脑血管造影操作规范中国专家共识（2026版）

脑血管造影操作规范中国专家共识（2026版）随着神经血管介入技术的飞速发展，数字减影血管造影（DSA）作为脑血管疾病诊断的“金标准”，其临床地位日益凸显。为了进一步规范脑血管造影操作流程，提高诊断准确性，降低并发症发生率，并适应新设备与新材料的应用趋势，结合国内外最新临床研究成果与临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构神经介入医师提供标准化、可操作的指导依据，推动我国脑血管介入诊疗水平的同质化发展。一、适应证与禁忌证脑血管造影是一项有创检查，严格掌握适应证与禁忌证是保障医疗安全的前提。在临床决策中，应权衡检查的获益与风险。1.适应证（1）脑血管疾病：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、动静脉瘘、烟雾病、颅内静脉窦血栓形成等血管性病变。（2）缺血性脑血管病：疑有颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、颅内动脉狭窄，需评估狭窄程度、血流动力学改变及侧支循环代偿情况。（3）脑出血或蛛网膜下腔出血：需明确出血病因，排除血管畸形或动脉瘤。（4）头颈部富血供肿瘤：术前评估肿瘤的血供来源及与周围血管的解剖关系。（5）脑血管病治疗后随访：如支架植入术后、动脉瘤栓塞术后或夹闭术后的影像学评估。（6）顽固性头晕或眩晕：经无创检查（TCD、CTA、MRA）仍不能明确病因，且高度怀疑血管源性者。（7）颅内占位性病变：需鉴别诊断或了解供血情况。2.禁忌证（1）绝对禁忌证：严重的碘对比剂过敏反应史且无法预处理者；未能纠正的严重凝血功能障碍（如INR>1.5或血小板计数<50×10⁹/L）；未经控制的严重全身感染或穿刺部位局部感染。（2）相对禁忌证：严重心、肝、肾功能不全；未能控制的高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）；妊娠期妇女（尤其是前三个月）；甲状腺功能亢进未治愈者；恶液质或多器官功能衰竭者；精神异常无法配合检查者。对于相对禁忌证患者，若临床获益明显大于风险，可在做好充分预处理和应急预案的前提下谨慎实施。二、术前评估与准备完善的术前评估与准备是手术顺利进行的基石，涵盖患者全身状况、影像学资料及急救物资等多个维度。1.患者评估（1）病史采集：详细询问过敏史（尤其是碘对比剂及麻醉药物）、既往手术史、出血性疾病史、抗凝抗血小板用药史、肾功能及甲状腺功能情况。（2）体格检查：重点评估穿刺部位（如股动脉、桡动脉、肱动脉）的搏动情况及皮肤条件，进行Allen试验（拟行桡动脉穿刺者）。（3）实验室检查：必须项目包括血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物及心电图。2.影像学评估术前应常规进行无创影像学检查（CTA、MRA或颈动脉超声），初步了解血管解剖变异、狭窄部位及斑块性质，以此制定造影策略，预估导管型号及路径难度。3.术前药物管理（1）对比剂预处理：对于既往有轻微过敏史或高危患者，建议在术前3小时开始使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）或抗组胺药物进行预处理。（2）水化治疗：对于肾功能不全或对比剂肾病高危患者，术前及术后应予以充分水化（生理盐水），建议流速1-1.5mL/kg·h。（3）抗凝药物：对于正在服用抗凝或抗血小板药物的患者，需根据原发病停药风险与血栓风险进行个体化评估。一般情况，服用华法林者需停药3-5天至INR恢复正常，服用新型口服抗凝药者停药24-48小时，氯吡格雷及阿司匹林通常无需停药。4.器械与设备准备（1）设备准备：高压注射器、多导联生理监护仪、除颤仪、气管插管设备等处于备用状态。（2）器械选择：穿刺针：常用18G或21G微穿刺系统。导管鞘：4F-6F动脉鞘，常规选择5F。导管：诊断性造影常用5F猪尾巴导管、西蒙管（Simmons）、单弯管（Headhunter）、猎人头管（H1）等。导丝：0.035英寸或0.038英寸超滑导丝（Terumo等）。对比剂：推荐使用非离子型等渗或低渗碘对比剂。表1：常用造影导管选择参考表目标血管推荐导管类型操作难点提示适用解剖特点主动脉弓猪尾巴导管无全类型主动脉弓造影右侧颈动脉单弯/猎人头易进入I型、II型弓右侧颈动脉Simmons管需成攀III型弓、牛型弓、颈动脉迂曲左侧颈动脉Simmons管需成攀，选择性插管多数常规解剖，特别是III型弓左侧椎动脉单弯/Simmons管左椎开口常较难超选锁骨下动脉迂曲右侧椎动脉单弯/猎人头较易进入常规解剖三、规范化操作流程1.