移植后感染防控专家共识（2025版）

移植后感染防控专家共识（2025版）实体器官移植和造血干细胞移植后，感染并发症是导致受体非移植器官衰竭和早期死亡的首要原因。移植后感染防控的本质，是在免疫抑制状态与病原微生物暴露之间建立动态平衡。本共识旨在为临床一线提供可量化、可执行的全周期感染防控操作规程。一、移植后感染的时间轴特征与风险分层移植后感染并非随机发生，而是与免疫抑制剂的药代动力学波动和受体免疫重建时相高度吻合，精准的时间轴分层是早期识别的第一道防线。（一）术后1个月内（早期）此阶段受体通常处于高强度免疫抑制诱导期，且伴随侵入性操作密集、手术创面未愈、供体源性病原体潜伏等特点。感染以医院获得性感染（HAIs）为主，涵盖中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、手术部位感染（SSI）以及供体来源的细菌或真菌感染。病原菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌及念珠菌属为主。（二）术后1至6个月（中期）此阶段受体处于免疫抑制维持期，细胞免疫与体液免疫双重受损。机会性感染风险达峰值，典型病原体包括巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、耶氏肺孢子菌以及曲霉菌。在此阶段，受体若出现CD4+T淋巴细胞绝对值<200（三）术后6个月以后（晚期）受体进入免疫抑制维持稳态，机会性感染发生率下降，感染谱逐渐向社区获得性感染演变。此阶段需警惕慢性潜伏病毒的再激活，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及结核分枝杆菌（MTB）的复燃。同时，移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的发生率在EBV阳性受体中显著上升，必须通过外周血EBV-DNA载量进行长期动态监测。二、围手术期感染防控（术前-术中-术后30天）外科无菌术与供受体筛查的严谨度直接决定了受体在早期阶段的生存基线，任何一环的妥协都将导致灾难性的供源性或医源性败血症。（一）供受体术前筛查活体或遗体供体的感染筛查必须覆盖五大核心病原体及条件致病菌。受体术前必须完成人类免疫缺陷病毒（HIV）、HBV、HCV、梅毒螺旋体、结核分枝杆菌的筛查。对于供体，必须进行巨细胞病毒（CMV）和EB病毒的抗体检测（IgG/IgM）。优先选择CMV-IgG阴性供体匹配CMV-IgG阴性受体（D-/R-），发生原发性CMV感染风险极低；若为D+/R-（供体阳性/受体阴性），受体处于高致死性原发感染风险，术后必须实施全程预防性抗病毒治疗；严禁仅凭供体CMV-IgG抗体阴性排除潜伏感染——对于器官获取前存在严重脓毒症或长时间ICU滞留的供体，抗体可能呈假阴性，必须追加供体支气管肺泡灌洗液（BAL）的CMV-DNA核酸检测。（二）围手术期预防性抗微生物应用预防性抗生素必须在手术切开皮肤前30∼常规器官移植：优先使用第一代或第二代头孢菌素（如头孢唑林2g静脉滴注）；若受体术前鼻拭子筛查出MRSA定植，应当将预防方案调整为万古霉素15∼严禁在无明确指征下常规预防性使用碳青霉烯类或抗真菌药物（易诱导产碳青霉烯酶肠杆菌CRE及多重耐药念珠菌定植）→改为术后依据培养结果进行目标性治疗；手术时间超过3小时或术中失血量>1500（三）侵入性操作与导管集束化管理移植受体早期由于血流动力学监测、液体复苏及肠外营养支持，常留置多种侵入性导管。导管生物被膜的形成是CLABSI发生的核心机制：微生物经导管接头或穿刺点侵入→在导管管腔内外表面形成多糖-蛋白质复合物生物被膜→抗生素难以穿透→持续释放细菌入血引发脓毒症。置管必须采用最大无菌屏障措施（覆盖全身无菌大单，操作者穿戴无菌手术衣、戴无菌手套及口罩）；穿刺点皮肤消毒优先使用>0.5%氯己定醇溶液，以摩擦作用破坏微生物细胞膜，作用时间必须中心静脉导管应当首选锁骨下静脉或颈内静脉，严禁常规选择股静脉（股静脉定植菌密度高且易受排泄物污染，CLABSI发生率增加3∼每日评估导管留留必要性，当血流动力学稳定且无需静脉营养时，必须在24小时内拔除所有非必要导管。