泌尿系结石外科处理中国专家共识（2025版）

泌尿系结石外科处理中国专家共识（2025版）随着微创技术的飞速进步与结石治疗理念的不断更新，泌尿系结石的治疗手段已从传统的开放手术全面转向微创治疗时代。为了进一步规范我国泌尿系结石的外科治疗行为，提高治疗水平，保障医疗安全，在整合国内外最新临床研究成果并结合我国临床实践的基础上，经相关领域专家深入研讨，特制定本共识。本共识旨在为临床医生提供泌尿系结石外科处理的指导性建议，涵盖从诊断评估、治疗选择、并发症防治到术后随访的全过程。一、泌尿系结石的诊断评估与术前准备在进行外科干预前，全面且精准的诊断评估是制定合理治疗方案的基础。这不仅涉及结石的解剖学特征，还包括对患者全身状况及尿路功能的综合评价。1.1影像学检查策略影像学检查是确诊泌尿系结石的核心手段，不同检查方法各有优劣，需根据临床场景灵活选择。非增强计算机断层扫描（NCCT）因其极高的敏感性和特异性，已成为诊断泌尿系结石的金标准。它不仅能清晰显示结石的大小、位置、密度（CT值），还能评估肾盂肾盏的解剖结构、肾周脂肪情况及是否存在肾积水。在2025版的共识中，特别强调利用CT值来预判结石的硬度，对于指导碎石设备（如激光能量设置）的选择具有重要参考价值。超声检查因其无创、无辐射、便捷且成本低，常作为结石筛查的首选方法，尤其适用于孕妇、儿童及对射线敏感的患者。但在诊断输尿管中下段结石时，超声易受肠道气体干扰，敏感性较低。对于X线平片（KUB），虽然其对阴性结石不显影，但在判断结石成分（如含钙结石）、追踪术后结石残留情况方面仍具价值。静脉尿路造影（IVU）目前在结石诊断中的应用已大幅减少，主要适用于需详细评估尿路解剖形态（如马蹄肾、重复肾）或分肾功能的复杂病例。在影像学描述上，建议采用标准化术语，准确测量结石的最大直径。对于鹿角形结石，需描述其在肾盂及各肾盏的分布范围。此外，影像学检查还应关注是否存在肾积水程度、输尿管狭窄、前列腺增生等合并症。1.2结石成分分析与代谢评估结石成分分析是指导结石预防复发的重要依据。无论采取何种治疗方式，均应尽可能获取结石样本进行红外光谱分析或X线衍射分析。常见的结石成分包括含钙结石（草酸钙、磷酸钙）、感染性结石（磷酸镁铵）、尿酸结石和胱氨酸结石。代谢评估则主要针对复发风险高的患者。对于复发结石、儿童结石、孤立肾结石及具有明显家族史的患者，应进行全面的代谢评估，包括血清钙、磷、尿酸、钾、氯、钠，尿pH值，24小时尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁、磷、胱氨酸及尿量测定。这些数据有助于发现潜在的代谢异常，如高钙尿症、低枸橼酸尿症、高尿酸尿症等，从而为术后制定个体化的预防方案提供依据。1.3术前感染控制与尿液管理尿路感染是泌尿系结石手术最常见的并发症之一，严重时可引发尿源性脓毒血症，危及生命。因此，术前必须严格评估是否存在尿路感染。对于所有拟行结石手术的患者，术前均应进行尿常规检查和中段尿细菌培养。若存在明显的尿白细胞升高或尿培养阳性，需根据药敏试验结果使用敏感抗生素治疗，待感染控制后再行手术。对于术前无感染证据的患者，根据手术类型和预期手术时间，合理预防性使用抗生素。对于复杂性结石（如鹿角形结石、感染性结石），术前抗感染准备应更加充分，必要时需行经皮肾穿刺造瘘引流以改善感染状况。1.4抗凝药物的管理随着老龄化社会的到来，接受抗凝或抗血小板治疗（如华法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等）的结石患者日益增多。