围手术期营养支持中国专家共识（2026版）

围手术期营养支持中国专家共识（2026版）营养支持不再是手术的辅助手段，而是决定手术预后与患者生存质量的核心治疗措施手术作为一种有创治疗，会引发机体强烈的神经-内分泌代谢反应，导致糖原分解加速、蛋白质严重消耗及出现胰岛素抵抗。围手术期营养支持的根本目的，并非单纯的“补充营养”，而是通过代谢调控，降低术后并发症发生率（如吻合口瘘、切口感染）、缩短住院时间及减少医疗支出。据临床大样本数据统计，重度营养不良患者术后死亡风险是营养正常患者的3~4倍，感染风险增加2倍以上。因此，必须将营养支持提升至与手术操作同等重要的地位，贯穿于术前评估、术中管理及术后康复的全过程。本共识基于CSPEN（中华医学会肠外肠内营养学分会）与ESPEN（欧洲临床营养和代谢学会）最新循证医学证据，结合中国临床实际，旨在提供可量化、可执行的临床操作规范。规范化的营养风险筛查与评估是实施精准营养干预的前提，所有患者入院后必须在规定时间内完成拒绝经验式判断，必须使用经过验证的筛查工具对住院患者进行“全员覆盖”式筛查。只有通过客观的数据筛选，才能避免医疗资源的浪费，同时防止潜在高风险患者漏诊。对于筛查出的阳性患者，必须进一步进行详细的营养评估，确定营养不良的严重程度与代谢特征。营养风险筛查流程与标准所有择期手术患者应在入院24小时内完成营养风险筛查，急诊手术患者在病情允许条件下应尽快完成。首选工具：采用NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）量表。判定标准：NRS2002评分≥3分：判定为存在营养风险，必须NRS2002评分<3分替代方案：对于无法站立测量体重（如严重骨折、卧床）的患者，可使用MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）或营养不良通用筛查工具（MST），但必须在病历中注明原因。营养不良评定与分级对于NRS2002评分≥3表型指标（至少满足1项）：非意愿性体重丢失：6个月内丢失>5%或1个月内低BMI（BodyMassIndex）：BMI<18.5kg/m2肌肉量减少：通过双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗分析法（BIA）测定，需参考相应人种、性别的截断值。病因指标（至少满足1项）：食物摄入减少或吸收障碍。疾病负担或炎症状态。严重程度分级：轻度：表型指标1项异常。中度：表型指标2项异常。重度：表型指标3项全部异常，或BMI<16实验室与人体成分监测仅凭主观指标不足以反映内脏蛋白与免疫状态的消耗。必须结合客观数据进行综合判断。必查指标：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（LYM）。其中前白蛋白半衰期仅为2天，能更灵敏反映近期营养变化。握力测定：使用握力计测量优势手，男性<28kg、女性监测频率：术前1次基础值；术后第1、3、7天监测ALB与CRP（C-反应蛋白）比值，用于判断营养干预效果与炎症反应控制情况。术前营养优化的核心在于纠正代谢失衡与缩短禁食时间，而非传统的“过度饥饿”传统的术前长时间禁食（NPO）不仅无法预防误吸，反而会加重术前的胰岛素抵抗、诱发术后恶心呕吐并增加机体的应激反应。现代加速康复外科（ERAS）理念强调术前代谢准备与碳水化合物（CHO）负荷，旨在将患者调整至最佳的代谢合成状态。术前禁食禁饮方案（ERAS标准路径）必须打破“午夜后禁食禁水”的陈规，根据食物的胃排空时间制定精准的禁食窗口。清流质：定义：清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶（不加奶）。原则：术前2小时可自由饮用至400ml糖水（浓度12.5%）。机理：减少口渴、焦虑及饥饿感，减轻术后胰岛素抵抗。