穿刺入路选择（1）股动脉入路：最经典的入路，操作简便，适合绝大多数脑血管造影。推荐选择右侧腹股沟韧带下1.5-2.0cm处，股总动脉搏动最强点为穿刺点。（2）桡动脉入路：近年来逐渐普及，具有穿刺点出血风险低、患者舒适度高、无需卧床的优势。适用于股动脉穿刺困难、存在腹主动脉-髂动脉严重病变或需要日间手术造影的患者。但学习曲线较陡峭，导管操作灵活性受限。（3）肱动脉入路：作为备选方案，一般仅在股动脉和桡动脉均无法使用时考虑，由于并发症风险较高，需谨慎操作。2.穿刺技术（以Seldinger技术为例）（1）局部浸润麻醉：使用1%-2%利多卡因进行局部麻醉，注意麻醉深度及范围，避免疼痛引起血管痉挛。（2）穿刺进针：以30°-45°角刺入动脉，见鲜红血液喷出后，固定针芯，引入导丝，拔出穿刺针，沿导丝置入动脉鞘。对于困难穿刺，建议在超声引导下进行。3.导管操作与血管造影（1）主动脉弓造影：首先使用猪尾巴导管行主动脉弓造影，明确主动脉弓型（I型、II型、III型）、血管开口位置及变异情况。通常投射角度：左前斜位（LAO）30°-45°。（2）选择性脑血管造影：颈总动脉（CCA）造影：超选入颈总动脉，行正侧位造影，评估颈内动脉（ICA）与颈外动脉（ECA）分叉处情况。颈内动脉造影：导管尖端尽量接近颈内动脉起始部但不阻断血流。常规投照体位包括侧位、汤氏位（Towne'sview）、正位。根据病变需要，加照斜位（如双斜位工作角），以充分显示动脉瘤颈或狭窄段。椎动脉造影：通常行右前斜位（RAO）及左前斜位（LAO）造影，必要时加侧位。注意观察基底动脉顶端及大脑后动脉情况。表2：常规脑血管造影投照体位及参数设定血管部位投照体位造影目的流速总量摄片频率主动脉弓LAO30°-45°观察弓型及大血管开口15-20mL/s25-30mL3-6帧/秒颈内动脉侧位颅内主干及分支全景5-6mL/s8-10mL3帧/秒颈内动脉汤氏位(25°-30°)颈内动脉虹吸部、前交通6-7mL/s9-10mL3帧/秒椎动脉侧位基底动脉、大脑后动脉4-5mL/s7-8mL3帧/秒椎动脉LAO/RAO椎动脉开口、小脑下后动脉4-5mL/s7-8mL3帧/秒4.三维旋转造影（3D-RA）对于怀疑颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管狭窄或复杂血管走行的患者，必须进行三维旋转造影。参数设置通常为C型臂旋转速度20°/秒，旋转角度220°，延迟注射时间根据经验调整。通过三维重建，多角度立体观察病变形态，有助于制定介入或手术方案。5.静脉窦造影怀疑颅内静脉窦血栓形成或动静脉瘘时，需行静脉期造影。可经动脉或静脉途径注入对比剂，重点观察静脉窦显影时间、形态、充盈缺损及侧支循环情况。必要时行双侧颈内动脉及椎动脉造影以评估静脉回流动力。四、造影剂安全管理随着造影次数增加，造影剂肾病（CIN）及对比剂过敏反应的风险不容忽视。必须遵循“能少则少、能慢则慢、预防为主”的原则。1.种类选择优先选用等渗对比剂（如碘克沙醇）或低渗对比剂（如碘普罗胺、碘佛醇）。对于高危患者（糖尿病肾病、肾功能不全），等渗对比剂的安全性更高。2.用量控制严格控制对比剂总量，一般建议最大安全剂量为5mL×体重。术中应实时记录对比剂用量，避免超量。3.水化疗法水化是预防CIN最经济有效的手段。建议术前6-12小时开始静脉输注生理盐水（1.0-1.5mL/kg·h），术后持续12-24小时。对于心功能不全患者，需根据心功能情况调整液体量和速度，必要时联合利尿剂。4.过敏反应处理（1）轻度反应（荨麻疹、瘙痒）：无需特殊处理或给予肌注或静注苯海拉明，观察生命体征。（2）中度反应（胸闷、气急、面部水肿）：立即停止注射，给予吸氧，建立静脉通道，静注地塞米松或氢化可的松，必要时肌注肾上腺素（0.3-0.5mg）。（3）重度反应（休克、喉头水肿、呼吸心跳骤停）：立即启动急救流程，保持气道通畅，注射肾上腺素，进行心肺复苏，请麻醉科及ICU协助抢救。五、并发症的识别与防治尽管脑血管造影相对安全，但仍可能出现严重并发症。术者需具备快速识别与处理能力。1.穿刺部位并发症（1）血肿/假性动脉瘤：多因穿刺不当、压迫止血不充分或术后过早活动所致。术后应规范按压，必要时使用血管缝合器或封堵器。发现血肿应标记范围、动态观察。若出现进行性增大或伴有血流动力学改变，需超声引导下压迫或外科手术修补。（2）腹膜后血肿：为严重并发症，常表现为穿刺侧腹痛、腰痛、低血压、失血性贫血。