三、机会性感染的靶向预防与监测策略机会性感染的预防本质上是免疫抑制维持与病原体清除之间的微操博弈，依赖于精准的血药浓度监测与核酸定量检测进行前瞻性干预。（一）巨细胞病毒（CMV）感染的防控CMV是移植后最具临床意义的机会性病毒，可直接导致移植器官功能衰竭，并引发"CMV病毒综合征"（发热、白细胞减少、血小板减少）或组织侵袭性疾病（肺炎、肠炎、视网膜炎）。监测策略D+/R-受体及接受抗淋巴细胞抗体（ATG/ALG）诱导治疗的受体，必须实施抢先治疗策略。术后第14天开始，每2周1次进行外周血CMV-DNA定量检测，持续至术后6个月。检测下限应当达到50IU/ml。若单次检测CMV-DNA>预防与治疗用药方案优先使用缬更昔洛韦900mg口服，每日1次（预防）；若已发生活动性感染，调整为900mg口服，每日2次。若受体存在严重胃肠道功能紊乱或粒缺状态，应当改用更昔洛韦5mg/kg（二）耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）的防控PJP在移植受体中的致死率高达30%常规预防：术后必须长期口服复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）。标准剂量：SMZ800mg+TMP160疗程：器官移植后至少持续6个月；造血干细胞移植后应当持续至停用免疫抑制剂或CD4+T细胞恢复至>200磺胺过敏替代方案：优先进行脱敏治疗；若脱敏失败，优先使用氨苯砜100mg每日1次口服；若合并G6PD缺乏症，严禁使用氨苯砜（引发急性重度溶血性贫血）→应当改用阿托伐醌1500（三）侵袭性真菌感染（IFI）的靶向监测移植后IFI以曲霉菌和念珠菌为主，由于缺乏特异性早期症状，必须依赖实验室生物标志物的联合动态监测。G试验（1,3-β-D葡聚糖检测）真菌细胞壁成分释放入血后被激活。当血清G试验连续2次呈阳性，且血浆浓度>100GM试验（半乳甘露聚糖检测）仅针对曲霉菌。血清GM试验光学指数（OI）I/四、疑似感染的分层响应与分级处置免疫抑制状态下的感染临床表现常呈非典型性，发热阈值降低且极易迅速恶化为脓毒症，必须建立基于临床预警指标的分级响应机制。（一）发热的分级判定与响应机制发热是移植后感染最敏感的临床指标，但由于受体普遍使用糖皮质激素，应激反应可能被掩盖。任何体温>37.8Ⅰ级响应：低度疑似（体温37.8∼启动权限：移植科主治及以上级别医师。处置原则：24小时内完成全套病原学筛查。必须采集双侧双瓶血培养（需氧+厌氧），留取中段尿培养、痰培养，并在24小时内完成高分辨率胸部CT（HRCT）扫描以排查肺部微小结节或晕轮征。严禁在留取培养标本前盲目使用广谱抗生素（破坏病原体检出率并掩盖真实感染灶）。Ⅱ级响应：高度疑似重症（体温>38.5启动权限：移植科主任及重症医学科（ICU）联合主治。处置原则：必须立即采集外周血标本送检血培养，随后在1小时内启动经验性广谱抗生素治疗。液体复苏目标为初始2小时内输注晶体液30ml/kg，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHgⅢ级响应：脓毒症休克/器官功能衰竭（乳酸>2启动权限：医务科备案，启动全院多学科会诊（MDT）。