术前需对患者的血栓风险和出血风险进行权衡。对于服用阿司匹林等单抗药物的低风险患者，行输尿管镜等微创手术时可无需停药，但对于经皮肾镜取石术（PCNL）等出血风险较高的手术，通常建议术前停用5-7天。对于服用华法林等强效抗凝药的患者，需在心内科指导下桥接治疗，使用低分子肝素替代，并在术前监测凝血功能。术后需根据止血情况，适时恢复抗凝治疗。二、肾结石的外科治疗选择肾结石的治疗决策应综合考虑结石的大小、位置、成分、肾积水程度、肾脏解剖形态以及患者的身体状况和术者的技术经验。2025版共识进一步明确了不同治疗方式的适应症，强调了“创伤最小化、结石清除率最大化、肾功能保护最佳化”的治疗原则。2.1体外冲击波碎石术（SWL）SWL以其非侵入性、无需麻醉、并发症少等优势，仍是治疗直径小于2cm肾结石的一线治疗方案，尤其适用于直径小于1cm的肾盂或中上盏结石。在应用SWL时，需严格把握适应症。对于肾下盏结石，由于重力作用和盏颈夹角的影响，结石碎屑排出困难，SWL的疗效相对受限。若肾下盏漏斗部与肾盂之间的夹角小于90度，或漏斗部长度大于3cm、宽度小于5mm，不建议首选SWL。此外，对于尿酸结石，配合碱化尿液治疗可显著提高SWL的碎石效果；而对于胱氨酸结石、一水草酸钙结石等硬度较大的结石，SWL的效果往往不佳。SWL的并发症主要包括肾绞痛、血尿、肾包膜下血肿等。术后应鼓励患者多饮水、适度活动以促进排石。若术后出现“石街”形成，需密切监测，必要时采取输尿管镜等干预措施。2.2输尿管软镜碎石术（RIRS）随着激光技术和输尿管软镜制造工艺的革新，RIRS已成为治疗直径2cm以下肾结石的重要手段，在部分经验丰富的中心，其适应症已扩展至2-3cm的肾结石。RIRS的优势在于其经自然腔道进入，创伤极小，出血风险低。对于SWL治疗失败的结石、极度肥胖的患者、孤立肾结石、凝血功能障碍无法行PCNL的患者，RIRS具有显著优势。对于肾下盏结石，若肾盏颈解剖结构不利于排石，RIRS通过主动弯曲寻找结石并粉末化碎石，效果优于SWL。在手术操作中，建议使用输尿管输送鞘以降低肾内压、提高灌注效率、保护输尿管软镜。碎石过程中，推荐采用低能量、高频率的激光设置（如“粉末化”模式），将结石碎至直径2mm以下，以提高自行排出率，减少取石网篮的使用。对于较大负荷的结石，为缩短手术时间，防止热损伤，可采用“碎块化”结合取石的方法。2.3经皮肾镜取石术（PCNL）对于直径大于2cm的肾结石、鹿角形结石以及SWL或RIRS治疗失败的结石，PCNL仍是首选的治疗方案，被誉为泌尿系结石治疗的“航母”。标准通道PCNL（F24-F30）具有取石效率高、手术时间短的优点。近年来，微创经皮肾镜取石术和超微经皮肾镜取石术发展迅速。mPCNL通常采用F18-F20的通道，在处理中等大小结石时，能显著减少出血风险，缩短住院时间。UMP通道更细（F11-F13），甚至可视穿刺联合UMP技术，实现了“无管化”或“微管化”治疗，极大减轻了患者创伤，特别适合直径2cm以下的肾结石及儿童患者。PCNL的关键在于通道的建立。目前推荐的穿刺引导方式包括超声引导、X线引导或两者联合。超声引导具有实时监测、避免周围脏器损伤、无辐射的优势，尤其在无积水肾结石的穿刺中具有独特价值。术中可根据结石分布情况，选择单通道或多通道取石。对于鹿角形结石，多通道取石有助于提高结石清除率。