淀粉类固体食物（如米饭、面包、面条）：术前6小时禁食。脂肪类固体食物（如油炸食品、肉类）：术前8小时禁食。风险管控：禁忌：胃排空延迟（如幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫）、食管反流史、急诊剖腹术。此类患者仍按传统禁食方案（8~12小时）执行。后果：误吸可能导致Mendelson综合征（酸性肺炎），出现呼吸窘迫。一旦发生，必须立即停止手术，行气道吸引与激素冲击治疗。术前营养支持时机与指征对于营养状况良好的患者，无需额外的术前营养支持；对于重度营养不良患者，推迟手术进行营养支持是降低死亡率的关键决策。重度营养不良患者（BMI<16或6个月内体重丢失>策略：优先进行7~14天的术前营养支持。决策：若经营养支持后营养状况改善，建议推迟手术；若病情不允许（如肿瘤快速进展），应在术中及术后加强营养。中轻度营养不良患者：若行大手术（如全胃切除、胰十二指肠切除术、肝部分切除术），建议术前口服营养补充（ONS）。剂量：每日2次，每次200ml（含1kcal/ml），持续5~7天。免疫营养强化：适用人群：上消化道肿瘤（胃癌、食管癌）及头颈部肿瘤患者。配方：添加精氨酸（Arg）、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸。用法：术前连续服用5~7天。循证证据表明，其可降低感染风险并缩短住院日。术中管理的重点在于维持体温与循环稳定，以降低代谢率与蛋白质分解手术过程中的低温、低血压及过量的液体输注会直接加剧组织灌注不足和线粒体功能障碍，导致无氧代谢增加。术中管理的目标不是单纯维持生命体征，而是通过精细化调控保护机体的微循环与代谢环境。体温保护策略（核心体温>36低体温（<36主动加温：强制充气加温毯：术前30分钟开启，覆盖躯干及四肢，设定温度38∼液体加温仪：所有输注液体及血液制品必须加温至37∘监测：使用鼻咽温或食管温探头持续监测核心体温，不能仅依赖体表温度。后果阻断：一旦体温低于36∘C，必须增加环境温度（手术室室温液体管理与代谢保护过量的晶体液输注会导致组织水肿，加重肠道水肿从而影响术后肠功能恢复；液体不足则会导致肾灌注不足。目标导向液体治疗（GDFT）：依据每搏变异度（SVV）或脉压变异度（PPV）指导补液，维持SVV<13%或MAP基础值的推荐方案：输注平衡盐溶液（如复方醋酸林格氏液）限制在3∼血糖控制：术中血糖维持在7.8∼禁低血糖：<3.9mmol/L可致死。一旦发现，立即静脉推注术后营养支持的实施应遵循“肠道功能优先”原则，尽可能利用并保护消化道肠道不仅是消化器官，更是重要的免疫器官。术后早期肠内营养（EEN）能维护肠黏膜屏障功能，防止细菌和内毒素移位。相比于全肠外营养（TPN），肠内营养（EN）能更符合生理需求，且费用低廉、并发症少。肠内营养（EN）启动时机与路径只要患者具备部分肠道功能，就应优先选择EN，甚至在肠道功能尚未完全恢复时也可尝试低剂量滋养性喂养。启动时机：普外科手术：术后4∼结直肠手术：术后24小时内启动EN。上消化道大手术：建议在术后24小时通过鼻空肠管（NJT）开始滴注。输注路径选择：首选：口服或经鼻胃管（NGT）。对于无误吸风险的患者，鼻胃管最为简便且生理。次选：鼻空肠管（NJT）或空肠造瘘管（适用于胃瘫、高位瘘、胰十二指肠切除术）。禁忌：完全性肠梗阻、严重的短肠综合征、高流量肠皮瘘（>500输注方式：优先：重力滴注或推注泵间断输注，模拟生理进食节律。备选：输液泵持续输注（适用于对耐受性要求极高的患者，如重症胰腺炎）。肠内营养耐受性管理EN过程中常出现不耐受现象，盲目停止EN会导致营养供给中断，应采取阶梯式处理方案。腹泻：判据：排便次数>3次/日，且稀便量>处理：步骤1：减慢输注速度（由100ml/h减至50ml/h）。步骤2：稀释营养液浓度。步骤3：检查是否合并艰难梭菌感染（送检大便毒素）。