处置原则：必须转入ICU，立即停用所有抗代谢类免疫抑制剂（如麦考酚酯MMF、硫唑嘌呤AZA），钙调磷酸酶抑制剂（CNI如他克莫司）减量至谷浓度目标值的50%（二）免疫抑制剂的调整原则（降阶策略）当确诊重度感染时，免疫抑制方案必须进行降阶梯调整，但需严防移植物急性排斥反应（发生率在感染期间可升高至15%优先停用抗代谢药物（MMF/AZA）：此类药物严重抑制骨髓造血系统及淋巴细胞增殖，停药后免疫抑制恢复最快；CNI类药物（他克莫司/环孢素）应当减量：维持他克莫司血药谷浓度在5∼糖皮质激素应当维持或减量：由于其对T细胞有强效封闭作用，在严重感染期不可骤停，防止发生内源性皮质功能不全危象，应当将剂量逐周递减25%严禁在未确认感染完全控制前重启足量免疫抑制方案（导致病原体呈指数级复制并诱发巨噬细胞活化综合征MAS）→必须在连续3次病原学检测阴性且炎性指标（PCT、CRP）恢复正常后，方可按每周25%五、多学科协作（MDT）与院感闭环管理移植后感染的控制绝非移植外科的独角戏，而是移植科、感染科、临床微生物室与院感科基于数据流的实时联动。（一）MDT职责划分（RACI矩阵）移植科医师（R-Responsible，执行者）：负责受体免疫抑制方案调整、抗感染药物的医嘱下达及临床体征监测；感染科医师（A-Accountable，决策者）：负责经验性抗感染方案的审核指导，特别是多重耐药菌（MDRO）感染的降阶梯治疗策略；微生物室（C-Consulted，咨询者）：应当在接到疑似感染标本后2小时内完成涂片报告，48小时内出具初步培养及药敏结果，并主动发出预警；院感科（I-Informed，知会者）：负责对多重耐药菌定植或感染的受体实施强制接触隔离，追踪医院内交叉感染链条。（二）抗菌药物降阶梯与PDCA闭环管理经验性广谱抗生素的使用必须在病原学结果回报后进行降阶梯，以遏制耐药菌产生。Plan（计划）：移植科与感染科联合制定经验性抗生素使用路径，覆盖当地移植病房前3位流行耐药菌（如CRE、CRAB等）。Do（执行）：48-72小时获得药敏结果后，必须停用非必要广谱抗生素，改用窄谱敏感药物，单药治疗优先。Check（检查）：临床药师每周对移植病房抗生素使用强度（DDDs）进行质控审查，超标处方需在质控会上通报。Act（改进）：对于广谱抗生素使用超过14天的病例，必须强制启动感染科会诊，若出现因经验性治疗失败导致的继发真菌感染，应当在病历中记录并更新下一版经验性用药预案。（三）多重耐药菌（MDRO）的应急隔离与消杀一旦受体确诊或定植耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），必须立即启动以下阻断流程，防止病原体在移植病房内引发聚集性传播。空间与接触阻断：必须在确诊后2小时内将受体转移至单间隔离病房，病房门外必须悬挂醒目的接触隔离标识（蓝色）。所有进出人员必须穿戴一次性隔离衣及手套，并在离开病房前在房间内脱卸。环境消杀：病房物表及地面必须使用1000mg/L医疗器具专人专用：听诊器、血压计必须专人专床专用；严禁在病房间共用医疗设备，若必须共用（如超声诊断仪），必须在每次使用后立即用消毒湿巾进行整机表面擦拭消毒，并静置作用时间≥15分钟。此限制持续至患者连续2次（间隔>附录：移植后感染快速评估与处置工具表附录1：常见机会性感染监测项目及干预阈值表感染类型监测项目监测频率（术后时间）预警阈值干预动作CMV感染血浆CMV-DNA定量第1-6个月：每2周1次>启动缬更昔洛韦900mgEBV/PTLD外周血EBV-DNA定量第1-6个月：每月1次>减少免疫抑制剂用量，加用静脉丙球BK病毒肾病血浆BK-DNA定量第1-6个月：每月1次>他克莫司减量25%，停用MMF改用来氟米特侵袭性真菌血清G试验/GM试验疑似感染时随时检测G试验>100连续2次阳性必须启动高分辨率胸部CT及专科会诊附录2：疑似感染经验性抗生素使用决策路径体温>37.8立即留取双瓶双臂血培养、中段尿培养、痰培养；完善血常规、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能；24小时内完成胸部HRCT。体温>38.51小时内完成血培养采集；立即启动经验性广谱抗生素：哌拉西林/他唑巴坦4.5g若存在MRSA定植史或重度导管感染迹象，应当联合使用万古霉素负荷剂量25∼若胸部CT提示多发结节伴晕轮征，应当加用伏立康唑首剂6mg/kg抗生素治疗48-72小时无应答：必须复查全项炎性指标；升级抗细菌方案为美罗培南1g启动床旁支气管镜检查行BAL灌洗及NGS