2.4肾结石治疗方式的选择策略为帮助临床医生做出科学决策，以下表格总结了不同特征肾结石的推荐治疗方案：结石特征结石大小推荐治疗方案(按优先级排序)备注肾盂结石<10mmSWL,RIRS两者首选，视患者意愿及设备条件定10-20mmRIRS,SWL,mPCNLRIRS为首选，尤其适用于硬质结石>20mmPCNL(标准或微通道)效率高，清石率高肾中/上盏结石<15mmSWL,RIRSSWL排石效果好>15mmRIRS,PCNL依盏颈宽窄及结石负荷定肾下盏结石<10mmSWL(首选条件佳),RIRS需评估解剖因素(夹角、漏斗部长度)10-20mmRIRS解剖结构不佳时优选>20mmPCNL,RIRS(经验丰富)PCNL为金标准，复杂解剖结构时优势明显鹿角形结石完全/部分PCNL(多通道)必要时联合RIRS(逆行辅助)复杂性结石任意PCNL,联合治疗需综合考虑肾功能、解剖异常三、输尿管结石的外科治疗输尿管结石的治疗重点在于解除梗阻、缓解疼痛、保护肾功能以及清除结石。治疗方案的选择主要取决于结石的大小、位置、停留时间以及是否合并感染。3.1药物排石治疗（MET）对于直径小于10mm的输尿管结石，若表面光滑、无明显嵌顿且远端尿路无梗阻，可尝试药物排石治疗。常用的药物包括α受体阻滞剂（如坦索罗辛、赛洛多辛）和钙离子通道拮抗剂（如硝苯地平）。α受体阻滞剂通过松弛输尿管平滑肌、降低输尿管蠕动频率和幅度，从而促进结石排出。共识建议，对于输尿管远段结石，MET治疗可显著提高排石率，缩短排石时间，减少镇痛药物的使用。3.2输尿管镜碎石术（URS）对于直径大于10mm的输尿管结石、药物排石治疗失败的结石、停留时间较长导致息肉包裹的结石以及合并输尿管狭窄或感染的结石，输尿管镜碎石术是首选的治疗方法。手术包括输尿管硬镜和输尿管软镜。输尿管硬镜主要用于处理输尿管中下段结石。在直视下，利用气压弹道、激光或超声碎石设备将结石击碎。目前，钬激光因其碎石效率高、能同时处理息肉和狭窄的优势，已成为输尿管镜碎石的主流能量源。对于输尿管上段结石，为防止结石回冲入肾脏，可采用低能量、低灌注压的操作技巧，或配合使用拦截网篮。若结石回冲入肾，或为处理输尿管上段结石合并同侧肾结石，可联合使用输尿管软镜。输尿管软镜能够进入肾盂及各肾盏，寻找并击碎回流的结石，实现“经尿道一站式”清除输尿管及肾脏结石。3.3腹腔镜/机器人辅助输尿管切开取石术随着内镜技术的发展，开放输尿管切开取石术已基本被淘汰。但对于巨大的输尿管结石（通常>2cm）、输尿管镜治疗失败的病例、或合并严重输尿管狭窄需要整形修复的病例，腹腔镜或机器人辅助输尿管切开取石术仍具有重要的应用价值。该术式虽然创伤略大于内镜手术，但结石清除率极高，且能同时解决输尿管狭窄问题。四、特殊类型及特殊人群结石的处理泌尿系结石的临床表现千变万化，针对特殊解剖结构及特殊人群的患者，需要制定个体化的治疗策略。4.1孤立肾结石孤立肾患者（包括先天性单肾、对侧肾切除或无功能肾）一旦发生结石梗阻，极易导致急性肾损伤甚至尿毒症，因此治疗原则更加积极。对于此类患者，首要任务是引流尿液，恢复肾功能。在感染控制的前提下，应尽快进行外科干预取石。在治疗方式选择上，若需行PCNL，应尽量采用微通道或超微通道，减少肾单位丢失；若行RIRS，需严格控制手术时间和肾盂内压。术中术后需密切监测肾功能变化。4.2妊娠期泌尿系结石妊娠期结石的处理较为棘手，首要原则是确保母婴安全。对于无症状或症状轻微的妊娠期结石，首选保守治疗，包括补液、解痉镇痛、抗感染等。