANCA。对于临床高度疑似但血清ANCA阴性的患者，建议重复检测或考虑使用更为敏感的检测方法。炎症指标：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）在活动期常显著升高，但特异性较低。其他免疫指标：部分患者可出现类风湿因子（RF）阳性、抗核抗体（ANA）低滴度阳性，补体水平通常正常。2.器官特异性检查尿液分析：显微镜下血尿（尤其是畸形红细胞）和红细胞管型是提示肾小球受损的重要线索。肾功能：血肌酐和尿素氮水平评估肾功能损害程度。肺功能与高分辨率CT（HRCT）：对于评估肺部病变（如肺间质纤维化、结节、空洞、肺泡出血）至关重要。3.组织病理学检查尽管临床表现和血清学检查可提供重要线索，但组织活检仍是确诊的金标准。建议对可疑受累器官（如皮肤、肺、肾脏、鼻黏膜）进行活检，典型的病理表现（如坏死性血管炎、肉芽肿、寡免疫复合物沉积性肾小球肾炎）可明确诊断。五、疾病活动度评估与预后准确评估疾病活动度对于指导治疗和判断预后具有重要意义。本共识推荐使用伯明翰血管炎活动评分（BVAS）作为评估疾病活动度的核心工具。BVASv3版本涵盖了全身症状及皮肤、黏膜、眼、耳鼻喉、胸、心血管、腹部、肾脏、神经系统等9个系统，根据症状和体征的严重程度进行加权评分。此外，对于疾病损害程度的评估，推荐使用血管炎损害指数（VDI），用于记录疾病导致的不可逆性损伤。预后方面，AAV的预后与受累器官的类型、严重程度、治疗是否及时以及并发症的控制情况密切相关。肾功能衰竭、弥漫性肺泡出血、高龄及感染是导致患者死亡的主要危险因素。随着治疗手段的进步，AAV患者的生存率已有显著提高，但复发率和药物相关的副作用仍是影响患者长期生存质量的主要挑战。六、治疗策略AAV的治疗目标包括诱导疾病缓解、控制病情活动、预防复发、减少药物毒副作用及保护器官功能。治疗过程通常分为诱导缓解期和维持缓解期。1.诱导缓解期治疗诱导缓解期的治疗原则是迅速控制炎症，阻止器官损害。根据病情的严重程度，治疗方案有所不同。（1）病情严重程度的分层局限/早期非危及器官受累：无重要内脏器官受累，无肾功能快速恶化。全身性/重要器官受累：累及肾脏、肺、神经系统等重要器官，伴有危及生命的风险，如急进性肾小球肾炎（RPGN）、弥漫性肺泡出血等。（2）治疗方案选择病情分类推荐方案具体用药与剂量备注局限/非重症糖皮质激素联合免疫抑制剂泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大剂量60mg/d），口服4-6周后逐渐减量；联合甲氨蝶呤（MTX）15-25mg/周或麦考酚钠（MMF）。MTX禁用于肾功能显著受损者；MMF耐受性较好。全身性/重症糖皮质激素联合环磷酰胺（CYC）或利妥昔单抗（RTX）泼尼松1mg/kg/d（最大剂量80mg/d），重症可给予甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/dx3天）；CYC：静脉脉冲式（0.5-1.0g/m²体表面积，每月1次）或口服（2mg/kg/d）；RTX：375mg/m²体表面积，每周1次，共4次；或1g，第0天和第14天各1次。RTX在PR3-ANCA阳性患者及复发患者中疗效不劣于甚至优于CYC，且对卵巢功能保护较好，推荐作为首选之一。合并肺泡出血或RPGN强化免疫治疗联合血浆置换（PEX）在上述药物治疗基础上，建议加用血浆置换，每次置换血浆2-3L，连续7次或直至病情改善。对于肌酐>500μmol/L的RPGN患者，血浆置换可能有助于恢复肾功能。（3）糖皮质激素减量策略为减少糖皮质激素的长期副作用，本共识推荐采用“快速减量”方案。对于重症患者，在静脉冲击治疗后改为口服泼尼松，4-6周内减量至20mg/d，此后每2-4周减少2.5-5mg，直至停药或维持最低有效剂量（如5-10mg/d）。近年来，新型补体抑制剂（如Avacopan）已在部分国家获批用于替代激素治疗，期待未来在中国临床的应用数据。2.维持缓解期治疗诱导缓解达成后（通常定义为BVAS=0），应转入维持缓解期治疗，其主要目的是预防复发。维持治疗的时间建议至少持续3-5年，部分高危患者需终身维持。药物名称推荐剂量与用法疗程建议注意事项利妥昔单抗（RTX）500mg或1g，每6个月1次；或100mg每周1次，连续4次（每6个月重复）。持续使用18个月或更长。需监测IgG水平，警惕低丙种球蛋白血症和感染风险。硫唑嘌呤（AZA）1.5-2mg/kg/d，口服。通常推荐12-18个月后可考虑停药。使用前需检测TPMT活性，警惕骨髓抑制。麦考酚钠（MMF）1.0-1.5g/d，分次口服。12-24个月。耐受性优于AZA，适用于不能耐受AZA的患者。