严禁：立即停止EN（除非出现血流动力学不稳定）。误吸风险控制：高危人群：老年、意识障碍、机械通气、长期卧床。动作：喂养时抬高床头30∘监测：每4小时监测胃残余量（GRV）。GRV<200GRV200∼GRV>500肠外营养（PN）的规范化应用PN是EN不足时的补充，而非首选。长期PN可导致肠黏膜萎缩、胆汁淤积及导管相关性血流感染（CRBSI）。启用指征：EN实施达5∼7天仍无法达到目标能量需求的存在绝对EN禁忌症。能量与底物配比：非蛋白热卡：20∼25kcal/kg/day蛋白质：1.2∼1.5g/kg/day糖脂比：葡萄糖:脂肪乳=(50全合一混合液：必须在净化配置室（百级层流台）下配置“全合一（TNA）”营养袋，避免各成分分别输注导致的污染风险。特殊并发症的监测是保障营养支持安全运行的最后一道防线营养支持本身可能带来再喂养综合征、高血糖、电解质紊乱等严重并发症。必须建立分级响应机制，一旦触发阈值立即干预。再喂养综合征（RFS）的预防与处置长期禁食或严重营养不良患者，重新进食（尤其是碳水化合物）会引发胰岛素大量分泌，导致细胞外液磷、钾、镁急剧内流进入细胞内，引发致死性心律失常和呼吸衰竭。高危人群识别：BMI<16近3~6个月体重丢失>15禁食>7基础血清磷<0.8预防措施：首日：给予目标能量的20\%（约10~15kcal/kg），重点补充电解质。前3天：每日监测血磷、钾、镁、镁，每6小时一次。补磷原则：磷酸钾（K-Phos）0.5~1.0mmol/kg静脉滴注（严禁未稀释推注）。分级响应：Ⅰ级（轻度）：血磷0.6∼Ⅱ级（中度）：血磷0.3∼Ⅲ级（重度）：血磷<0.3术后高血糖管理（应激性高血糖）术后应激状态会诱发胰岛素抵抗，导致血糖升高。过高的血糖会抑制白细胞吞噬功能，增加感染风险。控制目标：普通患者：7.8∼危重患者：8.0∼严禁：>13.9mmol/L（持续高糖可导致高渗性昏迷）或干预策略：优先使用胰岛素皮下注射（基础+餐时）。若需PN，建议在营养液中加入正规胰岛素，按1U建立跨学科营养支持小组（NST）是实现持续改进的基石营养支持不应由外科医生“单打独斗”。必须组建由外科医师、营养师、临床药师、护师及麻醉师共同参与的NutritionalSupportTeam（NST），通过PDCA循环不断提升医疗质量。组织架构与职责（RACI矩阵）外科医师：Responsible（负责执行）。负责评估手术指征，下达营养医嘱，处理并发症。营养师：Accountable（对结果负责）。负责筛查、评估，计算能量需求，制定个体化配方。临床药师：Consulted（提供咨询）。审核PN处方配伍禁忌，监测药物-营养相互作用。护师：Informed（被通知/执行）。负责管路护理（置管、换药）、输注执行、耐受性观察。质量控制与持续改进（PDCA）计划：设定核心质量控制指标（QCI），如营养风险评估率（100%）、术后24小时EN启动率（>85%）、导管感染发生率（<2‰）。执行：每日晨会交班高危患者，每周进行一次营养病例讨论。检查：每月统计上述指标，统计因营养不良导致的非计划再手术率。改进：针对不达标项目（如EN启动率低），分析原因（如等待排气观念陈旧），组织培训并更新临床路径。附录：围手术期营养管理实用工具附件1：营养风险筛查（NRS2002）简化操作表评估项目评分标准得分营养受损状况0分：正常1分：3个月内体重丢失>52分：2个月内体重丢失>53分：1个月内体重丢失>5%（3个月内>15疾病严重程度0分：正常1分：髋骨骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD）急性发作2分：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤3分：颅脑损伤、骨髓移植、ICU患者（APACHE>10）年龄调整≥70总分营养受损分+疾病程度分+年龄调整分结论总分≥3附件2：术后营养