对于保守治疗无效、顽固性肾绞痛、梗阻合并感染或并发急性肾功能衰竭的患者，需采取外科干预。首选的干预方式为输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造瘘术，待分娩后再处理结石。若必须进行取石手术，妊娠中期相对安全，且输尿管镜手术（硬镜或软镜）相对安全，但需动作轻柔，尽量避免全身麻醉及X线辐射。4.3儿童泌尿系结石儿童结石的病因多与代谢异常、尿路畸形及饮食习惯有关。治疗上应尽量选择微创、对肾功能影响小的方法。对于输尿管及肾小结石，输尿管镜（尤其是细径输尿管镜）碎石术效果良好，但需注意儿童输尿管细长，操作需轻柔，必要时预置双J管扩张。对于复杂肾结石，PCNL是可行的，但应使用小儿专用微穿刺设备，并由经验丰富的医生操作。术后需长期随访，重点关注结石复发及肾脏生长发育情况。4.4尿流改道术后结石膀胱全切回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术等尿流改道术后的患者，由于尿液滞留、感染及代谢改变，易发生结石。此类患者的处理极具挑战性。对于回肠膀胱内的结石，可经造口或尿道（尿道保留者）腔镜处理；对于输尿管回肠吻合口处的狭窄合并结石，可能需要行经皮肾穿刺顺行处理。术前需通过CT尿路造影（CTU）或逆行造影明确解剖路径。五、围手术期并发症的防治尽管泌尿系结石手术已相当成熟，但并发症仍时有发生。规范化的并发症防治是保障患者快速康复的关键。5.1出血出血是PCNL最严重的并发症之一。轻微出血通常通过夹闭肾造瘘管、绝对卧床、应用止血药物即可缓解。若出现出血量大、血流动力学不稳定、血红蛋白持续下降的严重出血，应考虑介入栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞能有效控制出血，同时最大程度保留肾组织。输尿管镜手术引起的严重输尿管穿孔或损伤血管导致的出血相对较少，但对于黏膜撕裂严重者，需及时终止手术并留置双J管引流。5.2感染性休克尿源性脓毒血症是结石手术死亡的主要原因。其发生机制多与术中肾盂内压过高、细菌及内毒素入血有关。预防措施包括：术前控制感染、术中使用输尿管输送鞘降低肾内压、保持灌注液引流通畅、严格控制手术时间。一旦患者术后出现寒战、高热、血压下降等感染性休克征象，应立即按照感染性休克诊疗指南进行救治，包括强力抗生素使用、液体复苏、血管活性药物应用及必要的生命支持。5.3输尿管狭窄与损伤输尿管镜手术可能造成输尿管黏膜撕脱、穿孔或假道形成，进而导致输尿管狭窄。术中应避免盲目进镜、暴力取石。若发生输尿管黏膜撕脱，应视损伤程度行置管引流、输尿管端端吻合或回肠代输尿管等修复手术。对于术后发生的输尿管狭窄，可首选输尿管镜球囊扩张或内切开术，严重者需行腹腔镜修复手术。5.4肾周脏器损伤PCNL穿刺过程中可能损伤胸膜、肝、脾、肠管等邻近脏器。利用超声引导实时监测穿刺路径可有效降低此类风险。若发生胸膜损伤导致胸腔积液或液气胸，需行胸腔闭式引流；若发生结肠穿孔，需根据具体情况行保守治疗（胃肠减压、营养支持）或结肠造瘘。六、术后随访与结石复发预防结石病是一种高复发率的疾病，术后系统的随访和预防治疗是外科治疗的重要组成部分，不能仅满足于结石的清除。6.1术后随访所有结石患者术后均应建立随访档案。随访内容包括病史询问、体格检查、影像学检查及实验室检查。通常建议术后4周进行首次复查，通过KUB、超声或CT评估结石残留情况。若存在结石残留（结石碎片≥4mm