甲氨蝶呤（MTX）15-25mg/周，口服或注射。12-24个月。禁用于肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者。本共识推荐，对于PR3-ANCA阳性、既往有复发史或重要器官受累的患者，优先选择RTX进行长程维持治疗。对于MPO-ANCA阳性且病情稳定的患者，可选择AZA或MMF。3.难治性与复发性AAV的治疗对于标准诱导治疗无效或在减量过程中复发的患者，称为难治性或复发病例。难治性AAV：建议转换治疗方案。如原用CYC无效可换用RTX，或反之。亦可考虑增加免疫抑制强度，如联合使用环孢素、他克莫司或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。复发性AAV：轻度复发可增加激素剂量；重度复发需重新开始诱导缓解治疗。对于频繁复发的患者，推荐RTX维持治疗。新型生物制剂：对于上述治疗仍无效的患者，可考虑使用阿伏利尤单抗（C5a受体拮抗剂）、贝利木单抗（BAFF抑制剂）或托珠单抗（IL-6受体拮抗剂），但需注意其可及性及经济学效益。七、并发症的管理AAV患者不仅面临疾病本身的威胁，治疗相关并发症，尤其是感染，是影响预后的重要因素。1.感染的预防与控制感染是AAV患者死亡的主要原因之一。风险因素包括高龄、低补体血症、长期大剂量使用激素及免疫抑制剂、肾功能不全及淋巴细胞减少。卡氏肺孢子菌肺炎（PJP）：对于所有接受激素联合免疫抑制剂治疗的患者，强烈推荐预防性使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）。剂量为TMP-SMZ（复方制剂）1片，每周3次或每日1次。对于磺胺类药物过敏者，可选用喷他脒雾化吸入或阿托伐醌。病毒感染：建议对所有AAV患者进行乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）筛查。对于HBsAg阳性或HBcAb阳性的患者，在开始免疫抑制治疗前应预防性使用恩替卡韦或替诺福韦等核苷（酸）类似物，以防止病毒再激活。对于巨细胞病毒（CMV）感染的高危患者，应定期监测CMV-DNA载量。结核分枝杆菌感染：中国是结核高负担国家，建议在治疗前进行结核菌素皮肤试验（PPD）或T-SPOT.TB检测。对于潜伏结核感染者，建议在免疫抑制治疗前启动预防性抗结核治疗（如异烟肼联合利福平，疗程6-9个月）。2.心血管并发症AAV患者心血管疾病风险显著增加，这与长期炎症状态及激素使用相关。建议定期监测血压、血脂、血糖，并积极进行干预。3.骨质疏松长期使用糖皮质激素会导致骨量流失。建议所有患者在治疗开始时补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）。对于具备高风险因素（如绝经后女性、老年男性、已有脆性骨折）的患者，建议使用双膦酸盐类药物预防骨质疏松。八、特殊人群的治疗管理1.老年AAV患者老年患者（>65岁）脏器储备功能下降，药物清除率降低，且常伴有多种合并症。在治疗上应采取“个体化”策略：免疫抑制剂量可适当降低，如CYC静脉脉冲式剂量可减至0.5g/m²，延长给药间隔。更为积极地预防和控制感染，缩短激素使用疗程。加强支持治疗，关注营养状况及功能康复。2.儿童AAV患者儿童AAV较为少见，临床表现与成人相似，但生长发育是重要考量因素。治疗方案参照成人指南，但需根据体表面积或体重调整药物剂量。使用CYC时需特别注意其对性腺的毒性，优先考虑RTX以保护生育功能。长期随访中需密切关注激素对生长发育的影响。3.妊娠合并AAVAAV合并妊娠对母婴均有较高风险。建议在疾病处于稳定期且停用致畸药物（如CYC、MTX、MMF）至少6个月后计划妊娠。妊娠期间可使用的药物包括泼尼松、硫唑嘌呤及羟氯喹。对于重症复发患者，静脉使用免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换相对安全，RTX在妊娠期的使用尚缺乏大规模安全性数据，仅在必要时权衡利弊后使用。九、中西医结合治疗中医药在AAV的治疗中可发挥辅助作用，旨在调节免疫、减轻西药毒副作用、改善临床症状。活动期：以清热解毒、活血化瘀为主。常用方剂如四妙勇安汤加减，可配合使用雷公藤多苷等具有免疫抑制作用的中成药，但需注意监测肝肾功能及生殖毒性。缓解期：以益气养阴、健脾补肾为主。常用方剂如参芪地黄汤加减，有助于促进机体恢复，减少复发。针对激素副作用：滋阴降火法可减轻激素引起的阴虚火旺症状；健脾补肾法可有助于防止骨质疏松。中西医结合治疗需在正规中医医师指导下进行，避免滥用中药导致的药物性肾损伤。十、随访与患者管理AAV是一种