一旦怀疑，立即行腹部CT或血管超声检查，同时补充血容量，申请血管介入科或外科会诊进行止血处理。2.神经系统并发症（1）缺血性卒中：多由导管内血栓形成、动脉粥样硬化斑块脱落或气体栓塞引起。预防措施包括术中持续肝素生理盐水滴注、操作轻柔、避免导丝导管在血管内反复进出。（2）过度灌注综合征：多见于长期严重颈动脉狭窄的患者，术后若出现头痛、癫痫、意识障碍，需立即控制血压，预防脑出血。3.血管痉挛常见于导丝导管刺激血管壁或蛛网膜下腔出血后。表现为血流速度减慢、血管呈“串珠样”改变。处理：操作轻柔，一旦发生，可经导管推注罂粟碱（30-60mg）或尼莫地平。4.导管/导丝相关并发症包括血管夹层、血管穿孔、导管打折或断裂。操作时应遵循“导丝先行，导管跟进”的原则，在透视监视下移动器材，切勿盲目推进。表3：并发症分级及应对策略并发症类型临床表现分级紧急处理措施穿刺点血肿局部肿胀、淤青、疼痛轻度延长压迫时间，冷敷，制动腹膜后血肿低血压、背痛、血红蛋白下降重度/致命性扩容、输血、血管介入栓塞/外科修补脑栓塞突发神经功能缺失（偏瘫、失语）中/重度协商溶栓/取栓，扩容，脑保护动脉夹层造影见线状充盈缺损轻度至重度严密观察，抗血小板/抗凝，必要时支架植入过敏反应皮疹、呼吸困难、休克轻至重度抗组胺药、激素、肾上腺素、生命支持六、术后管理与随访1.一般护理（1）体位与制动：股动脉入路患者术后需平卧，穿刺侧下肢制动6-8小时（若未使用封堵器），或遵医嘱。桡动脉入路患者可下床活动，但避免手腕用力及受压。（2）生命体征监测：密切监测血压、心率、血氧饱和度，每15-30分钟一次，连续2-4小时，直至平稳。（3）穿刺点观察：定期检查穿刺部位有无渗血、血肿，远端肢体动脉搏动情况及皮肤颜色、温度、感觉。2.饮水与排泄鼓励患者多饮水（24小时饮水量建议1000-2000mL），以促进对比剂排泄。尿潴留者可诱导排尿或行导尿术。3.神经功能评估术后24小时内应评估患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、肌力及言语功能，警惕迟发性神经系统并发症。七、辐射防护与影像质量控制1.辐射防护原则严格遵循ALARA原则（AsLowAsReasonablyAchievable，合理可达到的最低水平）。（1）设备调整：使用低剂量透视模式，适当调整帧率（诊断造影通常3-6帧/秒，心脏或动态观察可适当提高），使用脉冲透视代替连续透视。（2）屏蔽防护：术者及工作人员应穿戴铅衣、铅围脖、铅眼镜，合理使用铅屏风。（3）患者防护：在满足诊断前提下，控制曝光时间和角度，利用准直器限制照射野，减少散射线。2.影像质量控制（1）影像标准：血管显示清晰，分支达到诊断要求（至少显示3-4级分支），背景骨影清晰可辨，无运动伪影，无重要血管重叠干扰。（2）图像存储：所有影像资料必须按要求存储在PACS系统中，确保图像完整性及可追溯性，保留原始造影序列及重建图像。八、特殊技术的应用与展望（2026版更新）随着神经介入技术的迭代，一些新技术的应用正在改变传统造影的模式。1.机器人辅助造影机器人辅助血管造影系统具有高精度、防辐射、减少抖动等优势。操作者可在铅屏后通过控制台精确操控导管导丝，特别适用于高风险、长时间手术及复杂解剖路径，2026版共识鼓励有条件的中心探索并规范机器人辅助造影的操作流程。2.AI融合成像技术利用人工智能（AI）将术前CTA或MRA数据与术中DSA实时融合，实现三维路径图导航。该技术能显著缩短手术时间，减少造影剂用量和辐射剂量，特别是在寻找复杂血管畸形或动静脉瘘供血动脉时具有巨大优势。术者应掌握影像配准技术，及时识别融合误差。3.血管内超声（IVUS）/光学相干断层成像（OCT）在颅外段颈动脉、椎动脉支架植入术及慢性闭塞再通术中，联合使用IVUS或OCT有助于评估管腔内斑块性质、支架贴壁情况及夹层风险，实现精准治疗。虽然不属于标准DSA范畴，但已逐渐成为重要的辅助诊断工具。4.低对比剂低电压成像随着平板探测器灵敏度的提高，结合迭代重建算法，低对比剂联合低电压扫描技术已成为趋势，这对于肾功能不全及甲状腺功能异常患者尤为重要。建议各单位根据设备性能，优化造影参数。九、培训要求与资质认证脑血管造影是一项高风险技术，对操作者的解剖知识和手部技巧要求极高。（1）培训体系：建议采用模拟器培训与临床实际操作相结合的模式。初级医师应在上级医师指导下，完成至少50例以上的全脑血管造影辅助操作及20例以上的主刀操作。（2）资质认证：操作医师应持有大型医疗设备上岗证（DSA），并定期参加国家级或省级神经介入继续教育项目。